„Model polskiego nauczania podyplomowego był jednym z najlepszych i nowocześniejszych na świecie – 70 lat temu. Chciałbym, żeby znowu taki się stał” – powiedział prof. Ryszard Gellert. Projekty zmian są dość rewolucyjne, a centralnym punktem podczas całego procesu kształcenia są umiejętności praktyczne.
„W wielu dyskusjach na temat niedoboru kadr medycznych nieustannie pojawia się pytanie, jakie działania powinno się podjąć w obecnej sytuacji” – powiedział wiceminister zdrowia Piotr Bromber, otwierając panel dyskusyjny podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu. Stwierdził, że w procesie poszukiwania rozwiązań, nie należy też zapominać o dłuższej perspektywie. Poza zwiększeniem liczby studentów, warto zastanowić się tym, jak kształcić i jak przygotowywać do zawodu. – „Staramy się zmienić paradygmat – odejść od podejścia polegającego na dostarczaniu wyłącznie wiedzy na rzecz wyposażenia studentów również w inne kompetencje – umiejętności radzenia sobie z różnymi sytuacjami, stresem, odpowiedzialnością i relacją z pacjentem. To są trudne wyzwania. Stąd też działania, które podejmujemy polegają na zmianie standardów kształcenia”.
Profesor Leszek Domański, prorektor ds. Klinicznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, uściślił na czym ma polegać ta zmiana paradygmatu. – „System kształcenia studenta medycyny jest niezmiernie złożony, oparty na wzorcu klasycznym, który polega na przysposobieniu w wiedzę. Ważne, aby wiedza ta nie była wyizolowana i można było zastosować ją w formie umiejętności. Wyzwanie to dotyczy nie tylko szkolnictwa w Polsce, ale też w Europie. Trwają prace nad przygotowaniem programu, który byłby lepszy i bardziej atrakcyjny przede wszystkim dla studenta, a w konsekwencji później dla pacjenta. Po pierwsze, mamy już pewne narzędzia, które posiadają uniwersytety na świecie – mianowicie centra symulacji medycznych. Służą do pokazania studentom części praktycznej, poprzez symulowanie pewnych stresujących sytuacji klinicznych. Tego w warunkach aktualnego kształcenia nie jesteśmy w stanie w pełni zapewnić przyszłym lekarzom”.
Następnym krokiem jest stworzenie wspólnego programu, zakończonego standaryzowanym egzaminem dla wszystkich studentów, podobnym do Lekarskiego Egzaminu Końcowego, ale obejmującym umiejętności praktyczne. Byłby on dowodem na to, że lekarz jest przygotowany do podjęcia zawodu. Innym aspektem zmian, jaki wymienił prof. Leszek Domański, jest forma prowadzenia zajęć, czyli stworzenie modelu nauczania modułowego. Bazowałby nie tyle na samej wiedzy o chorobach, ale koncentrował się na symptomatologii, jako drodze do konkretnej jednostki chorobowej. – „Ostatnia zmiana, jaka jest według mnie jest niezmiernie istotna, to umiejętności komunikacyjne – aby przychylić się do głosów, jakie słyszymy od młodych ludzi, od naszych absolwentów, którzy odważnie i krytycznie potrafią nam pokazać, co robimy źle. Dzięki tym uwagom staramy się poprawić proces kształtowania ram edukacji. Jednym z zarzutów jest to, że nie przygotowujemy studenta do posiadania umiejętnościach miękkich, czyli komunikowania się nie tylko z pacjentem, ale i środowiskami lekarskimi, pielęgniarskimi, czy ratowniczymi i nad tym też pracujemy”.
Nowe podejście do kształcenia pielęgniarek i położnych
Mariola Głowacka, przewodnicząca Krajowej Rady Akredytacyjnej Szkół Pielęgniarek i Położnych, przyznała że zmiany idą w podobnym kierunku, jak w przypadku edukacji przyszłych lekarzy. Podczas wizytacji szkół dla pielęgniarek i położnych analizowane są cztery obszary: program studiów, jego realizacja, kadry dydaktyczne oraz wewnątrzuczelniany monitoring jakości kształcenia. KRASzPiP nie tylko poddaje ocenie jakość kształcenia, ale też pełni funkcję doradczą i wspierającą, przenosząc dobre praktyki z innych uczelni, gdy zachodzi taka potrzeba. Propozycje zmian, jakie przedstawiła Mariola Głowacka, bazują na wnioskach z monitorowania kształcenia, propozycjach jakie zgłosiły uczelnie, a także sugestiach konsultantów krajowych. – „Praktyczność kształcenia musi bazować na wiedzy teoretycznej nauk podstawowych, implementowanej do umiejętności zawodowych. Proces ten powinien mieć charakter ewaluacyjny. Czyli od kształcenia technicznego do umiejętności z wykorzystaniem symulacji niskiej wierności, a później wchodzenia w określone sytuacje kliniczne w centrum symulacji, w poradniach, na oddziałach. Student powinien realizować konkretne zadanie zawodowe pod okiem mentora, którego rola łączy się z kolejnym aspektem, czyli humanizacją zawodu i współpracą interpersonalną. Mamy tutaj trzech uczestników tego systemu: pacjent, student i nauczyciel. Dlatego też w kształceniu musimy zwracać uwagę na podmiotowość tych trzech osób. Próbujemy zburzyć stereotyp trudnego pacjenta. Pacjent nie jest trudny, chce uzyskać określone świadczenie, które z jego perspektywy będzie najlepsze i najbezpieczniejsze, natomiast trudna jest określona sytuacja, w jakiej znajduje się student”.
