System się nie zmieni, powrócimy do starej biedy

Owszem, można zbudować system budżetowy w taki sposób, by zadowoleni byli z niego z jednej strony decydenci, z drugiej strony lekarze. Ale nie można tak, by byli zadowoleni pacjenci – mówi Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy.

– Pandemia prędzej czy później się się skończy. I najprawdopodobniej zmieni polską ochronę zdrowia, nie wrócimy do takiego systemu, jaki funkcjonował. Jaki będzie ten nowy?

– Chciałbym, żeby się Pan nie mylił w swoich przewidywaniach. Nie chciałbym powrotu do takiego systemu, jaki mieliśmy przed wybuchem pandemii, bo po prostu funkcjonował źle i wymagał radykalnej poprawy. Ale obawiam się, że Pan racji nie ma i system się nie zmieni. I powrócimy do starej biedy, ciągłego niedostatku, starych problemów. Może z jednym zastrzeżeniem – wzmocnią się tendencje centralistyczne, nasz system będzie coraz bardziej przypominał system budżetowy, inaczej nakazowo-rozdzielczy.

– Czyli będziemy mieć do czynienia, jak chciał tego Konstanty Radziwiłł, bardziej ze służbą zdrowia, a nie ochroną zdrowia?

– PiS w swoich dokumentach programowych nieustannie zapowiadał, że do budowy takiego systemu będzie dążył. Czas pandemii sprzyjać będzie przyspieszeniu tego procesu. Siłą rzeczy w warunkach nadzwyczajnych łatwiej będzie poradzić sobie z oporem przeciwników takich rozwiązań. W sytuacjach kryzysowych zwykle rośnie rola, znaczenie i kompetencje  centralnych ośrodków decyzyjnych. Dzieje się tak i u nas. I tych nowo zdobytych kompetencji centralne ośrodki decyzyjne prawdopodobnie już nie oddadzą.

– PiS nie był jednak konsekwentny, gdy chodzi o wprowadzanie systemu budżetowego. Zaprojektowana przez ministra Konstantego Radziwiłła reforma przewidywała włączenie do niego, poprzez ambulatoria szpitalne, całego AOS. Minister Łukasz Szumowski zatrzymał ten proces. Co zrobi minister Adam Niedzielski?

– Tego nie wiemy. PiS w swoich założeniach rzeczywiście zapowiada dążenie do systemu budżetowego, do tego, aby objął on całą ochronę zdrowia. Ale rzeczywiście nie był w tym do końca konsekwentny. Może dlatego, że większość polskiego AOS i POZ – to podmioty prywatne i niezależne. I choć szpitale mają pewien potencjał, który można wykorzystać przy przejmowaniu AOS, to zmiana tego stanu rzeczy nie jest możliwa z dnia na dzień. To proces kosztochłonny, czasochłonny i konfliktogenny. Może stąd i wahanie. Ja jednak powtórzę, że spodziewać się możemy nie tyle rewolucyjnych zmian, co wolnych i konsekwentnych kroków w stronę centralizacji. Ze szkodą dla pacjenta.

– Dlaczego ze szkodą? Wielu ekspertów podkreśla, że w Polsce mamy najgorszy z modeli finansowania ochrony zdrowia. Mamy wariant mieszany, ubezpieczeniowo-budżetowy. Że skoro nie ma szans na budowę systemu stricte ubezpieczeniowego, to stricte budżetowy byłby lepszy od takiej hybrydy.

– Nie namówi mnie Pan na to, bym w jakiejkolwiek formie poparł ideę wprowadzenia systemu budżetowego. Zgoda, można zbudować taki system w taki sposób, by zadowoleni byli z niego zarówno z jednej strony decydenci czy dyrektorzy szpitali, a z drugiej strony lekarze, pielęgniarki, pracownicy medyczni. Ale już nie pacjenci. Świadczeniodawcy dążą do osiągnięcia dwóch podstawowych celów: zminimalizowania kosztów, w tym nakładu pracy oraz zwiększenia wpływów. W systemie budżetowym nie ma możliwości zwiększania wpływów, pozostaje zatem dążenie do zminimalizowania wysiłków. Przerabialiśmy to już za czasów PRL, szkoda, że tak szybko zapomnieliśmy lekcji płynących z tych czasów. Taka postawa świadczeniodawców skutkować będzie dalszym utrudnieniem dostępności, jeszcze większymi kolejkami.

– Zwolennicy systemu budżetowego podkreślają, że w medycynie popyt na świadczenia jest w zasadzie nieograniczony, że potrzebne są narzędzia do ograniczania tego popytu. System budżetowy daje takie możliwości.

