Czynnik ludzki w anestezjologii: najnowsze rekomendacje

Rola czynnika ludzkiego w błędach podczas znieczuleń jest wciąż niedoceniana. Choć nie da się go całkiem wyeliminować, można wciąż zmniejszać ryzyko z nim związane. Autorzy najnowszych rekomendacji opublikowanych na łamach „Anaesthesia” w praktyczny sposób tłumaczą w jaki sposób zwiększające bezpieczeństwo zalecenia zaczerpnięte z lotnictwa, zaadaptować do realiów anestezjologii.

Błędy w anestezjologii zdarzają się dziś rzadko, lecz ze względu na specyfikę tej dziedziny medycyny mają często poważne konsekwencje dla pacjentów. Na początku roku w artykule „Implementing human factors in anaesthesia” zostały opublikowane wytyczne, których wdrożenie ma na celu minimalizację błędów spowodowanych czynnikiem ludzkim w anestezjologii. Czynnik ludzki – to takie działanie człowieka, którego skutkiem jest błąd w postępowaniu. Akceptowany jest przy tym fakt, że ludzie są omylni, a błędów nie można wyeliminować. Zaproponowane rekomendacje powstały na bazie wiedzy o czynniku ludzkim w lotnictwie, gdzie problem jest znany od dawna i zostały wypracowane standardy postępowania oparte na wieloletnich badaniach. Strategie dotyczące czynnika ludzkiego zostały pomyślnie przyjęte przez dziedziny, gdzie kluczowe znaczenie ma bezpieczeństwo. W publikacjach medycznych pierwsze wzmianki o czynniku ludzkim pojawiły się dopiero na początku tego wieku.

Psycholog James Reason oszacował udział czynnika ludzkiego w wypadkach związanych z anestezją na 70-80 proc. Zaprzecza tezie, że błędy są indywidualnymi przewinieniami wynikłymi np. z niedbałości, lecz źródeł ich upatruje w źle funkcjonującymi systemie. Na nieprawidłową pracę składają się bowiem m.in. przepracowanie, pośpiech, niedostateczna liczna szkoleń, złe wyposażenie, brak nadzoru, a także błędy w komunikacji oraz niewłaściwe stosunki międzyludzkie.

Jednym z przypadków, od których zaczyna się dyskusja nad udziałem czynnika ludzkiego w błędach anestezjologicznych, był przypadek Elaine Bromiley, która zmarła podczas indukcji znieczulenia. Licząca 37 lat zdrowa pacjentka znieczulana była w trybie planowym do zabiegu septoplastyki. Podczas intubacji pojawiły się komplikacje. Kolejne próby zaintubowania pacjentki przez dwóch anestezjologów i otolaryngologa spełzły na niczym. Mimo upływu czasu nie podjęto w porę decyzji o tracheotomii, o której możliwości za mało stanowczo wspominała jedna z pielęgniarek, przygotowując zawczasu zestaw. W konsekwencji nieodwracalnego uszkodzenia mózgu z powodu niedotlenienia, pacjentka zmarła kilkanaście dni później. Ta tragiczna w skutkach sytuacja była wynikiem straty świadomości sytuacyjnej lekarzy, utraty rachuby czasu oraz błędów w komunikacji. Zabrakło także poczucia bezpieczeństwa psychologicznego u członków zespołu. Osoby, które nie utraciły świadomości sytuacyjnej, nie odważyły się otwarcie wyrazić swoich wątpliwości co do prawidłowości podjętych kroków. Na podstawie śmierci Elaine Bromiley powstały rekonstrukcje wydarzeń w celach edukacyjnych, w których analizie poddano rolę czynników ludzkich i świadomości sytuacyjnej. Do rozpowszechnienia wiedzy na ten temat – poprzez założenie Clinical Human Factors Group – przyczynił się mąż zmarłej Martin Bromiley, zawodowo zajmujący się wpływem czynników ludzkich w lotnictwie.

W badaniu, na którym oparte zostały rekomendacje zawarte w artykule „Implementing human factors in anaesthesia”, utworzona została grupa robocza. Znaleźli się w niej anestezjolodzy i inne osoby pracujące na bloku operacyjnym, które miały pewną wiedzę na temat czynników ludzkich, a także psycholodzy oraz naukowcy zajmujący się na co dzień tym zagadnieniem. Konsekwencją ich działań było stworzenie zaleceń, które pogrupowane zostały w następujące strategie: projektowanie (środowiska pracy, sprzętu i systemów), bariery zatrzymujące błędy (planów operacyjnych i list kontrolnych), środki zaradcze zmniejszające konsekwencje błędów, oraz edukacja i szkolenia.

Zgodnie z opracowanymi wnioskami, w projektowaniu urządzeń czy sprzętu medycznego powinni współpracować specjaliści od czynnika ludzkiego. Przykładem zapobiegania błędom na tym etapie jest nie tylko tworzenie, ale również zakup leków oznaczonych w sposób czytelny. Kolejnym punktem jest tworzenie planów operacyjnych i list kontrolnych. Plany operacyjne powinny zawierać pewien margines czasu przeznaczony na np. niespodziewane zmiany w harmonogramie. Z kolei algorytmy i listy kontrolne powinny być przetestowane pod kątem użyteczności, z naciskiem na czytelność informacji. Prawidłowo skonstruowane listy kontrolne poprawiają nie tylko przestrzeganie protokołów, lecz także usprawniają komunikację, co przekłada się na wyższą jakość pracy zespołowej.

W obszarze dotyczącym postępowania po zdarzeniach niepożądanych, autorzy postukują nie tylko omawianie przypadków negatywnych zdarzeń, ale również na wyciąganie wniosków, które będą udostępniane pozostałym osobom w celach edukacyjnych. Kolejnym elementem jest szkolenie w zakresie czynników ludzkich, zwłaszcza w kontekście nietypowych sytuacji. Autorzy podkreślają, że potrzebne są takie umiejętności “nietechniczne”, jak przede wszystkim świadomość sytuacyjna, umiejętność podejmowania decyzji, zarządzanie zadaniami i praca zespołowa. Powszechnie wiadomo, że wydajność człowieka pogarsza się w silnym stresie. W pewnym momencie może dojść do tzw. zamrożenia, gdy osoby stają się niezdolne do komunikacji, wykonywania czynności, dowodzenia zespołem czy podejmowania decyzji. Dlatego należy uczyć się, jak rozpoznać i wyjść z tego stanu. Rekomendacje dla anestezjologii obejmują ponadto rutynowe wykorzystywanie komunikacji dwukierunkowej, która zawiera informacje zwrotne. Ułatwić prawidłową komunikację w zespole ma również „spłaszczenie hierarchii”, dzięki czemu każda osoba może bez obaw podzielić się z innymi informacją o potencjalnym zagrożeniu zdrowia i życia pacjenta. Dzięki temu zbudowane zostanie bezpieczeństwo psychologiczne, czyli przekonanie o braku upokorzenia czy innych negatywnych konsekwencji, w sytuacji podzielenia się z innymi własnymi obawami, przyznania do błędu, zadawania pytań czy proponowania rozwiązań.

W artykule podkreślona została także nierozerwalność dobrostanu personelu z bezpieczeństwem pacjentów. Poprawa samopoczucia pracowników jest możliwa poprzez wdrożenie odpowiednich strategii organizacyjnych. Ponadto zwrócono uwagę na konieczność powstania stanowiska kierownika ds. czynnika ludzkiego w szpitalach.