Nowa klasyfikacja sieci szpitali stwarza szansę na wzmocnienie geriatrii

Przyszłoroczna redefinicja sieci szpitali i warunków klasyfikowania podmiotów powinna uwzględnić wzmocnienie pozycji oddziałów geriatrycznych. Z inicjatywy dyrektorów instytutów podległych ministerstwu odbędzie się spotkanie, aby wspólnie z ministrem wypracować rozwiązanie problemu niedoszacowania procedur i związanego z nim zadłużania się. Instytut Geriatrii przygotowuje się do rozwoju koncepcji domów dziennej opieki i Centrów Zdrowia 75+.

W jakim stanie jest polska geriatria?

Marek Tombarkiewicz, dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji – Stan polskiej geriatrii nie jest najlepszy. Mamy bardzo mało specjalistów, około czterystu dwudziestu praktykujących lekarzy. Grzechem pierwszej wersji sieci szpitali było nieuwzględnienie oddziałów geriatrycznych. To przyczyniło się do ich zamykania lub marginalizacji, ponieważ często dyrektorzy szpitali woleli przeznaczać pieniądze na inne specjalności. Brakowało zachęt do rozwoju tych oddziałów. Z drugiej strony mamy demografię. Bardzo szybko starzejące się społeczeństwo wymusza na nas podjęcie działań systemowych na rzecz wzmocnienia geriatrii.

– Potrzeba więcej lekarzy…

– Samo wpisanie geriatrii na listę specjalizacji deficytowych czy priorytetowych zmieni niewiele. Lepsze skutki mogłyby przynieść konkretne zachęty finansowe wynikające z dobrej wyceny realizowanych w oddziałach geriatrycznych świadczeń, a także ułatwienia dla lekarzy, którzy chcą wybrać geriatrię jako swoją drugą specjalizację, na przykład skrócenie wymaganego czasu trwania na zasadzie „szybkiej ścieżki”.

– … i więcej oddziałów geriatrycznych.

– W przyszłym roku nastąpią zmiany w sieci szpitali, ponieważ kończy się pierwszy, czteroletni okres jej funkcjonowania. Sygnalizujemy już Narodowemu Funduszowi Zdrowia, że potrzebne są zmiany. Przyszłoroczna redefinicja sieci szpitali i warunków klasyfikowania podmiotów powinna uwzględnić wzmocnienie pozycji oddziałów geriatrycznych – tak aby przekonać zarządy szpitali i organy tworzące, że warto jest prowadzić oddział geriatryczny. Chcę podkreślić, że oddział geriatryczny – to nie jest interna dla osób 75+. To jednak odrębna dziedzina medycyny.

Nie śmiem marzyć, aby posiadanie oddziału geriatrycznego było sztywnym kryterium zaliczenia do jednego z poziomów sieci szpitali, ale jednym z kilku warunków – w to już łatwiej uwierzyć… Obecnie w Polsce jest około 50 oddziałów, trudno sobie wyobrazić, że przy obecnej liczbie specjalistów takich oddziałów miałoby powstać kilkaset. Natomiast według koncepcji Centrów Zdrowia 75+ jeden oddział geriatryczny powinien pokrywać zapotrzebowanie społeczności liczącej około 300-350 tysięcy osób. Z takiej kalkulacji wynikałoby, że w Polsce powinniśmy mieć około 100-120 takich oddziałów.

– Nadal nie doczekaliśmy się konkretów dotyczących tworzenia i finansowania Centrów Zdrowia 75+.

– Czekamy na upublicznienie projektu ustawy, który będzie rozwinięciem wypracowanej i bardzo dobrze przyjętej przez środowisko koncepcji CZ75+. Podobno wkrótce się to wydarzy. Projekt przygotowuje Kancelaria Prezydenta. Zakładać ma między innymi przeznaczenie 1-1,2 miliarda złotych rocznie na finansowanie tych ośrodków. Pieniądze mają pochodzić z budżetu państwa i trafiać do samorządów prowadzących centra.

