Największe problemy systemu ochrony zdrowia – to dewastacja systemu kształcenia oraz dostępność. Aby skrócić kolejki potrzebne jest partnerstwo publiczno-prywatne. Potrzebujemy szybszego wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, zwłaszcza w celu zmniejszania nierówności w dostępie pacjentów do opieki, badań czy leków— mówi Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.
Czy słusznym jest pogląd, że to lekarze zmienili ministra zdrowia?
Łukasz Jankowski – Lekarze nie powołują i nie odwołują ministra.
Najpierw NRL ogłosiła votum nieufności wobec ministra Niedzielskiego, a potem nastąpiła zmiana.
Zachowaliśmy się po prostu logicznie. Jeżeli tracimy zaufanie do ministra i składamy wniosek do prokuratury, to siłą rzeczy musimy o tym poinformować przełożonego pana ministra, czyli pana premiera. Nie jesteśmy od zmiany ministrów, natomiast na pewno w tym, że pan premier dał sygnał, że nie wyraża zgody na takie zachowania – mamy swoją cegiełkę. I pismami, i publiczną korespondencją – stanęliśmy za naszym kolegą i za prawami pacjentów.
Rozumiem, że czarę goryczy przelał ten (nie)sławny kwit o panu doktorze z Poznania, ale to była tylko ostatnia kropla?
Od pewno czasu narastała frustracja środowiska i atmosfera była naprawdę trudna. Trudno było współpracować w sytuacji, w której byliśmy – mówiąc wprost – obrzucani błotem przez pracowników ministerstwa. Postępowano nie tylko przeciwko nam, ale i przeciwko pacjentom. Wydaje mi się, że bardzo utrudniał nam współpracę pewien dualizm, który dostrzegamy – z jednej strony widzimy, że w systemie jest źle, z drugiej ministerstwo mówi, że jest świetnie. Miałem takie doświadczenie w czasie pandemii – siedziałem w pełnym rynsztunku na sali z pacjentami, doklejaliśmy taśmą klejącą maseczki do tlenu, w telewizji występował rzecznik ministerstwa i pacjenci pytali – co on mówi, to w ogóle nie jest prawda. Podobnie jest z nakładami na ochronę zdrowia – zupełna dychotomia, żeby nie powiedzieć – schizofrenia. Tak samo z tym podejściem, że minister ma bronić pacjentów przed lekarzami; minister tak się wprost postawił, pokazał się jako szeryf, który będzie bronił pacjentów przed złymi lekarzami. Odwrócił cały paradygmat. Do tej pory mieliśmy przekonanie, że leczymy pacjentów a minister organizuje system – lepiej, gorzej, ale organizuje. Teraz doszło do tego, że to minister chciał leczyć, ograniczając i pilnując naszych narzędzi pracy. To nie miało szansy powodzenia. Pod tym względem czuję ulgę, że już jesteśmy po tym okresie.
Jak Pan ocenia zmiany wprowadzane w systemie ochrony zdrowia przez ostatnie kilka lat?
Może to będzie niepopularne, co powiem, ale z okresu, odkąd zajmuję się sprawami systemowymi, najwyżej cenię ministra Radziwiłła. Pamiętam czas, kiedy z nim dyskutowaliśmy. Protestowaliśmy – ale prowadziliśmy dyskusję nad dużymi zmianami systemowymi. Była ustawa “6 procent”, ustawa o płacy minimalnej, sieć szpitali – coś co pozwalało mówić o reformie systemu. Później nastały trudne czasy cowidu, ale za ministra Szumowskiego nastąpiła cyfryzacja. Natomiast potem … trudno mi powiedzieć o czymś z okresu kadencji ministra Niedzielskiego. Może początek opieki koordynowanej? – ale to dopiero raczkuje. Ustawa o jakości, przed którą musimy się bronić i w której tak naprawdę nie ma jakości? Sieć onkologiczna jeszcze na papierze, jest za wcześnie, żeby ją oceniać. Nowelizacja ustawy refundacyjnej nastąpić musiała. Ustawa o płacy minimalnej jest tak naprawdę kontynuacją tego, co już wydarzyło się wcześniej.
A coś się zmieniło na gorsze?
