W kardiologii zmiany idą w bardzo dobrym kierunku, ale na celowniku powinna znaleźć się profilaktyka i prewencja oraz prozdrowotna edukacja, ponieważ choroby układu krążenia są nadal głównym zabójcą Polaków. O wyzwaniach i oczekiwaniach dyskutowali uczestnicy jednego z paneli podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.
„Kardiologia od wielu lat znajduje się w priorytetach polityki zdrowotnej państwa. Nie ma ani jednego dokumentu na poziomie krajowym czy regionalnym, żeby nie wybrzmiewało to ważne wyzwanie, przed którym stoimy w systemie szeroko rozumianego zdrowia publicznego” – powiedziała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia na Uczelni Łazarskiego. Podkreśliła konieczność podjęcia i zintensyfikowania działań dotyczących edukacji naszego społeczeństwa i idącej zaraz za tym profilaktyki drugo- i trzeciorzędowej. Należy nadal doskonalić system diagnostyki i prowadzenia pacjenta w procesie leczenia oraz zabezpieczać dostęp do rehabilitacji. – „Przez ostatnie 3,5 roku wraz z Narodowym Instytutem Kardiologii i Narodowym Funduszem Zdrowia realizowaliśmy projekt, którego celem było wdrożenie HB HTA, czyli Hospital-Based Health Technology Assessment – metodyki oceny innowacyjnych technologii właśnie po to, aby sięgać i inwestować w technologie skuteczne, bezpieczne i efektywne na poziomie szpitali. A te innowacje są nam dzisiaj potrzebne w wielu wymiarach – innowacji lekowych, nielekowych, nie zapominając o równie ważnych innowacjach organizacyjnych. Po te wszystkie narzędzia polska kardiologia musi nieustannie sięgać, aby rzeczywiście poprawić parametry wyniku zdrowotnego”.
Waldemar Kraska, sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, przyznał że pandemia pokazała, jak wiele jest do zrobienia i jak ważne jest powiązanie kardiologii z pracą lekarza rodzinnego. – „Mimo że przybywa nam specjalistów, kolejki do kardiologów się nie zmniejszają. Współpraca lekarzy POZ z kardiologami jest właśnie tym, co w tej chwili robimy w ramach pilotażu Sieci Kardiologicznej – obecnie już na Mazowszu i rozszerzamy na kolejne duże województwa. Efekty z tego programu będą długofalowe, ale już teraz pojawiają się symptomy, że to jest dobry kierunek. Zdecydowanie skraca się czas dostępu do konsultacji, czy badań diagnostycznych u kardiologa. Dodatkowe środki będą dużą zachętą, aby duże placówki kardiologiczne współdziałały z poradniami kardiologicznymi, a także z lekarzami rodzinnymi. Pilotaż został przedłużony do 2024 roku i przyniesie nam odpowiedź na pytanie, w którym kierunku należy iść”.
Oczekiwania i wyzwania
„Narodowy Program Chorób Układu Krążenia na lata 2022–2032, który mam nadzieję, wkrótce zostanie przyjęty przez Radę Ministrów, jest w planie prac legislacyjnych Rady Ministrów na najbliższe tygodnie” – powiedział prof. Tomasz Hryniewiecki, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii. – „To jest odpowiedź na to, o czym mówi nasze środowisko od wielu lat, że potrzebna jest kompleksowa strategia podejścia do chorób układu krążenia, ponieważ Polska w dalszym ciągu jest krajem o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, mimo różnych akcji i różnych fragmentarycznych programów. Zmiana jest możliwa tylko wtedy, gdy działania będą miały charakter długofalowy, konsekwentny i zostaną zaplanowane kompleksowo w wielu innych obszarach”.
Profesor Tomasz Hryniewiecki podkreślił konieczność prowadzenia działań nakierowanych głównie na profilaktykę i prewencję. Jest to niezbędne do zmniejszenia zachorowalności i umieralności na choroby układu krążenia oraz zbliżenia się w tych statystykach się do krajów Europy Zachodniej. – „Ten dziesięcioletni program, z ogromnym budżetem 3 miliardów złotych, jest rzeczywiście kompleksowy. Mocno zaakcentowane zostały obszary dotychczas dość lekceważone, a teraz będzie możliwość skupienia się na czynnikach modyfikowalnych – nadciśnieniu, hiperlipidemii, zmianie stylu życia – z tym mamy problem w polskim społeczeństwie. Zatem te zmiany musimy szybko wprowadzić. Należy też zmienić ulokowanie kardiologa w systemie. Powinien być konsultantem, jak w wielu krajach Europy Zachodniej, który będzie szybko dostępny dla innych lekarzy, dla lekarzy rodzinnych, będzie mógł w krótkim czasie postawić rozpoznanie i zaproponować najnowocześniejsze leczenie zabiegowe, a jeżeli kardiochirurgiczne – to w najlepszych ośrodkach”.
