12 pracowni diagnostycznych w Polsce odebrało certyfikat standaryzacji placówek laboratoryjnych oparty na najnowszych standardach badań molekularnych. O tym, jak ważne jest nowe podejście do leczenia ostrej białaczki szpikowej opowiada prof. dr hab. n. med. Agnieszka Wierzbowska, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Malwina Użarowska: Czym jest ostra białaczka szpikowa?
Prof. Agnieszka Wierzbowska: To jeden z najbardziej agresywnych nowotworów układu krwiotwórczego, na który chorują zarówno dorośli jak i dzieci. Jednak znacznie częściej występuje u osób dorosłych i stanowi wśród nich blisko 80 proc. zachorowań na ostre białaczki. Zapadalność na tę chorobę istotnie wzrasta wraz z wiekiem, przy czym mediana wynosi 67 lat.
W jaki sposób zmieniło się podejście do leczenia AML?
Przez szereg lat jako jeden z najbardziej agresywnych nowotworów wymagał równie agresywnego leczenia. W populacji osób młodszych, w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących standard leczenia wszystkich podtypów ostrych białaczek był jednakowy i polegał na podawaniu intensywnej chemioterapii wspomaganej w wybranych przypadkach również allogeniczną transplantacją szpiku. Należy podkreślić, że ostre białaczki są najczęstszym wskazaniem do transplantacji allogenicznych. Natomiast zawsze problemem było leczenie osób starszych w gorszym stanie ogólnym, obciążonych licznymi chorobami współistniejącymi. Ze względu na fakt, że te osoby te nie są kandydatami do intensywnej chemioterapii i przeszczepu, leczone są za pomocą niskodawkowej chemioterapii. Tutaj nacisk kładzie się przede wszystkim na wydłużenie całkowitego przeżycia i poprawę jakości życia – to dwa główne punkty końcowe, które bierzemy pod uwagę.
Dlaczego w określeniu ostrej białaczki szpikowej używamy liczby mnogiej?
Istnieje szereg dowodów, że nie jest to choroba jednorodna ale bardzo heterogenna, zróżnicowana zwłaszcza pod względem genetycznym. Badanie cytogenetyczne, które jest standardem w procesie diagnostycznym już pozwala na wydzielenie trzech podgrup rokowniczych. Stwierdzono, że niektóre aberracje genetyczne w badaniu cytogenetycznym powtarzają się w tej populacji z pewną określoną częstością i jednocześnie wiążą się z określonym rokowaniem. Natomiast ostatnia dekada przyniosła istotny postęp w poznaniu biologii ostrej białaczki szpikowej. Stało się to między innymi na skutek wprowadzenia badań molekularnych za pomocą techniki PCR, a ostatnio również sekwencjonowania nowej generacji. Okazało się, że u podłoża tej choroby, oprócz typowych translokacji cytogenetycznych, leży szereg mutacji genetycznych lub nieprawidłowych ekspresji genów. Przede wszystkim chodzi tutaj o cześć mutacji, które zostały w tej chwili dobrze poznane. Co więcej, określono częstotliwość poszczególnych mutacji, które występują w populacji chorych na ostre białaczki szpikowe i każda z nich wiąże się z określonym ryzykiem nawrotu i rokowaniem. Na przykład pacjenci z grupy niskiego ryzyka, nawet jeśli mają zgodnego dawcę rodzinnego, nie są kandydatami do przeszczepu szpiku w pierwszej remisji, dlatego że wyniki samej chemioterapii są wystarczająco satysfakcjonujące i pozwalają na wyleczenie pewnej części chorych. Nie trzeba ich wtedy narażać na bardzo agresywne leczenie, jakim jest transplantacja oraz szereg powikłań, które mogą się z nią wiązać. Oczywiście wyodrębniono również wiele mutacji, które mają niekorzystne znaczenie prognostyczne i ich obecność wiąże się z wyższym odsetkiem nawrotów, krótszym przeżyciem i gorszym rokowaniem nawet w przypadku wykonania transplantacji. Między innymi należy do nich mutacja receptora FLT3. To jest kierunek, który został wytyczony dzięki lepszemu poznaniu biologii nowotworów. Obecnie powinniśmy w zasadzie mówić, że to grupa białaczek o różnym profilu genetycznym.
Ile mutacji udało się wyodrębnić?
W tej chwili znamy ich bardzo dużo, natomiast tych mutacji, które mają określone znaczenie prognostyczne i mogą być ewentualnie potencjalnym celem terapeutycznym jest kilkanaście, ale co chwilę pojawiają się nowe informacje w tym zakresie i również część z nowo odkrytych mutacji może być potencjalnym celem terapeutycznym.
Może być, czy już jest celem terapeutycznym?
Terapie celowane są wykorzystywane w hematoonkologii od kilkunastu lat. Najlepszym przykładem jest przewlekła białaczka szpikowa, która wiąże się z obecnością rearanżacji BCR-ABL. Od wielu lat do leczenia tej postaci białaczki wykorzystywana jest cała grupa inhibitorów kinazy tyrozynowej aktywowanej jest przez tę rearanżację. Mamy już w tej chwili kilka generacji leków i są one standardem postępowania terapeutycznego. To był ogromny przewrót, który całkowicie zmienił strategię i wyniki leczenia. Badania wskazują, że teraz przeżycie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową nie różni się od populacji osób nie chorujących na tę chorobę. Drugim przykładem jest leczona w sposób odmienny ostra białaczka promielocytowa, w której również wyodrębniona została specyficzna rearanżacja PML-RARA, która dobrze reaguje na leki niebędące cytostatykami czyli trójtlenek arsenu i kwas transretinowy.