Nasz Instytut od początku włączył się w prace prowadzone przez Narodową Radę Rozwoju. Zgłaszaliśmy propozycje rozwiązań, jak na przykład stworzenie dziennego oddziału geriatrycznego, który mógłby m.in. przeprowadzać szybką diagnostykę dla osób 75+. Jest nam bardzo bliska koncepcja bilansu zdrowia dla seniora, który mógłby zostać sporządzony w ciągu 1-2 dni w warunkach dziennego pobytu w takim właśnie oddziale dziennym. Po takim bilansie pacjent otrzymywałby skierowanie na dalszą, pogłębioną diagnostykę lub właściwe leczenie – gdyby stwierdzono taką potrzebę.

– Zapowiadano również tworzenie domów dziennej opieki.

– Przygotowujemy się do rozwoju koncepcji tak zwanych D-domów. Zależy nam na tym, aby Instytut przeprowadził pilotaż tych rozwiązań. Mając klinikę geriatrii i prowadząc poradnię, chcielibyśmy otworzyć oddział dzienny, aby sprawdzić jego funkcjonowanie w praktyce. Będziemy chcieli również stworzyć Centrum Zdrowia 75+, ponieważ dysponujemy odpowiednią bazą i zasobami kadrowymi. W ten sposób Narodowy Instytut Geriatrii prowadziłby działalność na wszystkich poziomach opieki, weryfikując zasady działania systemu.

– To byłoby jedno centrum z zapowiadanych stu.

– W podobny sposób mogłyby i mają zadziałać samorządy. Kilka powiatów, które łącznie mają około 300 tysięcy mieszkańców, może się porozumieć co do utworzenia oddziału geriatrycznego w jednym ze swoich szpitali, utworzenia Centrum Zdrowia 75+w innym miejscu oraz np. w jeszcze innym – uruchomienia domu dziennej opieki.

To się łączy z kwestią finansowania oddziałów geriatrycznych. Dzisiaj jedynym sposobem na utworzenie nowego oddziału jest przeprowadzenie przez NFZ konkursu. Ponieważ nie ma wymogów co do ich prowadzenia na jakimkolwiek poziomie sieci szpitali, nie ma też zainteresowania ani po stronie Funduszu, ani samorządów. Jeśli geriatria stanie się ważna w nowym ułożeniu sieci szpitali – wtedy pojawi się impuls do tworzenia nowych oddziałów. Mogą one powstawać w miejsce np. małych, dublujących się, położonych blisko siebie oddziałów chirurgii czy położniczych, również na zasadzie porozumienia sąsiadujących ze sobą powiatów.

– Czyli alternatywa dla przekształcania szpitali w ZOL, o czym się mówi od lat – bezskutecznie.

– Ponieważ zamknięcie szpitala czy choćby pojedynczego oddziału o bardzo małym obłożeniu, czy znaczeniu dla systemu, albo takiego, gdzie pacjenci po prostu nie chcą się leczyć bo nie mają zaufania – to temat gorący politycznie. Starosta, który w czasie swojej kadencji zamknie oddział powiatowego szpitala, nie mówiąc o całym szpitalu, poważnie ryzykuje utratą poparcia i stanowiska w następnych wyborach samorządowych. Natomiast zmiana profilu z chirurgii na geriatrię byłaby zrozumiała, czasem konieczna i bezpieczna. Z punktu widzenia systemu – byłaby jak najbardziej wskazana. Oczywiście można byłoby rozwiązać ten problem inaczej i ustalić, że nadzór właścicielski nad wszystkimi szpitalami, w tym powiatowymi, sprawuje np. wojewoda. Dba o finanse, inwestycje i właściwe funkcjonowanie. Ponieważ opracowaliśmy mapy potrzeb zdrowotnych, byłby to ruch ze wszech miar zrozumiały. Wtedy decyzje o konsolidacji, przekształcaniu szpitali czy tworzeniu nowych oddziałów zapadałyby bez kontekstu politycznego, tylko w oparciu o realne potrzeby lokalne i systemowe. Można byłoby wtedy pomyśleć o tworzeniu dodatkowego poziomu bardzo małych, ale ważnych lokalnie szpitali z „diagnostyczną” izbą przyjęć i małym zapleczem łóżkowym oraz połączeniu takich miejsc z większymi, bardziej wyspecjalizowanymi szpitalami, jako miejscami docelowymi dla leczenia pacjentów. Koncepcji jest oczywiście wiele, póki co jednak musimy działać w aktualnym systemie i dlatego najlepiej byłoby stworzyć odpowiednie zachęty i bodźce finansowe, stymulujące samorządy do podejmowania decyzji o tworzeniu nowych oddziałów geriatrycznych.