Profesor Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślił, że w ciągu ostatniego roku wiele dobrego wydarzyło się w kardiologii. Przykładem jest otwarta refundacja flozyn – jednej z głównych grup leków stosowanych u chorych z niewydolnością serca. – „Do pełni szczęścia brakuje nam jeszcze refundacji sacubitrylu i valsartanu, żeby mieć oparcie na czterech filarach, określonych przez europejskie towarzystwa kardiologiczne jako kanony leczenia niewydolności serca. Te grupy leków, które mogłyby być dostępna dla naszych pacjentów, są w stanie wydłużyć życie od 4 do 6 lat. Przy bardzo złym rokowaniu w tej jednostce chorobowej jest to przełom w leczeniu farmakologicznym. Mamy też sporo technologii nielekowych, które oczekują na refundację. Pierwszą, o której mówimy już od dawna jest telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Myślę, że wątpliwości Głównego Inspektora Ochrony Danych Osobowych zostały rozwiane i ta technologia w najbliższym czasie wejdzie do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Kolejną technologię, którą wspólnie z Polskim Towarzystwem Neurologicznym chcielibyśmy wprowadzić na listę procedur refundowanych to rejestratory zdarzeń. Są to małe urządzenia wstrzykiwane pod skórę, które działają przez 4 lata monitorując rytm serca”.
Kolejna oczekiwana procedura, wymieniona przez prof. Przemysława Mitkowskiego, która podobnie jak rejestratory zdarzeń, uzyskała już pozytywną ocenę AOTMiT to stymulatory bezelektrodowe, czyli urządzenia preferowane u chorych po powikłaniach, szczególnie infekcyjnych przy normalnej elektroterapii. – „Olbrzymi postęp mamy w leczeniu przezskórnym wad zastawkowych. Dzięki tym technologiom potrafimy zaoferować terapię pacjentom, którym dotąd nie mogliśmy niczego zaproponować i musieli nauczyć się żyć w takim stanie. Zbliżają się kolejne technologie zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne. Będą wymagały szybkiej oceny, dlatego tak ważne jest, aby system HB HTA wdrażać w wielu szpitalach, bo centralnie nie jesteśmy w stanie ewaluować tych technologii”.
Profesor Adam Witkowski, poprzedni prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej w Państwowym Instytucie Kardiologii, kontynuując temat dostępu do nowych technologii, przyznał że jeśli chodzi o leczenie wad zastawkowych serca, sytuacja w Polsce nie jest najlepsza. – „Jest pewien postęp w liczbie zabiegów przezcewnikowej korekcji zastawek, ale on jest dalece niewystarczający. Wszyscy zdajemy sobie sprawę, że te procedury są drogie, ale też ratują życie i poprawiają jego jakość u pacjentów, u których leczenie kardiochirurgiczne jest z różnych przyczyn niemożliwe. Najbardziej flagowym przykładem są zabiegi TAVI, czyli przezcewnikowe wszczepiania zastawek u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej. To przeważnie osoby starsze, które do tej pory nie były kwalifikowane do zabiegów kardiochirurgicznych, a choroba postępuje w szybkim tempie i nieodwołalnie doprowadza do zgonu. Według danych za rok 2021, tych zabiegów wykonujemy w tej chwili w Polsce około 55 na milion mieszkańców, co i tak jest olbrzymim postępem w stosunku do roku 2014, kiedy w całym kraju tych zabiegów było około 470. Nadal jednak jest to za mało. W Europie Zachodniej wykonuje się ich dwukrotnie więcej”. Profesor wspomniał też o korekcji a niedomykalności zastawki mitralnej u pacjentów z niewydolnością serca, która poprawia jakość życia i wydłuża je, redukując jednocześnie liczbę kolejnych hospitalizacji. A to, jak wiadomo, odciąża kosztowo system ochrony zdrowia. Dodatkowo, wszystkie nieplanowe hospitalizacje pacjentów z niewydolnością serca wywołanych zaostrzeniem choroby, szybciej doprowadzają do zgonu.
