Japońska firma Medicaroid, joint venture Kawasaki i Sysmex, przystąpiła do certyfikacji w Unii Europejskiej swojego systemu chirurgii robotowej Hinotori. Technologicznie jest on na poziomie da Vinci, ma też kilka nowych, unikalnych rozwiązań. Roboty Hinotori pracują już w szpitalach w Japonii i Singapurze. Być może w przyszłym roku pojawią się już w Europie. To jest technologia, której bym zaufał na równi z da Vinci – mówi dr Damian Sujecki ze Szpitala św. Anny w Piasecznie.
Panie Doktorze, jest Pan chyba pierwszym polskim operatorem, który testował działanie japońskiego robota chirurgicznego Hinotori. Jak to się udało?
Damian Sujecki – Pod koniec lutego tego roku, wspólnie z kolegami z zespołu urologii szpitala św Anny w Piasecznie: ordynatorem dr Markiem Zawadzkim oraz jego zastępcą dr Przemysławem Zugajem, mieliśmy przyjemność uczestniczyć w prezentacji robota chirurgicznego Hinotori. Urządzenie jest dziełem firmy Medicaroid. i jest to pierwszy na świecie robot chirurgiczny produkcji japońskiej. Można powiedzieć, że w DNA naszego zespołu jest apetyt na poszukiwanie i testowanie nowych technologii medycznych, które mogą znaleźć zastosowanie w naszej pracy klinicznej. Tak było do tej pory, jeśli chodzi o endourologiczną część naszej działalności medycznej. Przez ostatnie kilka lata mieliśmy sposobność wykorzystania praktycznie wszystkich dostępnych na rynku laserów wykorzystywanych w urologii małoinwazyjnej, w leczeniu kamicy układu moczowego i łagodnego rozrostu stercza. Równolegle do procedur endourologicznych, w naszym ośrodku leczymy chorych z wykorzystaniem systemów chirurgii robotowej. Obecnie wykorzystujemy platformę robotyczną da Vinci, ale mamy też pewne doświadczenia z platformą robotyczną Versius. Naturalnym krokiem było więc dla nas to, że chcemy poszukiwać i sprawdzać inne, nowe platformy chirurgii robotowej. Cel naszego działanie jest zawsze jeden: poszukiwanie przewag , wartości dodanych w nowych technologiach i urządzeniach. W tym celu skontaktowaliśmy się z siedzibą Medicaroid w Dusseldorfie i otrzymaliśmy zaproszenie.
Jak wypada system Hinotori w porównaniu z tymi, które są dostępne i używane – da Vinci, Versius, Senhance, Hugo?
Nie chcę tych systemów tak wprost porównywać. Na wstępie może jednak warto zarysować jak wygląda rynek robotów chirurgicznych tkanek miękkich w Europie. Dostępnych w sprzedaży jest 5 tego typu urządzeń. Systemów obecnych na innych rynkach lub znajdujących się w fazie rozwoju nie biorę pod uwagę, ale naliczyłem ich około 30. Z rozważań tych wykluczam też roboty medyczne stosowane w ortopedii i neurochirurgii.
Na pierwszym miejscu jest oczywiście niekwestionowany lider – robot chirurgiczny da Vinci od firmy Intuitive. Firma ta przez blisko 3 dekady dominacji na rynku, wyznaczyła obowiązujące dziś standardy w chirurgii robotowej. Do tej pory synonimem robota chirurgicznego dla większości ludzi jest da Vinci. Kolejna platforma dostępna w sprzedaży na rynku europejski – to Versius firmy CMR. Przedsiębiorstwo to rozwija bardzo dynamicznie, do stycznia 2024 z wykorzystaniem Versiusa przeprowadzonych zostało 17 tys. procedur medycznych. Platforma ta ma pewne zalety: jest małych rozmiarów, co ułatwia zarządzanie przestrzenią na bloku operacyjny oraz jest tańsza w użytkowaniu. Jest to jednak system , który jest cały czas jest w fazie rozwoju i daleko mu jeszcze do poziomu, który osiągnął Intuitive. Steruje się nim zupełnie inaczej niż robotem da Vinci, co może zniechęcać dotychczasowych użytkowników da Vinci do przejścia na system Versius. Pewnie dlatego firma CMR sprzedaje swoje systemy głównie do ośrodków, gdzie robota chirurgicznego dotychczas nie było.