Właśnie ten paradygmat, że minister będzie leczył i pilnował lekarzy, a lekarz będzie wykonawcą woli ministra i jeśli coś zrobi źle – to minister go ukarze. Jak widzieliśmy, może go ukarać nawet narażając na publiczny ostracyzm. Zmieniło się również to, że mieliśmy poczucie, że ministerstwo gra w jakąś PR-ową grę. Dzieje się coś niezrozumiałego z perspektywy systemu. Człowiek z zewnątrz, bez czucia systemu, który a priori stawiał siebie w pozycji tego, który decyduje. Czytałem też Pana analizę i zgadzam się, że to nie był jeden twit, który przekreślił karierę i piękne działania. Widzę to tak, że minister w kolejnych krokach omijał znaki STOP i jechał dalej.
Było, minęło. Co jest dzisiaj największym problemem ochrony zdrowia?
Kadry, czyli dewastacja systemu kształcenia. Problemem są tzw. szkółki, czyli otwieranie studiów lekarskich w miejscach bez zaplecza. Najwyższa Izba Kontroli wskazuje, że nie ma długofalowej strategii. Znowu przywołam ministra Radziwiłła, który w czasie protestu rezydentów mówił, że nic nie stanie się z dnia na dzień, że to musi być stopniowe działanie. My odpowiadaliśmy, że trzeba natychmiast zwiększyć nakłady na zdrowie – i wszyscy mieli rację.
Jeśli obniży się jakość kształcenia, to efekty zobaczymy jednak dopiero za 10 lat. A co jest problemem dzisiaj?
Największym problemem systemu jest dostępność.
Jak to zmienić?
Wprowadzić partnerstwo publiczno-prywatne, czyli zasadę, według której pacjent po pewnym czasie oczekiwania ma prawo iść do placówki prywatnej a NFZ za to płaci – przeznaczając pieniądze, które miał wydać na to świadczenie. Pieniądze powinny iść za pacjentem. To rozwiązanie od pewnego czasu jest dyskutowane. NFZ wydaje np. 40 zł, które miał przeznaczone na badanie USG w placówce z kontraktem, pacjent dopłaca różnicę ceny i ma zrobione badanie, wyniki w ręce, coś się dzieje na jego ścieżce.
Pomóc może również rozwój telemedycyny, tak aby za pomocą rozwiązań informatycznych szpitale w pewien sposób koordynowały podstawową opiekę zdrowotną. Aby lekarz POZ miał na przykład raz w tygodniu konsultacje ze specjalistą, omawiając z nim problemy dotyczące swoich pacjentów, zamiast wysyłać ich do AOS. Tak się zaczyna dziać w opiece koordynowanej, ale z kolei problemem są braki kadrowe w POZ i tutaj wracamy do systemu kształcenia.
Kadry, dostępność, a czy problemem są także pieniądze? Zapowiadany jest protest na dwa tygodnie przed wyborami i jednym z postulatów ma być wzrost nakładów. Koniec z bylejakością i wyższe nakłady. Zgadza się Pan z tymi postulatami?
To nie samorząd zapowiada protest, tylko OZZL. Zgadzam się z postulatami, ale mam wątpliwości co do terminu tego protestu. Rzeczywiście, robienie protestu na dzień przed marszem Tuska może być problematyczne. Zwłaszcza, że politycy już deklarują, że będą chcieli wesprzeć lekarzy… a tak naprawdę będą chcieli w ten sposób wesprzeć swoją kampanię wyborczą. Im bliżej wyborów, tym większa szansa upolitycznienia. Dlatego doradzam organizatorom, żeby przenieśli termin tego protestu. Co do postulatów – mamy aktualnie 4,91 proc. PKB wydatków na zdrowie, co podaje GUS.
Na co powinniśmy przeznaczyć te dodatkowe pieniądze?
