Obiecujące wyniki pilotażu sieci onkologicznej

Wyniki pilotażu wskazują na skuteczność zastosowanych mierników, jak również działań podejmowanych w ramach pilotażu oraz otwierają drogę do prowadzenia dalszych badań i analiz – ocenia prof. Bożena Cybulska-Stopa, lekarz naczelny Dolnośląskiego Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii oraz członek zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Pilotaż sieci onkologicznej trwał w czterech województwach i zakończył z końcem marca, w związku z uchwaleniem ustawy o KSO. Cele pilotażu obejmowały m.in. takie kwestie jak:

• Poprawa dostępu pacjenta do informacji o możliwych terminach wizyt
• Skrócenie czasu oczekiwania na pierwszą wizytę u onkologa
• Skrócenie czasu oczekiwania na badania diagnostyczne oraz ich wyniki
• Poprawa jakości badań patomorfologicznych i obrazowych oraz poprawa dostępu do badań molekularnych
• Poprawa dostępu do koordynatorów opieki onkologicznej
• Zwiększenie odsetka udziału pacjentów w przeprowadzonym konsylium wielodyscyplinarnym
• Skrócenie czasu oczekiwania na rozpoczęcie leczenia
• Mierzenie jakości realizowanych procedur
• Monitorowanie ścieżki pacjenta onkologicznego

Udział w pilotażu był dobrowolny i wymagał świadomej zgody pacjenta. W sumie w 4 województwach od 2019 do końca 2021 roku pilotaż objął leczenie ponad 26 tysięcy pacjentów:

• woj. dolnośląskie – 14.864 pacjentów (w tym 6.312 z Dolnośląskiego Centrum Onkologii)
• woj. świętokrzyskie – 4.927 pacjentów (w tym 4.805 z Świętokrzyskiego Centrum Onkologii)
• woj. pomorskie – 4.447 pacjentów (w tym 2.173 z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego)
• woj. podlaskie – 2.350 pacjentów (w tym 2.152 z Białostockiego Centrum Onkologii)

W ramach pilotażu wprowadzono wymóg gromadzenia zgód pacjentów (oświadczeń) na udział w badaniu pilotażowym oraz przeprowadzania u pacjentów ankiety profilaktycznej i ankiety satysfakcji. Opracowanie formularzy i ankiet należało do obowiązków wojewódzkich ośrodków koordynujących. Ankiety satysfakcji uzyskano od 28 proc. pacjentów, którzy otrzymali taką propozycję, podczas gdy międzynarodowa norma takiego badania wynosi 30 proc. Największą grupę ankietowanych stanowiły pacjentki z rakiem piersi. Zdecydowana większość ankietowanych uznała czas oczekiwania na świadczenia zdrowotne udzielane w ramach pilotażu za “odpowiedni” (od 47 proc. do 69 proc. w poszczególnych województwach) lub “zadziwiająco krótki” (od 26 proc. do 46 proc. w poszczególnych województwach).

W zgodnej opinii wszystkich ośrodków biorących udział w pilotażu, najważniejszą pozytywna zmianą dla pacjentów i sprawnej diagnostyki oraz leczenia było wprowadzenie do szpitali koordynatorów. Wojewódzkie ośrodki koordynujące miały ich nawet ponad 20 (najwięcej w Gdańsku – 28 osób). Rolą koordynatora jest przede wszystkim zapewnienie pacjentowi odpowiedniej informacji, wsparcia organizacyjnego i psychologicznego. Koordynator opiekuje się pacjentem od rozpoznania choroby aż do obserwacji po zakończonym leczeniu. Według oceny Dolnośląskiego Centrum Onkologii, koordynatorzy są w stanie opiekować się jednocześnie około 40 nowymi pacjentami w ciągu miesiąca. W ośrodkach wojewódzkich wśród koordynatorów następowała specjalizacja, czyli zajmowanie się chorymi z określonym typem nowotworu, np. kilka osób opiekowało się tylko pacjentami z rakiem piersi lub prostaty.

Wskaźniki do oceny efektywności pracy koordynatorów dotyczyły m.in. liczby konsyliów, które zorganizowali i w których brali udział ich pacjenci. W trzecim roku pilotażu na jednego koordynatora przypadało 105 konsyliów w raku jelita grubego, 163 konsylia w raku płuca, 173 konsylia w raku piersi i 179 konsyliów w raku prostaty. Odsetek pacjentów biorących udział w pilotażu, którzy wzięli udział w konsyliach wahał się od 47 proc. (rak jajnika) przez 80 proc. (rak jelita i rak prostaty) po 98 proc. (rak piersi i rak płuca). Porównanie lat 2019-2021 wykazało, że w miarę trwania pilotażu te odsetki i liczby konsyliów wzrastały. Na przykład odsetek pacjentów z rakiem płuca biorących udział w konsyliach wynosił w kolejnych latach od 67 proc., przez 84 proc. do 98 proc. W raku prostaty było to kolejno 51 proc., 78 proc. i 80 proc. Trend malejący wystąpił jedynie w raku jajnika (72 – 61 – 47 proc.)