Trzecim systemem dostępnym w sprzedaży w Europie jest robot Hugo RAS firmy Medtronic. Robot ten od blisko 2 lat wykorzystywany jest do przeprowadzania operacji urologicznych w kilku dużych ośrodkach. Sam miałem okazję zobaczyć jedną z pierwszych prostatektomii radykalnych przeprowadzonych z wykorzystaniem HUGO RAS przez prof. Mottrie w Belgii.
Czwarty system – to Senhence od Asensus Sugical. Robot w obecnej wersji nie znalazł jednak szerokiego grona użytkowników, mimo że jest dostępny w sprzedaży na rynku globalnym od 2018. Prawdopodobnie powodem takiego stanu rzeczy jest fakt, że jest on zbyt zbliżony do tradycyjnej laparoskopii. Piąty system obecny komercyjnie na europejskim rynku – to Dexter firmy Distal Motion. To ciekawa koncepcja łącząca tradycyjną laparoskopię z robotyką. Operacja z wykorzystaniem systemu Dexter wygląda tak, że prostszą część procedury wykonuje się laparoskopowo, a jej trudniejsze etapy – takie jak szycie – przeprowadza się ze wspomaganiem ramion robota. Na koniec wspomnę o całkiem obiecującym robocie chirurgicznym Avatera z Niemiec. Niestety nie było mu dane wejść na rynek w Europie. Producent Avatery w październiku 2023 roku ogłosił bankructwo.
Te wszystkie platformy robotyczne nie są jednak rozwiązaniami technologicznymi pozycjonującymi się w tej same lidze co zaawansowany, wieloportowy robot chirurgiczny da Vinci. Co się wyłania z tego obrazu? Na europejskim rynku robotów chirurgicznych tkanek miękkich robot da Vinci firmy Intuitive nie ma póki co niestety realnego konkurenta. Dlatego tak ważne jest poszukiwanie innych rozwiązań. Na zdrowej konkurencji skorzystają konsumenci, czyli pacjenci, lekarze i cały system opieki zdrowotnej. Przepraszam, zbyt odbiegłem od pytania Pana Redaktora, miało być o robocie Hinotori.
Właśnie – jak na tym tle prezentuje się Hinotori?
Hinotori – to platforma robotowa składająca się z jednostki operacyjnej z przytwierdzonymi do niej czterema ramionami pracującymi, wieży z monitorem, torem wizyjnym i diatermią oraz immersyjną (zamkniętą) konsolą chirurgiczną. Sam tor wizyjny – to najnowszy model Rubina firmy Storz, w technologii 4 K i 3D. Ogólnie zwraca uwagę bardzo wysoka jakość wykonania samego robota, jak i narzędzi chirurgicznych. Te dostępne są we wszystkich najczęściej wykorzystywanych wariantach i każde wyposażone jest w przeguby naśladujące pracę nadgarstka. Mamy tu dostępne monopolarne nożyczki, bipolarne dissektory, graspery jak i solidne imadła. Co ciekawe, japoński producent umożliwia ich użycie aż 20 razy a nie 10 czy 15 jak do tej pory robią inni.
W konsoli chirurgicznej układ sterowania robotem jest bardzo zbliżony do tego, co znamy z rozwiązań firmy Intuitive. Mamy manipulatory typu pęsetowego, pedały po prawej odpowiadają za sterowanie ditatermią a pedały po lewej za sterowanie kamerą i zamianę narzędzi. Prawdziwa magia zaczyna się jednak w momencie przystąpienia do pracy na konsoli. Narzędzia chirurgiczne płynnie i z gracją podążają za ruchem ręki operatora. Instrumenty mają też odpowiedni silny chwyt, co zapewnia komfortową trakcję tkanek podczas zabiegu. Naprawdę, po tym – co prawda krótkim – teście nie widziałem większej różnicy z tym, co do tej pory doświadczyłem na robocie da Vinci. Moja opinia nie jest w tym przypadku odosobniona. Dwóch moich znajomych urologów robotycznych z tak zwanych „high volume center” na zachodzie Europy miało okazje przetestować Hinotori w zabiegach na modelach zwierzęcych. Ich opinia była krótka: nie widzieli większej różnicy w porównaniu z da Vinci.
Czy ma jakieś unikalne, wyjątkowe rozwiązania techniczne?
