Tylko ok. 20 proc. pacjentów korzysta z programu lekowego raka płuca, a powinno minimum 40-50 proc. – to jest przerażające. Nadal jest wiele do zrobienia w usprawnieniu ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta. Mamy w raku płuca największy przełom w leczeniu od lat, a nie korzystamy z niego – alarmował prof. Piotr Rutkowski podczas debaty „Aktualne wyzwania w diagnostyce i leczeniu raka płuca w Polsce”
W czasie debaty ekspertów PTO i Polskiej Grupy Raka Płuca Aktualne wyzwania w diagnostyce i leczeniu raka płuca”, która odbyła się w ramach cyklu „Onkologia – Wspólna Sprawa”, rozmawiano głównie na temat barier w optymalnej diagnostyce i leczeniu raka płuca.
Rak płuca pozostaje największym zagrożeniem zdrowotnym wśród wszystkich nowotworów dla obu płci. W Polsce nie uzyskaliśmy wyraźnej poprawy wyników wyleczalności, pomimo rewolucji w leczeniu raka płuca – cały czas ścieżka diagnostyczna jest nieoptymalna, a dostęp do terapii już zrefundowanych jest ograniczony. Niepokojące są też statystyki palenia w społeczeństwie, mamy ok. 10 proc. więcej osób palących tytoń niż np. we Francji, a palenie to główna przyczyna nowotworów płuc. Konieczne są zatem zintegrowane działania i zaangażowanie medyków wielu specjalności: lekarzy rodzinnych, pulmonologów, torakochirurgów, onkologów oraz patomorfologów i diagnostów molekularnych.
Organizacja leczenia raka płuca została zaadresowana w nowych rozwiązaniach systemowych, m.in.:
- Narodowej Strategii Onkologicznej, gdzie założono utworzenie Lung Cancer Units czyli oddziałów kompetencji dla diagnostyki i leczenia raka płuca,
- Standaryzacji i zmianie wycen w patomorfologii i diagnostyki molekularnej,
- Pilotażowym Programie Wczesnego Wykrywania Raka Płuca za pomocą niskodawkowej tomografii,
- Krajowej Sieci Onkologicznej, która ma usprawnić koordynację ścieżki pacjenta.
Brakuje jednak koordynacji działań w tym zakresie, występują opóźnienia we wdrażaniu np. LCU, pomimo gotowego projektu, oceny przez AOTMiT, nadal nie zostały wprowadzone.
Konsylia i standaryzacja leczenia
Konsylia, które określają plan leczenia chorego, nie zawsze są przeprowadzane w sposób optymalny, z powodu albo niedokładnej diagnostyki, albo fragmentaryzacji diagnostyki i leczenia oraz niewystarczającej współpracy między specjalistami/ośrodkami. “Myślę, że utworzenie ośrodków, które mogłyby diagnostykę prowadzić w sposób zgodny ze standardami, obowiązującymi w całym kraju, bardzo usprawniłoby ścieżkę pacjenta, który trafiałby na konsylium już z pełną informacją, co pozwoliłoby podjąć decyzję o właściwym leczeniu” – zaznaczył prof. Kowalski.
Opóźnienia we wdrażaniu kompleksowych ośrodków leczenia raka płuca były wielokrotnie zgłaszane do Ministerstwa Zdrowia. Jak podkreślał prof. Piotr Rutkowski, niedawno kilka towarzystw naukowych przekazało ponowny apel w tej sprawie. Resort zapewnia, że to kwestia najbliższych 2 miesięcy. Środowisko czeka też na zaplanowane w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej zmiany w karcie DILO m.in. dotyczące możliwości odbycia 2 konsyliów, jeżeli nie wszystkie badania były wykonane przed pierwszym.
Nadal utrzymuje się wiele barier organizacyjnych i systemowych, które uniemożliwiają optymalną diagnostykę i leczenie. Po pierwsze są to opóźnienia w diagnostyce wstępnej, kiedy to pacjent czeka na wizytę w poradni ambulatoryjnej lub na badania obrazowe. Kiedy chory trafi w końcu do pulmonologa lub chirurga, to często mamy już do czynienia z rozsianym nowotworem. “Karta DILO przez kilka lat funkcjonowała bardzo dobrze, ale teraz niestety motywacja lekarzy POZ do kierowania chorych na szybką diagnostykę trochę spadła i tych chorych w poradni, chociażby w poradni przyszpitalnej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, jest mniej niż jeszcze kilka lat temu” – podkreślał dr Mateusz Polaczek.
Od stycznia 2023 r. weszły w życie zmiany mające na celu przyspieszenie wstępnej diagnostyki. Lekarze rodzinni mają prawo wystawić skierowanie na tomografię komputerową klatki piersiowej, jednak wiedza na ten temat nadal nie jest powszechna. “Jeśli pacjent do pulmonologa czy torakochirurga trafi już z wynikiem takiego badania, to zdecydowanie o kilka tygodni przyspieszy całą ścieżkę diagnostyczną” – dodał dr Polaczek.
