Uczestnicy debaty w czasie tegorocznego kongresu CEESTAHC analizowali, w jaki sposób doświadczenia z pandemii COVID-19 wykorzystać do systemu walki z chorobami zakaźnymi. “Samorządy mają tu ogromną rolę do spełnienia. Szczególnie teraz, kiedy zostały odciążone z finansowania samych szczepień przez decyzje ministerialne, mogą zająć się innymi zagadnieniami z zakresu profilaktyki chorób zakaźnych. Tym bardziej, że prewencja HCV to jeden z celów wskazanych przez WHO – wyzbycie się tego wirusa do 2030 r.” – mówił Tomasz Jan Prycel.
„Szukałem podobieństwa między HCV a cukrzycą i mam jedno: obie te choroby przebiegają najczęściej po cichu, nie dają na początku żadnych objawów. Podobnie jest z HCV – jeśli ktoś ma WZW typu C, to dopiero po 20 latach można zobaczyć pierwsze objawy, ale one oznaczają już ogromne zmiany w organizmie” – mówił Tomasz Jan Prycel ze Stowarzyszenia CEESTAHC. –
„Zarówno w przypadku cukrzycy, szczepień, jak i HCV należy wziąć pod uwagę fakt, że jednym z elementów działania na poziomie samorządów musi być również kontakt z lekarzem rodzinnym” – powiedział prof. Krzysztof Tomasiewicz z Kliniki Chorób zakaźnych i Hepatologii SPSK Nr 1 Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. – “Musimy się zastanowić, jaką ma on pełnić rolę w akcjach samorządowych. Sądziliśmy, że na poziomie HCV mamy problem rozwiązany, bo od lipca 2022 roku lekarz rodzinny może zlecać badania. Niestety, to były płonne nadzieje i niewiele to zmieniło w kwestii diagnozowania HCV. W ciągu 5 miesięcy wykonano 15 tys. badań, czyli rocznie 37-38 tys. Żeby wyeliminować zakażenia HCV w naszym kraju, powinniśmy wykonywać od 1,5 do 2 mln badań rocznie. Rozbieżność między możliwościami wykonania tych badań a stanem faktycznym wynika trochę z braku chęci ze strony lekarzy rodzinnych, ale głównie z braku możliwości, bo w rzeczywistości lekarze rodzinni nie mogą zlecać zbyt wielu badań. Tymczasem mamy niepowtarzalną okazję, żeby się pozbyć zakażenia przewlekłego dzięki skutecznym, nowoczesnym terapiom. Nie ma tygodnia, żebyśmy nie widzieli w poradni pacjenta z ciężką marskością wątroby, rakiem wątrobowokomórkowym i są to często osoby młode. Dlatego te działania muszą być podejmowane pilnie. To rola samorządów. Trzeba też pamiętać, że całkowite koszty leczenia tych pacjentów, którzy mają zaawansowaną marskość wątroby lub raka wątrobowokomórkowego są wielokrotnie wyższe od postępowania z pacjentem, który nie ma zaawansowanej choroby.”
Działania edukacyjne i prowadzone przez samorządy badania diagnostyczne w kierunku HCV powinny być kierowane do określonych grup ryzyka. Jak wskazał prof. Krzysztof Tomasiewicz, dotyczy ono przede wszystkim osób starszych, które miały w przeszłości kontakt ze służbą zdrowia, ponieważ większość zakażeń dokonywała się w placówkach medycznych. Kolejne grupy – to więźniowie oraz osoby, które stosowały środki odurzające dożylnie, ale też doustnie – mogły to być nawet sporadyczne ryzykowne zachowania.
„Myślę, że część naszych działań powinna być skierowana do osób odpowiedzialnych za organizację opieki zdrowotnej. Proszę mi wierzyć, koszt leczenia raka wątrobowokomórkowego czy marskości wątroby, nie mówiąc o przeszczepieniu wątroby – to setki tysięcy zł, podczas gdy test kosztuje 4-5 zł, a leczenie HCV – 20 tys. zł i dzięki wydaniu tej kwoty unikamy kosztów leczenia powikłanych przypadków” – przypomniał prof. Tomasiewicz.
Niewątpliwie diagnostyka HCV powinna być prowadzona na jak najszerszą skalę. Być może na SOR, a może przy okazji podejmowania pracy. „Jednym ze źródeł finansowania tego mogą być pracodawcy. Można przecież wykazać, jaki interes ekonomiczny uda się osiągnąć, jeśli odpowiednio wcześniej uda się zdiagnozować HCV” – odniósł się do tych koncepcji Marek Wójcik. Jego zdaniem warto łączyć siły. Zwłaszcza dla małych samorządów korzystne byłoby “połączenie działań na rzecz programów zdrowotnych np. ze związkami komunalnymi”.