Tak, robot chirurgiczny Hinotori ma kilka unikalnych rozwiązań technicznych. Pierwsze – to zastosowanie 8 osi obrotu w każdym z ramion pracujących. Ramiona te dodatkowo komunikują się między sobą i w razie konieczności zmieniają swoje położenie bez zmiany ustawienia narzędzi pracujących w polu operacyjnym. Takie rozwiązanie praktycznie eliminuje przypadkowe zderzenia ramion robota podczas operacji. Kolejnym unikalnym rozwiązaniem jest rezygnacja z kaniul dokowanych do ramion robota. Zamiast tego wyznaczany jest wirtualny punkt obrotu drążka narzędzia w powłokach pacjenta, podobnie jak to jest w robocie Versius. Od razu wyjaśniam, że takie rozwiązanie techniczne, wbrew obiegowej opinii, wcale nie powoduje, że narzędzie drży podczas pracy. Ostatnim unikalnym rozwiązaniem jest większa swoboda w ustawieniu kąta wizjera w konsoli operacyjnej.
Z punktu widzenia operatora, jakie są wady i zalety Hinotori w porównaniu z dotychczas istniejącymi systemami?
Pierwsza zaleta wynika z unikalnej mobilności ramion, które współgrają ze sobą. Daje to możliwość wykonywania procedur w znacznie szerszym polu operacyjnym bez konieczności przestawiania kolumny. Operacja może obejmować miednicę mniejszą, jak i wszystkie kwadranty jamy brzusznej bez konieczności przestawiania kolumny i ponownego dokowania ramion robota. Widzę tu dużą wartość przy takich zabiegach z szerokim polem operacyjnym, jak usunięcie nerki z moczowodem czy hemikolektomia. Kolejna zaleta wynika z rezygnacji przymocowywania trokarów do ramion robota. Zwiększa to zakres pracy ramion i daje więcej wolnej przestrzeni nad pacjentem, co z pewności poprawi komfort pracy asysty i instrumentariuszki. Dodatkowo, wirtualnie wyznaczany punkt obrotu drążka instrumentu chirurgicznego może ułatwić operacje u chorych z tęgimi powłokami brzusznymi.
Kolejna zaleta – to duża ergonomia pracy przy konsoli chirurgicznej. Tradycyjnie, w konsoli robota da Vinci, chirurg spogląda w wizjer lekko w dół. Koncepcja inżynierów Intuitive była taka, aby chirurg spoglądał w pole operacyjne tak, jak w operacjach otwartych. Jednak po wielu latach pracy może to grozić dolegliwościami odcinka szyjnego kręgosłupa. W robocie Hinotori wizjer w konsoli chirurgicznej można ustawić zarówno w pozycji lekko skierowanej w dół, jak i poziomo – co przekłada się na lepszą ergonomię pracy. Oczywiście można też zauważyć pewne wady platformy Hinotori. Jedną z nich są duże rozmiary i masa jednostki operacyjnej. Sama kolumna waży blisko 800 kg, nie licząc wysięgnika z ramionami pracującymi. Myślę że może być to zbyt dużo dla niejednego stropu w szpitalu. Kolejną, może nie tyle wadą, co poważnym wyzwaniem jest wyznaczenie optymalnego modelu sprzedaży maszyny w Europie.
Byliście Państwo w europejskim przedstawicielstwie japońskiej firmy Medicaroid, czyli producenta. Na jakim są etapie rozwoju – czy ich systemy już są w praktyce stosowane w szpitalach poza Japonią?
Obecnie w Japonii w użyciu jest 17 systemów robotowych Hinotorii, z wykorzystaniem których przeprowadzono 3300 operacji, głównie z zakresu urologii. Ponadto system posiada certyfikację do przeprowadzania operacji z zakresu chirurgii ogólnej, ginekologii oraz torakochirurgii. Poza Japonią, robot póki co jest w użyciu jedynie w Singapurze, głównie z uwagi na bardzo zbliżone procedury certyfikacyjne w obu krajach. Firma posiada swoje przedstawicielstwa w Europie i USA, więc zapewne docelowo pojawi się również na tych rynkach.
Kiedy możemy się spodziewać pierwszego robota Hinotori w Europie, a kiedy w Polsce?