– Osobnym tematem są leki dla osób starszych – z jednej strony darmowa lista 75+, a z drugiej – polipragmazja.

– Po kilku latach zlikwidowano ustawowe ograniczenia i każdy specjalista może już przepisywać seniorom bezpłatne leki z listy 75+. Poczekamy, jakie będą efekty tej zmiany. Zwłaszcza z myślą o starszych pacjentach warto pomyśleć o systemie wykrywającym polipragmazję. Skoro z sukcesem wprowadziliśmy e-receptę i mamy bazę wszystkich recept, powinniśmy z tego korzystać. Zakładka w systemie informatycznym gabinetowym lub aptecznym pokazująca dublowanie się substancji czynnych i interakcje lekowe – to wydaje się oczywiste. W oczekiwaniu na takie rozwiązanie zamierzamy – jako Instytut – zacząć od edukacji pacjentów i lekarzy. Mamy ambicję zrealizowania programu profilaktycznego, zapobiegającego skutkom wielolekowości. To byłby nasz kolejny projekt profilaktyczny, wcześniej braliśmy na przykład udział w unijnym programie Advantage, dotyczącym zespołu kruchości wśród seniorów. Jego celem było budowanie świadomości problemu zwłaszcza wśród starszych pacjentów.

– Instytut powinien także prowadzić badania naukowe z zakresu geriatrii.

– Z powodów systemowych nasza działalność naukowa nie jest tak rozwinięta, jak powinna. Chodzi przede wszystkim o to, że dotacja statutowa na działalność naukowa wynosi zaledwie 2,15 miliona złotych rocznie i jest wielokrotnie mniejsza od kontraktu na leczenie pacjentów, wynoszącego ponad 40 milionów rocznie plus prawie 20 milionów na koszty programów lekowych. W idealnym świecie instytutów naukowych, działalność kliniczna powinna być dodatkiem do działalności naukowej, sprawdzającym poprawność wniosków wypracowanych w badaniach. Polskie instytuty muszą się jednak utrzymywać z działalności klinicznej, więc nauka stanowi dodatek do leczenia.

– Tylko że duża część procedur jest wyceniona poniżej kosztów, co powoduje że działalność kliniczna wpędza instytut w zadłużenie.

– Suma zadłużenia wszystkich państwowych instytutów badawczych, które podlegają ministerstwu zdrowia, przekracza chyba 1,2 miliarda złotych. Badania AOTMiT weryfikujące koszty wykonywania procedur w instytutach udowodniły, że ich wycena jest niedoszacowana. W naszym Instytucie, w analizie próby kilkuset świadczeń z 2017 roku, okazało się że niedoszacowanie wynosi około 30 proc. Badanie realizowane na wniosek ministra zdrowia wykazało, że problem dotyczy wszystkich, nawet pozornie dochodowego Instytutu Patologii i Fizjologii Słuchu, gdzie to niedoszacowanie było najmniejsze, na poziomie około 3 procent. W skali roku suma tego niedoszacowania dla wszystkich instytutów wynosi około 200 milionów złotych. Nic zatem dziwnego, że instytuty wykazują straty. Dlatego z inicjatywy dyrektorów instytutów przygotowujemy spotkanie w resorcie, aby wspólnie z ministrem wypracować jakieś rozwiązanie.

– Jest szansa?

– Moim zdaniem najlepszym rozwiązaniem byłyby osobne opisy procedur wykonywanych przez instytuty, wycenionych inaczej niż dla zwykłych szpitali. Opis i wycena uwzględniłyby bardziej skomplikowany proces leczenia, a przede wszystkim rozbudowaną i specjalistyczną diagnostykę, która jest bardzo droga. Aby to wyrównać, można byłoby także wprowadzić osobny produkt do sumowania, obejmujący tę diagnostykę. Inną alternatywą są współczynniki korygujące dla instytutów, w zróżnicowanej wysokości, zależnej od wyników analiz AOTMiT. Niemal wszystkie znajdują się na terenie Mazowsza, więc gdyby mazowiecki oddział NFZ musiał wydać dodatkowe 200 milionów z obecnego budżetu – to byłby problem. Może Fundusz Medyczny mógłby to rozwiązać, przekazując do NFZ dodatkowe pieniądze przeznaczone na finansowanie świadczeń wykonywanych przez instytuty.