Ważnym aspektem, o jakim wspomniała Mariola Głowacka jest współpraca między specjalistami, ponieważ pracownicy służb medycznych wchodzą w tak zwaną substytucję usług, dlatego należy uczyć studentów jak współpracować w zespole na zasadzie partnerstwa, tak aby nie przekraczać granic kompetencyjnych, a także szanować wzajemne uprawnienia”.
„Wiedza medyczna jest jedna dla wszystkich, ale widzimy ją z różnych stron. Od dawna żaden lekarz nie pracuje sam – pracuje w zespole. Potrzebuje diagnostów laboratoryjnych, farmaceutów szpitalnych, współpracy z innymi lekarzami i pielęgniarkami” – zgodził się prof. Ryszard Gellert, dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. – „Cały zespół, który tworzy się wokół pacjenta, wymaga nie tylko komunikacji z chorym, ale i komunikacji między sobą. Nie można tego uczyć osobno”.
Zmiany w kształceniu podyplomowym
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego wraz z zespołem konsultantów krajowych podjęło się opracowania nowych programów nauczania, które, jak twierdzi prof. Ryszard Gellert, są całkowitą rewolucją. Połowa z nich została już opracowana, a druga połowa czeka na podpis Ministra Zdrowia. Zmiany polegają m.in. na „odchudzeniu” nauczania z treści, których uczyli się kiedyś przedstawiciele różnych specjalności. – „Teraz wystarczy pewien poziom podstawowy” – tłumaczył profesor. – „Nie możemy wymagać, żeby każdy specjalizujący się umiał zrobić operacje, których już się nie robi na świecie. Mamy do czynienia z młodymi ludźmi, którzy chcą uczciwego dialogu. W związku z tym od 1 września zmienia się sposób rekrutacji na specjalizację, wypracowany przez rezydentów, ministerstwo i przy wsparciu CMKP. Młody człowiek ma do wyboru 15 różnych miejsc, które są kombinacją 3 czynników: województwa, specjalizacji i trybu odbywania specjalizacji – rezydenckich lub pozarezydenckich. To oznacza odejście od regionalizacji, ponieważ w miejscu zamieszkania może nie być preferowanej specjalizacji. Całą teoretyczną część kształcenia przenieśliśmy blisko młodego człowieka, który ma rodzinę, dom, kredyty i nie ma czasu jeździć, żeby wysłuchać wykładu. Wykładowca może mu się pojawić w okienku i to wtedy, kiedy rezydent ma na to czas. Natomiast została wzmocniona rola szefa specjalizacji, choćby przez to, że ministerstwo zobowiązało się zapewnić środki na wynagrodzenie i nie będzie to już działalność o charakterze dobroczynnym”.
Profesor Ryszard Gellert położył nacisk na ostatni element, czyli radzenie sobie ze stresem, ponieważ o komforcie organizacji pracy należy rozmawiać. Dlatego wiele uwagi poświęcono metodom zarządzania w szkole zdrowia publicznego.
Nauczanie – o osobna dyscyplina
Projekt stworzenia Polskiego Towarzystwa Edukacji Medycznej powoli nabiera kształtów. Inicjatywa jest bardzo potrzebna, ponieważ w Polsce działa niewielu specjalistów wykształconych w tym kierunku. Nie widać też większego zainteresowania udziałem w międzynarodowych konferencjach dotyczących systemów kształcenia kadr medycznych. A system wymaga nie tylko pilnych zmian, ale też nieustannej pracy w zmieniającej się rzeczywistości.
„W Genewie powstaje globalna inicjatywa kształcenia podyplomowego o nazwie Akademia WHO. Niedługo ta dyskusja dojdzie do wszystkich krajów członkowskich z pytaniem, jak wpleść ofertę AkademiI WHO w nasze systemy kształcenia” – powiedział dr Janusz Janczukowicz, kierownik Centrum Edukacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – „Zmian w tej chwili jest bardzo dużo, również na świecie. Ważne, aby nauczyć się tak zwanego przywództwa zmiany. Dotyczy to wszystkich, nie tylko ministrów, pracowników ochrony zdrowia, lekarzy pracujących w małych zespołach, pielęgniarek – wszyscy muszą być przywódcami zmiany. My ciągle działamy skokami – wprowadzamy nowe standardy, a później chwila przerwy. Cały czas musimy być czujni i obserwować, co się dzieje, zmieniać się proaktywnie. Odnoszę wrażenie, że usiłuje się naprawiać niezbyt doskonały produkt, upraktycznić i dodać to, co najpilniejsze, podczas gdy powinniśmy reagować od pierwszego dnia studiów”.