Na wyrównanie nierówności. Bardzo często mamy w gabinetach pacjentów, na przykład cukrzycowych, którym proponujemy lepszą terapię czy choćby czujnik glikemii. Jeśli okazuje się, że musieliby dopłacać 70 zł na dwa tygodnie, czyli 140 zł na miesiąc – to dla wielu osób nadal jest problem. Potrzebne są zatem wyższe kwoty na refundację leków i wyrobów. Poza tym dodatkowe pieniądze byłyby potrzebne na to partnerstwo publiczno-prywatne, o którym wspomniałam, aby poprawić dostępność, pozwolić pacjentom na poszukiwanie wizyt i badań tam, gdzie to jest możliwe. Politycy mówią, że jeśli zaczniemy wydawać pieniądze w prywatnym sektorze, system padnie. W długofalowej perspektywie – to nie jest prawda.
Sam wzrost nakładów szczęścia nie przyniesie. Przez dwa lata nominalnie podwojono nakłady, ale NFZ sfinansował mniej więcej tyle samo świadczeń.
Chwalenie się tylko kwotą nominalną, przy tak wysokiej inflacji, jest absurdalne. Ale to jest argument za tym, że musimy jeszcze szybciej zwiększać nakłady na zdrowie. Aby efektywniej wydawać te rosnące pieniądze, potrzebne są zmiany w organizacji. Duży szpital powinien – za pomocą rozwiązań telemedycznych – ściśle współpracować z mniejszymi ośrodkami. Czyli sieć, koordynacja. Sieć szpitali – to był bardzo dobry pomysł, który w praktyce nie funkcjonuje. Rozbiło się o ambicje podmiotów właścicielskich, czyli głównie samorządów różnego szczebla, oraz o pieniądze.
Czy mamy w Polsce za dużo szpitali i należy je zamykać?
To jest bardzo trudne pytanie. Pracujemy na zasobach, które mamy. Przeciwnicy tego poglądu powiedzą, że w czasie cowidu bardzo przydało się to, że mamy dużo łóżek szpitalnych. Natomiast długofalowo potrzebujemy w Polsce zakładów opieki długoterminowej oraz domów pomocy społecznej. Łóżka szpitalne, które dzisiaj stoją puste, mogłyby pracować w ten sposób. Mówią o tym politycy różnych partii – o domach zdrowia, poradniach jednego dnia, centrach opieki senioralnej. Potrzebujemy szpitala powiatowego, który zapewnia podstawową opiekę – internę, chirurgię – nawet w trybie jednodniowym, być może ginekologię i położnictwo, czyli trzy piony – zachowawczy, zabiegowy oraz pion opieki nad kobietą i noworodkiem. Do tego opieka długoterminowa – i całość by mogła funkcjonować, gdyby wszystko działało w koordynacji ze szpitalem wojewódzkim. Filie dużych ośrodków naprawdę dobrze działają, osobiście widzę, że dobrze funkcjonuje szpital w Legionowie jako filia Wojskowego Instytutu Medycznego, gdzie na przykład nie ma problemu z konsultacją neurochirurga. Dla zwykłego szpitala powiatowego możliwość skonsultowania się z neurochirurgiem – to prawdziwa męka, wydzwanianie, proszenie się.
Przyczyną jest rozproszenie właścicielskie.
To się nie zmieni. Żaden minister zdrowia bez naprawdę silnego poparcia politycznego nie będzie w stanie tego zmienić.
Straszny pesymizm.
Chyba realizm. Trzeba byłoby to robić bardzo powoli, stopniowo, jeden przypadek po drugim. Czyli reforma oddolna. Wszystko jest w rękach samorządów. Są szpitale marszałkowskie, prezydenckie, powiatowe, gminne – w dodatku rywalizują ze sobą, kupują kadrę. To jest bez sensu.
I jeszcze dochodzi tzw. zadłużenie szpitali.
Zadłużenie szpitali to dla mnie absurdalny koncept. Jak szpital publiczny może być zadłużony? Podpisał kontrakt, więc leczył zbyt wielu pacjentów?
Sporo szpitali ma problemy finansowe, bo za dużo płaci lekarzom.