– Jest możliwe ograniczenie kosztów?

– Podejmujemy takie działania, mieliśmy pierwsze drobne sukcesy przy zmniejszaniu deficytu, ale bardzo kosztowne okazało się dla nas wprowadzenie norm pielęgniarskich. Zgodnie z nimi powinniśmy zatrudnić dodatkowych ponad 50 pielęgniarek. To generuje koszt kilku milionów rocznie, a co ważniejsze – w takiej jednostce jak nasza nie jest potrzebne. Sztywne wyznaczanie liczby personelu nie oddaje specyfiki różnych oddziałów. W reumatologii pracujemy głównie z pacjentami, którzy są samodzielni i funkcjonują bez niczyjej pomocy, przystosowali się choćby do swoich ograniczeń wynikających ze zwyrodnień stawów i innych objawów chorób reumatycznych. Nie można zakładać, że musi się nimi opiekować taka sama liczba pielęgniarek jak na oddziale chirurgicznym, gdzie chorzy leżą i potrzebują stałej pomocy przy najprostszych czynnościach. A norma tak ich traktuje.

– Pandemia nie poprawiła sytuacji.

– Pod wpływem komunikatu centrali NFZ oraz zaleceń wojewody, szpitale ograniczyły zabiegi planowe i w ogóle hospitalizacje planowe. W okresie dwóch miesięcy liczba przyjmowanych przez Instytut pacjentów była mała, obłożenie łóżek mieliśmy na poziomie 15-20 procent. Wykorzystywaliśmy teleporady dla kontynuacji leczenia, a wizyty pierwszorazowe były specjalnie zabezpieczone. Ale nasze koszty stałe pozostały na podobnym poziomie, a pojawiły się dodatkowe koszty wynikające ze specjalnych zabezpieczeń. Trudno więc sobie wyobrazić, aby NFZ domagał się od szpitali bezwarunkowego zwrotu pieniędzy albo płacił mniej za wykonane świadczenia. Szpitale wzięły przecież na siebie zadanie walki z epidemią, musiały całkowicie przeorganizować swoje działania. Oczywiście każdy szpital miał w tym czasie inną rolę w systemie, ale jednak „normalne” funkcjonowanie nie było i nadal nie jest w pełni możliwe. Trzeba do tego podejść bardzo odpowiedzialnie i często indywidualnie. Istnieje ogromne ryzyko roszczeń i odpowiedzialności karno-finansowej za pracę w tym okresie.

– Powoli wracamy do normalności. Narodowy Fundusz Zdrowia sugeruje, aby szpitale odrobiły zaległości do połowy przyszłego roku.

– Oczywiście będziemy starać się pracować intensywnie, ale w wielu obszarach nie widzę takiej możliwości. Mielibyśmy przyjmować pacjentów na trzecią zmianę? – przecież żaden szpital to nie fabryka. Trzeba też wziąć pod uwagę, że szpitale przestawiły się na pracę do maksymalnie 102% proc. wykonania ryczałtu, bo wszystko ponad – to strata wynikająca z braku płatności za nadwykonania; a teraz trzeba byłoby gonić ponad miarę? Warto też zauważyć, że zmalał napór pacjentów, obawiających się kontaktu ze służbą zdrowia. I słusznie – są już prace naukowe wykazujące, że w przypadku pacjentów operowanych w czasie zakażenia koronawirusem występuje o 30 proc. wyższa śmiertelność. W poradniach reumatologicznych naszego Instytutu przestali się na przykład pojawiać pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów, którzy są zmorą poradni reumatologicznych – kierowani do tej pory do reumatologa z powodu niewiedzy lekarzy lub nacisków pacjentów. To taki pozytywny efekt uboczny pandemii. Z drugiej strony jest coraz więcej danych, że pacjenci zgłaszają się później i przychodzą w gorszym stanie – to dotyczy wszystkich specjalności i chorób. To jest niestety bardzo niebezpieczne.

(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)