Złożone zostały już dokumenty w celu uzyskania certyfikatu CE, pozostaje więc tylko czekać. Niestety po ostatniej zmianie przepisów unijnych proces ten znacznie się wydłużył. Z naszych nieoficjalnych ustaleń wynika, że taki certyfikat Hinotori prawdopodobnie otrzyma w 3. lub 4. kwartale 2025 roku. Wtedy od razu może się pojawić i w Polsce. Z uzyskanych przez nas informacji wynika, że Medicaroid nie będzie tu faworyzował żadnego europejskiego kraju.
Medicaroid – to spółka z udziałem wielkiego japońskiego koncernu Kawasaki. Powinni mieć duże moce produkcyjne i dostęp do globalnej sieci sprzedaży. Mają szanse rzucić wyzwanie liderowi, czyli amerykańskiej Intuitive Surgical?
W istocie, Medicaroid ma silne podstawy, aby rzucić wyzwanie obecnemu liderowi. Firma powstała w 2013 roku, w wyniku kooperacji firmy Sysmex oraz koncernu Kawasaki. Sysmex reprezentuje branżę medyczną i jest wiodącym producentem sprzętu do diagnostyki laboratoryjnej. Koncern Kawasaki jest natomiast ogromnym japońskim przedsiębiorstwem przemysłu maszynowego. Zajmuje się produkcją samolotów, silników odrzutowych, śmigłowców, statków oraz właśnie robotów przemysłowych. W tej ostatniej dziedzinie firma ma ogromne doświadczenie, wyprodukowała pierwszego japońskiego robota przemysłowego już w 1969 roku.
Na marginesie warto dodać, że produkcja motocykli, z którą zapewne najbardziej kojarzymy nazwę firmy, stanowi tylko mały, wręcz niezauważalny wycinek koncernu Kawasaki. Medicaroid powstał na styku medycyny z wielkim przemysłem i jest to zawarte w samej nazwie firmy. Nazwa Medicaroid powstała przez połączenie słów Medicine + Android. Zasoby produkcyjne Medicaroidu są bardzo duże. Na pytanie, ile czasu zajmuje wyprodukowanie Hinotori, jeden z japońskich inżynierów odpowiedział nam pół żartem, pół serio, że dwa dni. Myślę, że nie musi to tak bardzo odbiegać od prawdy.
Pod względem technologicznym robot Hinotori zapowiada się świetnie – to urządzenie w tej samej lidze co da Vinci. Jednak to, co zapewne zadecyduje o przebiciu się na rynku i rzuceniu wyzwania dotychczasowemu liderowi będzie zależało głównie od mądrej polityki sprzedażowej. Proszę zwrócić uwagę, że w zamożnych krajach (do których i my też się zaczynamy zaliczać) szpitale, które miały kupić robota ogólnochirurgicznego już go kupiły i w 90 proc. – to jest da Vinci. A koszty urządzenia są takie, że zakup wiąże finansowo szpital na lata. Dodatkowo Intuitive od 6 lutego 2024 roku wycofał wsparcie techniczne dla da Vici Si, czyli 3. generacji urządzenia, co jest dodatkowych bodźcem dla szpitali do zakupu nowszej, 4. generacji (X/Xi).
Niestety, polityka sprzedażowa Hinotori nie jest jeszcze znana. Zapewne będzie nieco tańszy od da Vinci, ale na pewno nie będzie to różnica rzędu 50 procent. Dodatkowo ma być tańszy w użyciu – mówi się o kosztach na procedurę rzędu 1000 do 2000 dolarów. Prawdopodobnie, system będzie też dostępny w systemie wynajmu. Oczywiście, jak to zazwyczaj bywa, diabeł będzie tkwił w szczegółach.
Hinotori jest z Japonii, ale robotyka w Azji – to przede wszystkim Chiny. Tam podobno już co najmniej cztery firmy produkują roboty ogólnochirurgiczne. Jest też firma z Indii, chyba też z Korei. Możemy się ich spodziewać w Europie?
To prawda, w krajach azjatyckich robotyka chirurgiczna rozwija się bardzo dynamicznie. Sam miałem okazję się o tym przekonać na własne oczy uczestnicząc w spotkaniu towarzystwa chirurgii robotycznej w Melburne (SRS Meeting). Większość z prezentujących się firm technologicznych pochodziła z USA i Azji. Obecne były jedynie dwie firmy z Europy. A jeśli chodzi o to, kiedy możemy się spodziewać w Europie nowych, azjatyckich systemów chirurgii robotowej – to wszystko dodatkowo komplikują wysokie wymogi biurokratyczne w Unii Europejskiej. Szkoda, ponieważ niektóre z nich, jak robot Toumai firmy Microport prezentują się bardzo obiecująco. Myślę, że możemy się spodziewać tych systemów w Europie w ciągu około 3 lat.