Ścieżki finansowania szczepień dla dorosłych
„Nie da się nie wspomnieć o olbrzymiej roli samorządów terytorialnych w zakresie świadomości i finansowaniu szczepień ochronnych. Tam, gdzie państwo w katalogu tych świadczeń nie było odpowiednio elastyczne, gdzie spóźnialiśmy się wiele lat w stosunku do innych krajów w zakresie finansowania szczepień, tam wchodziły samorządy. To dotyczyło grypy, HPV, pneumokoków” – przypomniał dr Michał Seweryn. – “Obecnie w szczepieniach w ogóle dużo się dzieje. Zauważamy, że przestają one być ubogim krewnym systemu refundacji. Pojawiła szczepionka przeciw grypie w refundacji aptecznej, zmurszały program zaczął być rozszerzany np. o pneumokoki. I zupełne novum w finansowaniu szczepień zalecanych ze środków Funduszu Medycznego, ale też NFZ – szczepienia przeciwko HPV.”
Jednak to, że państwo zaczęło działać nieco bardziej elastycznie i skutecznie w zakresie szczepień ochronnych, nie oznacza, że samorządy zaprzestały ich finansowania. Jest to, zdaniem dr. Seweryna, bardzo pozytywny fakt, ponieważ nadal nie wszystkie szczepionki są w Polsce refundowane – „Tam, gdzie władze centralne zwlekają, samorządy nie boją się podejmować nowych wyzwań. Z punktu widzenia zdrowia publicznego to bardzo ważny element.”
Nowością jest szczepionka zalecana przeciwko półpaścowi, efektywna szczególnie w grupach osób starszych oraz z obniżoną odpornością, m.in. pacjentach hematoonkologicznych, czy po przeszczepie szpiku. Szczepionka ta jest refundowana i stosowana w różnych krajach Unii Europejskiej, od stycznia również w Polsce dla określonych grup pacjentów. „Dosyć rewolucyjnym pomysłem wydaje się finansowanie szczepionki w ramach programu lekowego” – zauważył dr Seweryn. – “Oczywiście, w jego ramach powinniśmy się zastanowić, do jakich grup ta szczepionka powinna trafić. Dlaczego nie rozważyć jej podawania u pacjentów onkologicznych, korzystających z programów lekowych, po to, by ich dodatkowo chronić i potencjalnie unikać powikłań. Być może profilaktyka szczepień powinna być elementem leczenia onkologicznego, by pacjenci mieli możliwość łatwiejszego dostępu do szczepionki w tej placówce, w której są leczeni. Można też pójść dalej, do pacjentów z obszaru przeszczepów narządów, którzy mają obniżoną odporność, a dla których warto rozważyć szczepienia”.
„Cała idea polega na tym, abyśmy, finansując szczepionki, nie ograniczali się tylko do jednego rozwiązania. Abyśmy nie stwarzali jednego systemu, nie liczyli na to, że samorządy wszystko załatwią, albo że władza centralna wreszcie wyasygnuje jakieś środki, tylko tworzyli kilka podsystemów finansowania szczepień, tak aby trafiały do grup ryzyka, gdzie działają najlepiej, a czasem do większej populacji. Ostatni rodzaj refundacji – to katalog świadczeń odrębnych. Można rozważyć taką możliwość dla placówek leczniczych, aby pacjenci mogli być rozliczani zgodnie z tą metodą finansowania” – podsumował dr Michał Seweryn.
Szczepienia przeciw pneumokokom u pacjentów onkologicznych
Szczepienia ochronne u chorych onkologicznych wydają się być już dzisiaj sprawą zrozumiałą i oczywistą, ale 20-30 lat temu były tematem tabu, a wielu lekarzy uważało, że są niedopuszczalne. „Według dzisiejszego stanu wiedzy szczepienia pomagają leczyć chorych onkologicznie. Każda choroba nowotworowa jest stanem dysfunkcji układu odpornościowego, dlatego musimy sobie zdać sprawę, że choroby infekcyjne u tych pacjentów będą przebiegały zdecydowanie gorzej i trwały dłużej. Ich przebieg będzie skutkował daleko większymi zmianami u tych chorych, a nierzadko prowadził do zgonu” – przekonywał prof. Marcin Pasiarski. – “Trzeba też pamiętać, że leczenie przeciwnowotworowe dodatkowo pogłębia stan immunosupresji, niezależnie od tego, jaką terapię stosujemy. Dlatego rośnie częstość zakażeń”.
Konsekwencją choroby zakaźnej u pacjenta onkologicznego może być konieczność przerwania chemioterapii, a przecież dla skuteczności leczenia bardzo ważna jest intensywność dawki leku i czas, w jakim jest podawany. Jak podkreślał, prof. Pasiarski, zakażenia są najczęstszym powikłaniem w chorobach nowotworowych. Większość chorych onkologicznych umiera właśnie z powodu zakażeń, a nie w przebiegu procesu nowotworowego. To samo dotyczy pacjentów hematoonkologicznych. U wielu osób po przeszczepach narządowych czy też poddanych terapiom immunosupresyjnym układ odpornościowy źle funkcjonuje. One również mają wskazania do szczepień ochronnych. „Koszt leczenia osoby, która jest chora na nowotwór i dodatkowo doszło u niej do zakażenia, jest o wiele wyższy niż w innym przypadku. Taka osoba wymaga hospitalizacji, często na oddziale intensywnej terapii” – przestrzegał prof. Pasiarski.