– Owszem daje. Tyle, że to bardzo prymitywna metoda. W systemie nakazowo-rozdzielczym, decydent arbitralną decyzją przesądza o tym, ile pieniędzy i na co zostanie przeznaczone. I kropka. Istnieją efektywniejsze sposoby i dziwię się, że po dziś dzień nie chcemy po nie sięgnąć. Choćby współpłacenie.

– W 2022 roku liczyć będziemy wydatki na zdrowie według PKB z doby pandemii, a więc niższego niż w poprzednich latach, a to przełożyć się może na ich spadek.

– Trzeba się z nim liczyć, choć nie sądzę, żeby sprawy przybrały aż tak drastyczny obrót. Po pandemii, przy starzejącym się społeczeństwie, decyzja o obniżeniu nakładów na zdrowia byłaby kompletnie niezrozumiała. Mogłaby się obrócić przeciw tym politykom, którzy by ją podjęli. Ale zgoda, z pewnością liczyć się trzeba zakłócenie zaplanowanego wcześniej tempa zwiększania nakładów na ochronę zdrowia.

W gruncie rzeczy nie przykładałbym jednak aż tak wielkiej wagi do mierzenia jakości finansowania ochrony zdrowia w oparciu o jeden jedyny wskaźnik w postaci odsetka PKB. Ważne przecież nie tylko to, ile się wydaje, ale i jak się wydaje. Chętniej niż wzrost tego wskaźnika PKB powitałbym zmiany organizacyjne, zmiany procedur generujących niepotrzebne koszty.

– Na przykład?

– Proszę się zastanowić ile nas kosztuje tzw. bezpłatność ochrony zdrowia. Pacjent, by bezpłatnie skorzystać z tomografii komputerowej, musi uzyskać skierowanie specjalisty, bo to od lekarza POZ nie wystarczy. Zamiast więc iść do tego specjalisty już z gotowym wynikiem, musi iść do niego wyłącznie po skierowanie. To strata czasu, ale i pieniędzy – bo NFZ lekarzowi za taką niepotrzebną wizytę musi zapłacić. Kolejny przykład – to szereg programów lekowych, w których wymagana jest hospitalizacja pacjenta, zbędna z medycznego punktu widzenia. Rezygnacja z tych absurdalnych wymogów mogłaby przynieść znaczne korzyści.

– Nie mogę sobie wyobrazić, by NFZ zrezygnował ze stawiania podobnych warunków.

– W takim razie brak rewizji dotychczasowej polityki stawiania kolejnych norm i obostrzeń skutkować może tylko jednym: kolejkami, niewydolnością publicznej służby zdrowia.

– I rozwojem sektora prywatnego? W Polsce przez ostatnie dziesięciolecia rozwijał się on najszybciej w tych sektorach, w których publiczny był najbardziej niewydolny.

– Tak. System prywatny lepiej, szybciej i efektywniej reaguje  na potrzeby pacjentów.

– Od lat narzekamy w Polsce na niedostateczną liczbę lekarzy. Najprostszym rozwiązaniem byłoby radykalnie zwiększyć liczbę przyjęć na studia medyczne. Zwiększenie tej liczby, owszem – obserwujemy. Ale nieznaczne. Czy po pandemii to się zmieni na lepsze?

– W Polsce jakoś nikt nie kwapi się do tego, by za kształcenie większej ilości lekarzy odpowiednio zapłacić. Skalę braków lekarzy trudno jednak dokładniej oszacować. Posługujemy się wskaźnikiem, który przelicza liczbę aktywnych zawodowo lekarzy na liczbę nawet nie pacjentów, ale potencjalnych pacjentów, czyli krótko mówiąc – obywateli. Byłbym ciekaw przeliczenia liczby lekarzy na liczbę udzielanych świadczeń. Ważna byłaby także ocena rodzaju świadczeń, których ci lekarze udzielają. A więc osobnego zliczenia świadczeń stricte medycznych i zestawienia ich z liczbą świadczeń, które nazwać można „proceduralno-administracyjnymi”. Takie jak przywołane powyżej wizyty, których jedynym celem jest wypisanie przez specjalistę skierowania na tomografię.  Dopiero zebranie tych danych pozwoliłoby ocenić rzeczywistą skalę braków lekarzy w Polsce. Pozwoliłoby też na reakcję i odpowiednią korektę przepisów NFZ, zmniejszenie obciążeń administracyjnych.

– Czy tak się stanie? Czy pandemia coś zmieni?

– Choć miło byłoby wierzyć, że C-19 coś zmieni w podejściu decydentów rządowych, sejmowych i samorządowych w podejściu do spraw ochrony zdrowia – szczerze mówiąc, wątpię. Jest taka prawidłowość, że zmian dokonuje się nie wtedy, gdy można, ale gdy już koniecznie trzeba – gdy nie ma innego wyjścia. A my to wyjście, mimo pandemii, ciągle jeszcze mamy.

(rozmawiał Bartłomiej Leśniewski)

© mZdrowie.pl