Co oznacza, że wchodzimy również w erę spersonalizowanego leczenia AML?
Wraz z poznaniem biologii AML natychmiast zostały uruchomione badania nad specyficznymi celowanymi lekami, które mogłyby blokować część kinaz czy enzymów aktywowanych w komórkach białaczkowych i w ten sposób poprawić wyniki leczenia. To, co się dzieje na przestrzeni ostatnich kilku lat jest dowodem na to, że wkraczamy w erę terapii spersonalizowanej ostrej białaczki szpikowej, ponieważ mamy już kilka leków, które w sposób celowany blokują określone mutacje.
A co z tak zaawansowaną diagnostyką? Do określenia profilu genetycznego białaczki konieczne są przecież określone badania.
Stoimy przed ogromnym wyzwaniem wprowadzenia nie tylko powszechnego stosowania technik genetycznych, ale również bardzo szybkiego i sprawnego procesu diagnostyki, żeby lekarz jak najszybciej otrzymał informacje na temat profilu genetycznego pacjenta. Do niedawna stawiano diagnozę i leczenie początkowe dla wszystkich chorych było jednakowe. Dopiero później po uzyskaniu całkowitej remisji i w zależności od grupy ryzyka leczenie poremisyjne intensyfikowano mniej lub bardziej. Zgromadzenie wszystkich wyników badań trwało około miesiąca. Teraz nie mamy tyle czasu na podjęcie decyzji. Obecnie musimy podejmować decyzję o kwalifikacji do leczenia celowanego tuż po postawieniu rozpoznania. Wtedy, stosując indywidualnie dobrane leczenie możemy w istotny sposób przedłużyć czas przeżycia pacjenta. To ogromne wyzwanie nie tylko za lekarzy, ale przede wszystkim dla laboratoriów, które współpracują z ośrodkami hematologicznym i zajmują się tego rodzaju diagnostyką. Otrzymanie wiarygodnego wyniku w krótkim czasie jest kluczowe dla optymalnego leczenia.
Wielkim sukcesem Stowarzyszenia Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG) był projekt zacieśniający współpracę między laboratoriami diagnostycznymi a lekarzami. Obejmował standaryzację wykonywania badań mutacji FLT3 w większości kluczowych laboratoriów w Polsce zajmujących się hematologiczną diagnostyką molekularną. Dzięki temu projektowi wszystkie laboratoria pracują według tych samych technologii. Ich wiarygodność została sprawdzona w procesie certyfikacji. Laboratoria, które przeszły odpowiedni test otrzymały certyfikat w zakresie oznaczania i stosowanej przez dane laboratorium metodologii.
Co to w praktyce oznacza?
Chodzi o to, żeby wyniki badań były wiarygodne i porównywalne między sobą, czyli jeśli pacjent zostanie zdiagnozowany w Warszawie, a będzie chciał się leczyć w Krakowie, to nikt nie podważy tego wyniku, ponieważ certyfikat ma zasięg ogólnopolski. Jest to pierwszy krok, jaki robimy w terapii ostrej białaczki szpikowej. Szybka i precyzyjna diagnostyka pozwala na dobranie celowanego leczenia, a także znalezienie takich sygnatur genetycznych czy immunofenotypowych, które możemy później monitorować oceniając chorobę resztkową. Dostarcza to informacji na ile skutecznie leczymy nowotwór i czy nie powinniśmy zweryfikować swojego postępowania. Przykładem może być pacjent należący do grupy korzystnego ryzyka, który po zakończeniu terapii ma nadal widoczny klon komórek nowotworowych. Wtedy warto rozważyć intensyfikację leczenia, żeby uzyskać optymalne efekty.
Pacjent otrzymuje w krótkim czasie rzetelny wynik z certyfikowanego polskiego laboratorium, ale czy poza modyfikacją bieżącej terapii mamy dla niego odpowiednie leki?
Nieustannie prowadzone są badania kliniczne i kolejne terapie wchodzą do standardu leczenia. W ciągu ostatnich dwóch lat wprowadzono 9 nowych leków dla ostrej białaczki szpikowej, gdzie wcześniej przez 30 lat nie działo się nic. Pierwszym z nich jest midostaurin, zarejestrowany do leczenia w skojarzeniu ze standardową chemioterapią chorych z nowo rozpoznaną AML z mutacją FLT3, natomiast drugą substancją jest gilteritinib zarejestrowany do leczenia nawrotu AML z mutacją FLT3-ITD. Mamy zatem dwa leki celowane zarejestrowane do leczenia AML z mutacją FLT3. Niestety żaden z nich nie jest jeszcze dostępny w Polsce. Z moich informacji wynika, że prace nad ich refundacją są już finalizowane, w związku z tym istnieje szansa, że z końcem roku będą dostępne dla polskich pacjentów.
Ogromnym oczekiwaniem naszym i środowiska pacjentów jest dostępność tych leków w Polsce. Dla lekarzy bardzo frustrująca jest świadomość, że istnieją narzędzia do leczenia chorych, a nie można z nich skorzystać w warunkach polskich, ponieważ leki nie są refundowane. Nasi koledzy z zagranicy mają dostęp do tych leków a my nie. Bardzo nam zależy, żebyśmy mogli leczyć naszych polskich chorych tak, jak leczy się chorych na ostre białaczki na świecie i dać im również taką samą szansę.
© mZdrowie.pl