Istotnym efektem działania wojewódzkiego ośrodka koordynującego w czasie pilotażu było opracowanie i wdrożenie wytycznych dotyczących dokumentacji potrzebnej do przeprowadzenia konsylium. Dzięki temu wyeliminowano sytuacje, w których na konsylium trafiała niepełna dokumentacja dotycząca diagnostyki. Dla poszczególnych nowotworów opracowano schematy diagnostyczne (tzw. checklisty). Opracowano także szablony raportów histopatologicznych, które pozwalają gromadzić wyniki badań w sposób ustrukturyzowany , co umożliwia ich analizę w systemie monitorowania jakości. Szablony opisów histopatologicznych stały się integralną częścią porozumienia o współpracy ośrodków w ramach pilotażu. W podobny sposób opracowano i wdrożono szablony opisów badań obrazowych.

Na potrzeby pilotażu zostały opracowane ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, na podstawie zaleceń Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej ewentualnie (w przypadku raka jelita grubego) w ramach międzynarodowego projektu iPAAC. Wprowadzono również standaryzację raportowania podstawowych danych do systemu monitorowania jakości opieki (data rozpoznania, daty dołączenia i zakończenia udziału pacjenta w pilotażu, data uzyskania wyniku histopatologicznego).

Jednym z najważniejszych efektów było wdrożenie kompleksowego systemu monitorowania jakości opieki onkologicznej. Wojewódzkie ośrodki koordynujące miały do policzenia ponad 250 mierników, ogólnych lub dotyczących lub poszczególnych typów nowotworów. Zbiór danych wejściowych do kalkulacji mierników stanowiły systemy: Hipokrates (system HIS), CliniNet, dane szpitala, portal z szablonami opisów badań obrazowych, dedykowany do pilotażu system OncoReports, dane NFZ, rejestr PESEL. Do kalkulacji i prezentacji wyników zewnętrzny dostawca oprogramowania wykonał hurtownię danych medycznych, narzędzie do wyliczeń oraz specjalne narzędzia:

• OncoReports – która pozwala wprowadzać, przeglądać, modyfikować i wizualizować dane oraz konfigurować wzory protokołów
• OncoIndi – narzędzie gromadzące wyliczone wartości mierników, umożliwiające ich porównywanie i eksport wartości wskaźników na potrzeby raportowania do NFZ, według wzoru przygotowanego przez fundusz
• OncoDash – platforma do wizualizacji danych, mierników i wskaźników.

Rozwiązania informatyczne wdrożone w czasie pilotażu mogą być przekształcone w centralną bazę danych klinicznych pacjentów onkologicznych. Gromadzenie danych zostało przyspieszone i uporządkowane. Informacje kliniczne są pozyskiwane na bieżąco, co pozwala analizować aktualną sytuację, a nie tylko procesy historyczne. Obecnie mierniki w ramach KSO wyliczane są kwartalnie. Placówki mają czas na uzupełnieni danych do 10. dnia miesiąca następnego po zakończeniu kwartału, po czym wyliczane są mierniki i przygotowywane sprawozdania.

Baza może także posłużyć do identyfikowania pacjentów jako potencjalnych uczestników badań klinicznych. A przede wszystkim stworzony jednolity zbiór danych pozwala na zaawansowane analizy. Możliwe stało się m.in. szczegółowe modelowania ścieżek leczenia pacjentów oraz porównywanie efektów terapeutycznych w poszczególnych grupach chorych czy ośrodkach.

Przykłady mierników, wymaganych w rozporządzeniu o pilotażu – to np. cztery dotyczące zgonów:

• odsetek zgonów w okresie roku od rozpoznania nowotworu złośliwego, w podziale na stopnie zaawansowania nowotworu
• odsetek zgonów w okresie 30 dni od przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, w podziale na stopnie zaawansowania nowotworu
• odsetek zgonów w okresie 30 dni od zakończenia chemioterapii, w podziale na stopnie zaawansowania nowotworu
• odsetek zgonów w okresie 30 dni od dnia zakończenia radioterapii paliatywnej, w podziale na stopnie zaawansowania nowotworu.