Dobrą wiadomością jest to, że wszystkie zabiegi przezcewnikowe na zastawkach są obecnie bezlimitowo dostępne w ramach Sieci Kardiologicznej – na razie na Mazowszu i wkrótce w części kolejnych województw. Paneliści byli zgodni, że wszystkie zabiegi w kardiologii interwencyjnej, w kardiochirurgii powinny być nielimitowane, dlatego, że nadal największą przyczyną zgonów w Polsce są choroby układu sercowo-naczyniowego z chorobą wieńcową na czele.
Kierunek: prewencja
„Większość z nas w ostatnich latach przesunęło zagadnienie prewencji na bok, bo przyjęliśmy, że tego problemu nie ma, ten problem dla poważnego kardiologa przestał istnieć” – powiedział prof. Piotr Ponikowski, rektor Uniwersytetu Medycznego i kierownik Centrum Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. – „Poważny kardiolog przestał mówić o prewencji, bo nie wypadało. Poważny kardiolog musiał mówić o interwencjach, albo o niewydolności serca, ale na pewno nie o prewencji. Proszę zwrócić uwagę na to, mówiąc o tych tak zwanych nowoczesnych technologiach, rozmawiamy o rzeczach, które są dostępne na rynku od co najmniej dekady. Teraz świętowaliśmy 20-lecie TAVI. MitraCLIP stosowane jest od co najmniej 5 lat. Mówimy o tym, co dla nas jest nowatorskie, ale musimy mówić też o prewencji. Hipercholesterolemia dotyczy 20 milionów Polaków. Mamy 80–100 tys. zawałów, z czego hipercholesterolemia jest najważniejszym, najczęstszym i najpoważniejszym czynnikiem ryzyka. To przerażające, że 80 proc. osób nie ma dobrze kontrolowanego tego problemu. Wszystko powinno być przesunięta zupełnie w inną stronę – prewencji pierwotnej i prewencji wtórnej. Zdrowy styl życia powinien być promowany od dzieciństwa. Zdrowe dzieci, zdrowa młodzież, to zdrowi dorośli. Propagujmy to”.
KOS-zawał w toku
O realizacji projektu przygotowywanego od wielu lat opowiedział prof. Piotr Jankowski, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii w Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie. KOS-zawał okazał się sukcesem i obecnie jest to najlepiej działający program opieki koordynowanej. Pacjenci włączeni do programu mają o prawie 30 proc. mniejsze ryzyko zgonu, mniejsze ryzyko zawału serca czy udaru mózgu. 96 proc. osób po zawale serca wyrażała opinię dobrą bądź bardzo dobrą na temat jakości opieki medycznej. To są korzyści dla pacjentów, ale niewątpliwie zyskuje również system: „Każdy pacjent włączony do KOS-zawał przynosi w perspektywie trzyletniej 1200 zł oszczędności. To jest system, w którym trzy strony wygrywają – pacjent ma mniejsze ryzyko zgonu i najlepszą opiekę, ośrodki uczestniczące w programie otrzymują dodatkową premię, a dobrze koordynowana placówka przynosi duże dochody i jednocześnie oszczędności w systemie. Pacjenci są aktywni zawodowo i mniej korzystają ze zwolnień lekarskich”. Profesor dodał, że do zrobienia jest oczywiście wiele. Wciąż nie wszyscy pacjenci osiągają docelowy poziom cholesterolu albo docelowe ciśnienie tętnicze. Nie wszyscy mają odpowiednią farmakoterapię, nieoptymalnie leczona jest cukrzyca u pacjentów po zawale. – „Można sobie jeszcze wyobrazić zastosowanie nowoczesnych technologii – monitorowanie ciągłego kontrolowania glikemii, połączenia tych urządzeń z kontem pacjenta, bo technologia na to pozwala”.