Profesor odniósł się również do nauki praktycznych umiejętności, podając przykład Brazylii, gdzie studenci na pierwszym roku nie zaczynają od akademickiej wiedzy, tylko udają się na miesiąc lub dwa do rodziny, w której się urodziło dziecko. Towarzyszą jej w codziennym życiu i opiece nad noworodkiem. W tym czasie prowadzą obserwacje i piszą prace naukowe. – „Po takiej praktyce student wie, czy to jest zawód, który chce uprawiać, czy wprost przeciwnie. Musimy wyjść z silosów poszczególnych profesji, ale już na studiach przeddyplomowych” – skomentował. – „Jestem bardzo dumny z rewelacyjnego centrum symulacji w Łodzi, ale cały czas podkreślam, że centrum symulacji to powinna być leżanka, biurko i dwa krzesła, a nie symulatory rozpoznające gazy anestezjologiczne, choć studenci to uwielbiają. Mamy kształcić lekarza ogólnego, pielęgniarkę ogólną. Nasi studenci w centrach symulacji zajmują się procedurami, których mogą nigdy nie wykonywać, a nie wiedzą, jak na przykład trzymać małe dziecko”.
„Centra symulacji nie powinny być zabawkami” – dodał się prof. Leszek Domański. – „Nowoczesne centra symulacji są jak szpitale. Wchodzi się tam jak na SOR, a później mamy poszczególne oddziały – chirurgia, ginekologia, interna. To miejsce, gdzie na studenta czeka ratownik, pielęgniarka, położna, lekarz, uczą się współpracować ze sobą i z pacjentem. Wszystko jest nagrywane i omawiane. Centrum symulacji musi być bardzo dobrym narzędziem w rękach świetnego dydaktyka.
Mateusz Grochowski, przewodniczący Parlamentu Studentów Rzeczypospolitej Polskiej, zgodził się z wymienionymi wcześniej postulatami. Duży nacisk położył na komunikację. O tym problemie mówi się od dawna i w wielu aspektach. – „Na żadnym etapie kształcenia nie jesteśmy uczeni rozmowy z drugim człowiekiem, jak więc dobrze przeprowadzać na przykład wywiad lekarski. Umiejętność komunikacji powinniśmy wprowadzać już w szkole podstawowej, później w ponadpodstawowej, a dopiero udoskonalać w szkolnictwie wyższym”.
Istotnym problemem, jaki wymienił ekspert jest również brak asystentów podczas zajęć. Konsekwencją są zbyt liczne grupy szkoleniowe, a co za tym idzie, mniejsza efektywność nauczania praktycznego. Podał też wyniki badania ankietowego, w którym około 5 tys. lekarzy i studentów medycyny oceniało swój poziom przygotowania do zawodu na różnych etapach edukacji. Po 6 latach nauki w pięciostopniowej skali średni wynik wynosił zaledwie 2, ale już po stażu podyplomowym, czyli 13 miesięcy później – wzrósł do około 3,5. W związku z tym Mateusz Grochowski zadał pytanie, czy lepszym rozwiązaniem byłoby skrócenie studiów lekarskich do 5 lat a 6. rok zastąpić praktycznym stażem.
W odpowiedzi prof. Leszek Domański odwołał się do standardów europejskich, gdzie kształcenie medyczne również trwa 6 lat, czyli 5,7 tys. godzin. Jednak punkt ciężkości przeniósł na jakość i sposób wykorzystania tego czasu. – „Zgadzam się, że gdzieś w warunkach klinicznych tracimy czas, że student nie ma właściwej opieki. Stąd też idea wprowadzenia studentów do miejsca, gdzie można z nimi więcej popracować. Nasz kraj jest wyposażony w jedno z najnowocześniejszych centrów symulacji w Europie. Do Szczecina chętnie przyjeżdżają studenci z Niemiec, by się u nas szkolić”.
„Zmiany, o których mówimy, już zachodzą” – podsumował Piotr Bromber. – „Mamy projekty, mamy projekt rozporządzenia. Najbardziej zaawansowani jesteśmy w pracach nad kierunkiem lekarskim. Mamy już też zakończone prace, jeżeli chodzi o kształcenie na kierunku pielęgniarskim i położnictwie. Przygotowujemy kolejne standardy dla innych kierunków. A kluczem jest upraktycznienie”. – Piotr Bromber dodał, że powstające Towarzystwo Edukacji Medycznej ma promować pewną kulturę edukacji, czerpać z doświadczenia specjalistów, którzy są obecnie bardziej aktywni za granicą niż w Polsce. – „Co ważne, nie podejmujemy tych działań zza biurka, ale we współpracy z wszystkimi interesariuszami”.