Dla województwa dolnośląskiego odsetek zgonów w ciągu roku od rozpoznania raka gruczołu krokowego wyniósł:

• w wojewódzkim ośrodku koordynującym (DCO) w latach 2019-2020-2021 było to 0% – 0% – 1,1% (I stopień zaawansowania); 0% – 3,3% – 2,4% (II stopień); 0% – 3,7% – 1,9% (III stopień) oraz 9,4% – 6,8% – 6,1% (IV stopień)
• w szpitalach drugiego poziomu odpowiednio w latach 2020-2021: 0% – 1% (I stopień), 1% – 0,8% (II stopień), 1,6% – 6% (III stopień) oraz 2,9% – 12,5% (IV stopień).

Natomiast w województwie pomorskim ten odsetek wyniósł:

• w wojewódzkim ośrodku koordynującym (USK) w latach 2020-2021: 0% – 0% (I stopień), 0% (II stopień), 0,6% – 0% (III stopień), 11,1% – 2% (IV stopień)
• w szpitalach drugiego poziomu odpowiednio w latach 2020-2021: 0% – 0% (I stopień), 0% (Ii stopień), 1,1% – 6,7% (III stopień) oraz 0% – 0% (IV stopień).

Innym przykładowym miernikiem jest odsetek zabiegów operacyjnych w raku prostaty wykonanych metodą małoinwazyjną, w podziale na grupy ryzyka. W Województwie dolnośląskim wojewódzki ośrodek koordynujący (DCO) zanotował ten odsetek w latach 2019-2020-2021 na poziomie odpowiednio 26,9% – 16% – 45,7%. Natomiast szpitale drugiego poziomu wykazały w latach 2020-2021 odsetek na poziomie 89,8% – 82,2%. Ten sam wskaźnik w województwie pomorskim dla ośrodka koordynującego (USK) wyniósł w latach 2020-2021 odpowiednio 11,1% – 8,6% natomiast dla szpitali drugiego poziomu było to 47,2% – 79,3%.

Kolejny wskaźnik – odsetek powtórzonych zabiegów kształtował się we wrocławskim DCO w latach 2019-2020-20201 na poziomie odpowiednio 2% – 1% – 1,9% a w gdańskim USK w latach 2020-2021 wyniósł odpowiednio 2,2% – 2,7%. Z kolei liczba pozytywnych marginesów po prostatektomii w DCO w kolejnych latach była w grupie niskiego ryzyka 0% – 7,7% – 33,3%, w grupie średniego ryzyka 27,3% – 28,6% – 100%, a w grupie wysokiego ryzyka odpowiednio 33,3% – 50% – ? (brakuje danych za 2021 rok). Ten sam wskaźnik w gdańskim USK w 2021 roku wyniósł 36,4% (grupa niskiego ryzyka), 27,35 (grupa średniego ryzyka) i 15,6% (grupa wysokiego ryzyka).

Osobnej analizie poddano także wiele innych wskaźników, w tym np. wykonywanie badań genetycznych pod kątem oceny czynników predykcyjnych. W województwie dolnośląskim w 2020 roku badania genetyczne wykonano u 40% chorych w III stopniu zaawansowania raka płuca oraz u 60% chorych w IV stopniu zaawansowania raka płuca. Chorzy w tych zaawansowanych stadiach raka płuca stanowili odpowiednio 37% i 35% analizowanych przypadków. Analiza wykazała potrzebę zwiększenia wykonywania badań genetycznych, ponieważ w dobie nowoczesnych terapii ukierunkowanych molekularnie będzie to skutkować poprawą wyników leczenia. Jednocześnie zaobserwowano znaczne wahania odsetka pacjentów, u których wykonywano te badania – zarówno wzrost, jak i spadek w okresie pilotażu.

Analiza 21 mierników służących do oceny jakości opieki onkologicznej u 3638 chorych ze zdiagnozowanym rakiem płuca wykazała, że ułatwiają one monitorowanie jakości świadczonych usług medycznych oraz identyfikację obszarów wymagających poprawy. Dla 3 spośród 21 mierników osiągnięto wartości docelowe (0% pacjentów wymagających hospitalizacji z powodu powikłań po radioterapii, 0% procedur diagnostycznych powtórzonych w okresie 6 tygodni, 0% procedur diagnostycznych wymagających ponownego opisu lub oceny materiału w ciągu 6 tygodni).

Pilotaż obejmował m.in. wprowadzenie całościowego protokołu histopatologicznego, koordynatorów medycznych oraz zestawu mierników do oceny opieki onkologicznej w 11 ośrodkach Skin Cancer Unit. Analiza terminowości wstępnych badań diagnostycznych oraz diagnostyki pogłębionej dotyczyła 352 pacjentów i polegała na porównaniu opieki w czasie pilotażu z danymi sprzed jego rozpoczęcia. Wykazano, że w czasie pilotażu terminowość diagnostyki wstępnej była na poziomie 87,8%, a terminowość diagnostyki pogłębionej – na poziomie 89,5%. W analogicznym okresie przed pilotażem te wartości wynosiły odpowiednio 36,1% oraz 67,5%.