W jakim kierunku rozwijają się technologie robotów chirurgicznych. Jakie Pan dostrzega trendy?
Na wstępie zaznaczę, że będę tu wypowiadał się tylko na temat ogólnochirurgicznych systemów robotowych. Będąc w zeszłym roku na wspomnianym zjeździe SRS miałem okazję wysłuchać prezentacji blisko 30 różnych systemów chirurgii robotowej. Pierwsze, co mnie zaskoczyło, to powszechna zgoda wśród przedstawicieli przemysłu robotów medycznych, że obniżenie kosztów samego urządzenia oraz kosztów eksploatacji jest warunkiem koniecznym do dalszego rozwoju branży. Globalnie tylko 5 proc. operacji jest przeprowadzanych z wykorzystaniem robotów chirurgicznych. Slajd z tymi danymi był chyba najczęściej powtarzającą się na zjeździe informacją. Zaprezentowano tutaj kilka pomysłów – od zastosowania w robotach zwykłych, tańszych, laparoskopowych torów wizyjnych, przez wprowadzenie tańszych i trwalszych narzędzi robotycznych, skończywszy na tym, że samo urządzenie będzie po prostu tańsze niż obecnie.
Kolejne trendy dotyczą już samych rozwiązań technicznych. Jeśli chodzi na przykład o układy sterowania w konsolach nowych robotów, to są one zazwyczaj zbliżone do tego, co znamy z robota da Vinci. Jest w tym dużo mądrości, ponieważ przejście z obsługi jednego systemu na drugi nie powinno sprawiać chirurgowi dużej trudności. Posługując się analogią do przemysłu lotniczego, chyba nikt przy zdrowych zmysłach nie wyprodukuje nowego samolotu, którym będzie się sterowało kierownicą rajdową zamiast wolantu. Przecież takie rozwiązanie jest po prostu niebezpieczne. Podobnie wygląda sytuacja z narzędziami robotycznymi, żaden z nowych producentów nie wymyśla ich od nowa, tylko raczej wzoruje się na tym co zaproponował już Intuitive.
Co do bardzo modnego tematu sztucznej inteligencji i rozszerzonej rzeczywistości – to póki co w dziedzinie robotów chirurgicznych na razie jakichś przełomowych rozwiązań nie widać. Ale oczywiście pracę nad tymi technologiami się toczą. Tu pewne osiągnięcia ma firma Asensus, producent robota Senhence. Już teraz wyposaża swój system w tak zwany ISU (Intelligent Surgical Unit). Moduł ten pozwala chirurgowi na przeprowadzenie pomiarów odległości i wprowadzanie wirtualnych znaczników w polu operacyjnym, a w przyszłości możliwość umieszczenia tak zwanych „no flight zone” w polu operacyjnym. Może to chirurgowi pomóc w zapobieganiu przypadkowemu uszkodzeniu krytycznych struktur, jak na przykład duże naczynia. Jak widać mamy tu trend w kierunku powstawania systemów, które wspomagają pracę chirurga.
Zagadnienie operacji całkowicie autonomicznych, wykonywanych przez algorytmy AI zastępujące chirurga, jest tematem tak odległym i tak niejasnym, że ciężko tu cokolwiek prognozować. Może takie systemy powstaną za 10 lat, może za 30 lat, a może w ogóle, ponieważ pojawią się jakieś nieznane obecnie ograniczenia. Myślę, że na najbliższych latach charakter naszej pracy będzie ewoluował, ale o zastąpieniu chirurga przez maszynę na razie nie ma mowy.
Ostatnie pytanie – czy Hinotori stanie w Piasecznie? Kupując pierwszy nowy system automatycznie macie szansę stać się wiodącym ośrodkiem szkoleniowym, referencyjnym. Taki jest plan?
Hmm, gdyby to zależało tylko ode mnie mógłby stanąć nawet jutro (śmiech). To jest technologia, której ja bym na pewno zaufał na równi z robotem da Vinci. Wiele jednak musi się jeszcze wydarzyć. Jako zespół urologii szpitala w Piasecznie spoglądamy z nadzieją w przyszłość. Myślę, że czekają nas ciekawe czasy.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