Pewnie coś takiego usłyszymy. Problemem jest rzeczywiście rozwarstwienie płacowe wśród lekarzy. Bardzo długo mówiliśmy, że lekarze zarabiają za mało. Obecnie 15 proc. lekarzy zarabia według płacy minimalnej – i o nich trzeba się upominać. Ale zdarzają się także lekarze, którzy zarabiają i milion złotych. Jeśli są świetnymi specjalistami – to dobrze. Ale jeśli z tego powodu szpital wpada w długi – a nie ma wyjścia, bo są jedynymi specjalistami – to jakaś forma urealnienia tych stawek miałaby sens. Ale ona dokonałaby się sama. Jestem przeciwnikiem opinii, że widełki płacowe rozwiążą problem. Jeśli mówimy o rzeczywistym systemie z koordynacją, taka reforma dokonałaby się sama. Nie sądzę, żeby istniały wtedy tak wielkie kominy płacowe.
Czyli bardziej wierzy Pan w wolny rynek niż w centralne zarządzanie.
Problem jest chyba bardziej skomplikowany. Reformę należy przeprowadzać stopniowo, zaczynając od decentralizacji i samorządów. Ale jednak – wolny rynek i wolny zawód lekarza. Pandemia pokazała, że centralizacja nie spełnia swojej funkcji. To wyglądało tak, że siedziałem na dyżurze i dzwoniła do mnie pani z urzędu wojewódzkiego pytając, ile mamy łóżek. Odpowiadałem – mamy cztery wolne łóżka, ale już wjeżdża dwóch pacjentów… Przerywała mi wtedy i mówiła – “Aha, czyli macie cztery łóżka, dziękuję doktorze” i wpisywała do tabelki w excelu cyfrę “cztery”. Zanim ta informacja doszła z dołu na górę – to już wszystko się zmieniało. To nie miało sensu.
A czy w naszym systemie rzeczywiście tak dużym problemem jest jakość? Ustawa o jakości była dla resortu priorytetowym projektem przez ostatni rok, a nawet dłużej. Dla samorządu to również jest bardzo ważny temat – dlaczego?
Jest bardzo ważny, ponieważ wiąże się z kadrami.
Kto połączył kwestię jakości z ideą no-fault?
To jest kluczowe pytanie. Dostrzegam koncepcję funduszu kompensacyjnego, który może być “miękkim” wprowadzeniem idei no-fault. W przypadku, kiedy coś się zdarzy, problem przejmuje Rzecznik Praw Pacjenta, wypłaca odszkodowanie – i poniekąd rozwiązuje problem. Gdyby nie było jednocześnie ministra sprawiedliwości, który tworzy prokuratury do ścigania błędów medycznych, myślę że kilka lat by wystarczyło na zmianę mentalności pacjentów, którym przecież nie chodzi o to, żeby kogoś wstawiać za kratki – tylko żeby się szybko rehabilitować dzięki otrzymanym pieniądzom z odszkodowania oraz dowiedzieć się, co się stało. Fundusz Kompensacyjny ten problem rozwiązuje.
Czy wierzy Pan, że lekarze generalnie są zdolni do rzeczowej dyskusji o popełnianych błędach?
Dzisiaj nie, ponieważ nad głową mamy ministerstwo, które patrzy nam na ręce i chce karać. Kiedy prowadzę zajęcia ze studentami, oni naprawdę boją się tego, że przyjdzie “smutny pan”, który obejrzy papiery i zrobi się problem. Uważam, że można byłoby wprowadzić no-fault, gdyby Fundusz Kompensacyjny zadziałał, a po drugie, gdyby dobrze funkcjonowała mediacja. Czyli pacjent spotyka się z lekarzem, postępowanie jest podobne jak w przypadku zdarzeń komunikacyjnych, ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie z polisy lekarza – i pacjent otrzymuje pieniądze, aby sfinansować rehabilitację. Nie ma ciągania po sądach. Na pewno jest jakaś grupa lekarzy, którzy mogliby podlegać odpowiedzialności karnej. Jeśli ktoś na przykład pije alkohol na dyżurze albo odmawia udzielenia pomocy i idzie spać – to powinna się nim zająć prokuratura. Wracając do pytania, kto połączył no-fault z jakością – nie wiem, to chyba był pomysł na jakiś polityczny sukces. Nie jest to wprost ze sobą powiązane.
Z jakością związany jest za to niewątpliwie problem braku rejestrów, czyli tego, że lekarze i szpitale boją się porównywania.