Kolejnym problemem jest niewystarczający dostęp do wysokiej jakości badań endoskopowych, pierwszorazowych, a także ich jakość i doświadczenie personelu medycznego w tym zakresie. “Pacjenci często docierają do nas z bardzo dużymi brakami w diagnostyce i niejednokrotnie musimy ponownie tę diagnostykę rozpoczynać albo – co gorsze – z powodu upływu czasu musimy decyzje podejmować na podstawie diagnostyki niepełnej. Badanie PET jest istotnym elementem, który limituje diagnostykę szczegółową i niestety często pacjenci trafiają na konsylia bez tego badania, a z kolei konsylium nie ma możliwości kierowania chorych na kolejne etapy diagnostyczne, co bardzo komplikuje ścieżkę pacjenta” – zauważył prof. Andrzej Badzio.
Za dostępem do nowoczesnego sprzętu nie zawsze idzie wiedza i doświadczenie. “Pamiętajmy, że diagnostyka oprócz tego, że ma być dostępna, musi być odpowiednio dobrej jakości. Są ośrodki pneumonologiczne, które są wyposażone w bardzo dobry sprzęt do diagnostyki endoskopowej, ale wykonują rocznie od kilku do kilkunastu badań. Diagnostyka może zostać bardzo szybko przeprowadzona, ale nie będzie efektywna. Często dopiero po kilku nieudanych próbach pacjent jest kierowany do ośrodka referencyjnego. Uzyskanie odpowiedniej ilości i jakości materiału tkanki nowotworowej to w chwili obecnej dla chorego praktycznie być albo nie być “– podkreślał prof. Dariusz Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.
Prof. Piotr Rutkowski podkreślił, że leczenie w raku płuca nie może się odbyć bez właściwej diagnostyki patomorfologicznej, ale przede wszystkim molekularnej, co pozwala na dobór odpowiedniej terapii, których wachlarz jest teraz niezwykle rozbudowany. Badania molekularne wykonywane technologią NGS pozwalają oznaczyć wszystkie zaburzenia molekularne, dla których mamy już dostępne leki w refundacji, a także inne mutacje, co otwiera drogę pacjentowi do RDTL i badań klinicznych. Tkanka do badania jest mała, dlatego często nie starcza na więcej niż 2 badania metodą sekwencyjną. Jednak w ok. 30 proc. przypadków tej tkanki nie starcza do oceny molekularnej i innych czynników predykcyjnych, w tym immunohistochemii. “Badania molekularne wykonywane sekwencyjnie trwają często nawet 1-2 miesiące, najczęściej są wykonywane w różnych laboratoriach, tymczasem badanie technologią NGS trwa ok. 14 dni, nie powinno przekraczać 20 dni roboczych. Dlatego powinno stać się ono się standardem” – mówił dr Andrzej Tysarowski.
Wykorzystać możliwości nowoczesnego leczenia
“Żyjemy w całkowicie innym świecie, w którym dokonał się skokowy postęp w leczeniu nowotworów tego obszaru, w szczególności niedrobnokomórkowego raka płuca i jego typów. Stało się to za sprawą nowych klas leków terapeutycznych – leków ukierunkowane molekularnie na określoną mutację – i tu mamy ich już kilkanaście oraz leków immunokompetentnych, które przearanżowują układ immunologiczny, aby ten sam niszczył komórki nowotworowe. Obecnie mamy 17 wskazań w programie lekowym raka płuca zarówno w NDRP i DRP, mamy też nowe wskazanie międzybłoniaka opłucnej. Brakuje nam natomiast leków ukierunkowanych molekularnie, już zarejestrowanych, przy mutacjach o niskim odsetku występowania np. RET” – mówił prof. Kowalski.
Jak podkreślali eksperci, przyszłością jest leczenie okołooperacyjne neoadjuwantowe i adjuwantowe, które daje spektakularne efekty, z całkowitym wyleczeniem włącznie, dlatego największym wyzwaniem jest usprawnienie organizacji i współpracy między specjalistami i ośrodkami oraz szybkie wykonywanie panelu badań molekularnych. “Potrzebna jest lepsza współpraca między torakochirurgami a onkologami, jak również chemioterapeutami i radioterapeutami, co pozwoli wykorzystać możliwości jakie daje już obecnie program lekowy” – zauważył prof. Piotr Rutkowski. Obecnie wielu pacjentów traci szansę na skuteczne leczenie, które musi być podane w odpowiednim, dość krótkim czasie po operacji.
“Ze strony Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, we współpracy z Polską Grupą Raka Płuca i innymi towarzystwami, zrobimy wszystko żeby poprawić tę sytuację. Rozwiązań legislacyjnych się namnożyło, musimy je po prostu wykorzystać i wdrożyć, a Lung Cancer Unit to jest konieczność. Wiele ośrodków w Polsce nadal nie wykorzystuje możliwości diagnostyki i terapii, które są już refundowane w naszym kraju. Dlatego musimy też wziąć za to odpowiedzialność i wzajemnie się motywować i edukować” – podsumował prof. Rutkowski.