Co kwartał kilka kolejnych ośrodków podpisuje umowę na udział w KOS-zawał, ale to jest nadal dopiero połowa oczekiwanej dynamiki. Realizacja programu nie jest też równomierna. Niektórym ośrodkom idzie znakomicie, a w innych włączanych jest jedynie kilkanaście procent pacjentów. „W pierwszym półroczu 2022 roku aktywnie działało 95 ośrodków” – przytoczył Daniel Rutkowski, dyrektor Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ. – „Są regiony, gdzie wszystkie podmioty realizujące kardiologię interwencyjną, realizują też opiekę kompleksową nad pacjentem z zawałem serca – na przykład województwo wielkopolskie, śląskie czy opolskie. A w niektórych jeszcze trochę jest do poprawy w tej kwestii. Jednym z mierników, który stosujemy do oceny realizacji celów strategii Narodowego Funduszu Zdrowia jest objęcie opieką KOS-zawał jak największej populacji w poszczególnych województwach. Procent pacjentów, którzy mają szybki dostęp do.rehabilitacji kardiologicznej rośnie z roku na rok i przesuwa się udział rehabilitacji stacjonarnej w kierunku dziennej – co też warto odnotować”.
„System, który ma dążyć do równowagi, czyli zdolności zaspokajania potrzeb i efektywnego wykorzystywania zasobów, musi patrzeć przez pryzmat obiektywnych, twardych danych” – powiedziała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. – „W roku 2021 milion osób chorowało na chorobę niedokrwienną serca, co kosztowało Narodowy Fundusz zdrowia prawie 2 miliardy złotych, 10 proc. tych pacjentów dotykały ostre zespoły wieńcowe, a wśród nich ponad 66 tys. to ludzie, którzy w 2021 roku przeszli zawał serca po raz pierwszy. Tylko na tę grupę Narodowy Fundusz Zdrowia rocznie wydaje prawie miliard złotych. Zawał serca to nie tylko wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia, ale również Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Rocznie to około 42 milionów złotych, ale utrata produktywności to już znacznie więcej – między 120 a 280 milionów złotych. Myślę, że do dyskusji o przyszłości kardiologii warto włączyć element danych, które są w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia, i które upewniają nas, że należy inwestować w innowacje zarówno lekowe, jak i organizacyjne. Dzisiaj, w dobie rosnących potrzeb i ograniczonych zasobów, musimy jak najdłużej utrzymać pacjenta w domu w dobrym stanie, a nie ściągać go do placówki medycznej.
„Myślę, że to wszystko muszą być naczynia połączone. Przecież program koordynowanej opieki, jakim jest KOS-zawał nie jest niczym innym, jak programem prewencji wtórnej. Może on wpływać na modyfikowalne czynniki ryzyka, by pacjent nie miał kolejnego zawału, nie miał niewydolności serca, nie zszedł z rynku pracy i przeżył. Właśnie z tego powodu opieka koordynowana jest ważna” – dodał prof. Adam Witkowski. Natomiast prof. Przemysław Mitkowski podkreślił, że system HB HTA powinien być wprowadzany w większości szpitali i to bardzo szybko, bo ma to bezpośrednie przełożenie na rokowanie pacjentów. – „Musimy też co jakiś czas robić reewaluację procedur i dodawać nowe, bo leczymy coraz agresywniej, nowymi narzędziami, które są wielokrotnie droższe, oceniać jakości leczenia, diagnostyki. Bez tego nie pójdziemy do przodu”.
„Wszystko zostało powiedziane, poza jednym elementem, na który chciałem zwrócić uwagę. Innowacyjne technologie, to nie tylko te, kupowane z zewnątrz, ale też wymyślane w naszym kraju, realizowane przez Polaków. Bardzo się cieszę, że powstała Agencja Badań Medycznych. Wszyscy z tych dobrodziejstw ABM chcemy i będziemy korzystać. To są z olbrzymie fundusze przeznaczonych na rozwój” – podsumował prof. Piotr Ponikowski.
„Najlepsze pomysły, najlepsze systemy, czy najlepsze programy, jeżeli nie będą wsparte funduszem, to nie będą miały szansy zadziałać. Onkologia otrzymuje 5 miliardów dodatkowych środków, a kardiologa 3 miliardy, także dodatkowych pieniędzy. To olbrzymie środki, przeznaczone na priorytetowe obszary. Jednak nie przyniosą one efektów, jeśli nie będzie dobrze realizowanej opieki koordynowanej w każdej dziedzinie medycyny” – oświadczył na zakończenie minister Waldemar Kraska.