Jesteśmy za pozytywną konkurencją i jawnością. Ale tej jawności, która jest potrzebna, brakuje dlatego, że wszyscy się boimy spraw karnych.
Tu chyba Pan przesadza. Nie chodzi przecież o błędy, tylko o zwykle porównanie skuteczności leczenia, zabiegów.
Jest coraz większa część lekarzy, którzy uważają, że nie ma innej drogi niż jawność i porównywanie się. Ja również tak uważam. Ale to może funkcjonować tylko w sytuacji, kiedy nie karzemy, tylko wyciągamy wnioski i nagradzamy najlepszych. Jeśli ktoś ma słabe wyniki – idzie się doszkolić do najlepszego ośrodka. W chwili obecnej zarządzanie odbywa się bez danych, a system dodatkowo sugeruje, żeby ukrywać te dane – bo jeśli na przykład okaże się, że jakiś szpital trzeba byłoby zamknąć, to będzie polityczna zawierucha. Ja bym chciał wiedzieć, czy w szpitalu, gdzie pracuję, leczymy dobrze – i czy to jest nie tylko obiegowa opinia, ale czy dane to potwierdzają.
Nie słyszę, żeby środowisko lekarskie się tego domagało.
Był taki postulat przy proteście rezydentów. Było hasło o stawianiu na jakość i mówiliśmy o ogólnodostępnych rejestrach. Ale potem powstały prokuratury wyspecjalizowane w błędach medycznych i stworzono atmosferę, że lepiej jest zamiatać pod dywan. Kiedy nawet nie wiadomo, czy doszło do błędu, ale gdy istnieje taka możliwość – pojawia się strach. Obowiązuje raczej kultura tajności. Żeby się to zmieniło i nastąpiła zmiana kultury organizacyjnej, rządzący powinni ogłosić, że odchodzimy od kultury karania, nagradzamy najlepsze podmioty (może zwiększeniem wyceny punktu) a jednocześnie ci najlepsi uczą najgorszych. Inwestujemy i chcemy widzieć efekty.
Muszę powiedzieć, że pierwszy raz od dawna słyszę konkretną propozycję, co zrobić, aby powstawały rejestry. Tylko ich powstawanie wiąże się z obowiązkiem raportowania. A dotychczas mamy w systemie jedynie 11 tysięcy asystentów medycznych.
To nie lekarze powinni się zajmować raportowaniem. Liczba asystentów medycznych, którzy pracują w systemie jest kroplą w morzu potrzeb. Kiedyś postulowaliśmy także funkcję asystenta pacjenta, który by prowadził na badania, tłumaczył, pomagał lekarzowi, wystawiał zwolnienie. Gdzie są absolwenci zdrowia publicznego? To idealne dla nich funkcje – sprawdziliby się jako asystenci czy koordynatorzy opieki.
O jakie najważniejsze trzy zmiany poprosiłby Pan nową minister zdrowia, pilne na dziś?
My poprosiliśmy panią minister o nawet 7 rzeczy do zrobienia. Na dziś potrzebne jest pilne rozprawienie się z receptomatami, czyli standard teleporady plus zniesienie limitów liczby wystawionych recept. Druga istotna sprawa – to negatywne opinie dotyczące tych “szkółek”, które chcą kształcić lekarzy bez odpowiedniego zaplecza. A trzecie sprawa, o którą bym prosił – to sprawa kar nakładanych przez NFZ na lekarzy za wystawianie recept, czyli odstąpienie od karania, jeśli były wskazania medyczne.
Trochę jestem rozczarowany, że to nie są propozycje zmian systemowych tylko postulaty grupy zawodowej.
To są postulaty na 8 tygodni, nie da się przed taki czas spełnić postulatów systemowych. Musimy być realistami.
W takim razie, o jakie najważniejsze rzeczy systemowe będziecie prosić ministra zdrowia, ktokolwiek nim zostanie, już po wyborach i powstaniu nowego rządu, w listopadzie?
Najważniejsze – to wprowadzenie sytemu no-fault. Jakość poprzez rejestry, czyli właśnie zmiana paradygmatu podejścia do systemu. I system kształcenia lekarzy.
Jest Pan optymistą, że to się jakoś zmieni?
Nie.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