Ponieważ chorzy na nowotwory leczeni są przeważnie w trybie ambulatoryjnym, najczęstsze są zakażenia pozaszpitalne, wśród których dominują pneumokoki, bakterie kolonizujące drogi oddechowe, wywołujące zapalenie płuc oraz inwazyjną chorobę pneumokokową. Ochronić tych pacjentów można drogą szczepień. „Istnieją dwa podstawowe rodzaje szczepionek przeciwko pneumokokom: polisacharydowe oraz skoniugowane, gdzie antygen polisasacharydowy połączony jest z fragmentem białkowym, który indukuje odpowiedź zarówno pod postacią przeciwciał i pobudzenia komórek pamięci, jak i generuje powstawanie nowych komórek pamięci. Dlatego szczepionki skoniugowane, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością, mają zdecydowanie większe znaczenie” – stwierdził prof. Pasiarski. – “Są one rekomendowane o u osób >65 r.ż. lub między 19 a 64 r.ż. dla osób z grup ryzyka. Zapobieganie zakażeniom ma ogromne znaczenie, bo populacja pacjentów, która tego wymaga, jest coraz większa. Składa się na to kilka powodów: przybywa chorych onkologicznych. Ale mamy też coraz więcej skutecznych terapii, w związku z tym choroby onkologiczne często nie są już śmiertelne, ale stają się chorobami przewlekłymi. A przewlekły stan niedoboru odporności zmusza nas do interwencji, chociażby pod postacią szczepień ochronnych, aby zapobiec następstwom zakażeń śmiertelnych. Zatem szczepienie powinno się odbywać, jak najszybciej po zdiagnozowaniu chorego, jeśli to możliwe. Oprócz pneumokoków warto też szczepić przeciwko grypie i COVID-19”.
„Stowarzyszenie CEESTAHC opracowało program profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla Warszawy u pacjentów onkologicznych. Otrzymał pozytywną opinię i stolica przygotowuje się do wdrażania tego programu. Na bazie tego programu powstanie model, który będziemy promować jako stowarzyszenie” – powiedział Tomasz Jan Prycel.
Likwidować źródła zakażeń
„Dzięki wykrywaniu i leczeniu HCV likwidujemy źródło zakażeń i zapobiegamy ich przenoszeniu” – przypomniał prof. Krzysztof Tomasiewicz. Dodał również, że ciągle konieczna jest edukacja pracowników opieki zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie konieczności szczepień osób z grup ryzyka – „Złe nastawienie wielu osób do szczepień to konsekwencja nierozważnych stwierdzeń. Musimy wszyscy prezentować takie samo stanowisko, edukować i zachęcać do działania.”
Jak zauważył Tadeusz Jędrzejczyk, samorządy coraz częściej korzystają z rekomendacji programów. To by oznaczało, że rola regulatora AOTMiT powinna bardziej koncentrować się na ewaluacji w rzeczywistym świecie i pomocy: -„Samorząd nie ma wystarczająco dobrych narzędzi, by mierzyć efektywność swoich działań. Nie będzie miał twardych danych, takich, jakie zbiera NFZ”.
„Chciałbym, aby program szczepień ochronnych został rozszerzony na chorych onkologicznych. Chodzi nie tylko o pneumokoki, ale też o COVID-19, grypę, Haemophilus influenzae. Niezbędna jest też edukacja pacjentów i ich rodzin” – postulował prof. Marcin Pasiarski. „Możemy wskazać cały szereg interwencji, które są sprawdzone, skuteczne, kosztoefektywne. Należy do nich większość szczepień. Dlatego warto je stosować i finansować. Samorządy nie mogą zapominać o tym, że mogą wdrażać je w życie, a decydenci muszą pamiętać, że elastyczność w zakresie finansowania szczepień to działanie w kierunku poprawy zdrowia publicznego w Polsce. Ogólnie – potrzeba więcej samorządności w profilaktyce!” – mówił dr Michał Seweryn.
Tomasz Jan Prycel podkreślił, jak ważna jest rola lekarza rodzinnego we wszystkich programach profilaktycznych, a także podkreślił potrzebę ułatwienia dostępu do świadczeń – „Pamiętajmy, żeby programy polityki zdrowotnej były proste. Będziemy współpracować z Związkiem Miast Polskich i Stowarzyszeniem Zdrowych Miast Polskich w zakresie promowania rozwiązań z zakresu zdrowia publicznego. Przygotujemy modelowy program polityki zdrowotnej dla samorządów w zakresie edukacji chorób zakaźnych”. Marek Wójcik zwrócił także uwagę na konieczność szczepień wśród personelu medycznego. Z kolei osoby zaszczepione powinny płacić niższą składkę zdrowotną, ponieważ oczywiste jest, że będą rzadziej korzystały z systemu ochrony zdrowia. Edukację zdrowotną należy natomiast kierować przede wszystkim do młodzieży.
