Plany zmian, które mają znacznie więcej przeciwników niż zwolenników, mogą się nie udać. Centralizacja nie uzdrowi systemu i nie uzdrowi zasad działania szpitali. Należy promować najlepszych i tworzyć sieci szpitalne, ale nie metodami administracyjno-nakazowymi. Mówi prof. Jarosław J. Fedorowski, prezydent Polskiej Federacji Szpitali.
– W kwestii sposobu funkcjonowania i zorganizowania polskiego lecznictwa szpitalnego od kilkunastu lat panuje zgoda: jest źle, trzeba zmian. A jednak, mimo debat i prób, nic się nie zmienia. Skąd ta siła, ta atrakcyjność, ta moc trwania, spoiwo obecnego systemu?
Profesor Jarosław J. Fedorowski – Wynika ona z kalkulacji funkcjonujących w ramach systemu grup interesu. Każda z nich w pierwszej kolejności dba o to, by obronić to, co ma. Nawet gdy tego nie jest za wiele, nawet gdy szereg grup odczuwa znaczne deficyty, niedobory: z natury rzeczy bronią tego niewielkiego zasobu, trochę na zasadzie „obrony terytorium”. Ta zasada determinuje też postulaty, żądania, ba, nawet marzenia tych grup, aby w ramach terytorium, w ramach obowiązującego status quo osiągnąć jak najwięcej korzyści. Wykorzystać to, co jest jak najlepiej i dla pacjenta, i dla siebie, ale co od zasady funkcjonowania zmienić niewiele albo nic. Przykładem może być chociażby postawa części pielęgniarek. Słusznie miały żal do lekarzy, że ci zawarowali dla siebie zbyt szeroki zakres kompetencji i bronili swego terytorium przed zmianami, które polegały na scedowaniu części kompetencji na pielęgniarki. Tylko same podjęły się dokładnie takiej samej obrony przed wchodzącymi na szpitalny rynek ratownikami czy opiekunami medycznymi, dążącymi do poszerzenia swoich możliwości. Mamy konkurencję, która nie wytwarza żadnej wartości dodanej dla pacjenta.
– A więc bronią tego co jest, mimo że w gruncie rzeczy klepią biedę?
– I tak, nie. Niektórzy rzeczywiście bronią skromnych zasobów. Ale proszę pamiętać, że w Polsce 30 proc. szpitali funkcjonuje dobrze pod względem finansowym, że wielu przedstawicieli zawodów medycznych, przede wszystkim lekarzy, może się cieszyć całkiem wysokimi zarobkami.
– A w skali makro? Kto z kim walczy, kto broni swojego terytorium? Szpitale powiatowe przed wojewódzkimi? Te znowu przed klinicznymi? Samorządy z rządem?
– To oczywiście w pewnym zakresie ma miejsce. Ale w mojej ocenie nie tędy przebiega zasadnicza oś sporów, konfliktów i obaw. Tu chodzi o coś zupełnie innego. W Polsce, podobnie jak w całej Europie Środkowej, mamy taki pruski, ordynatorski system organizacji pracy szpitali. Obserwacje poczynione 50 lat temu przez czeskich autorów serialu „Szpital na peryferiach” nadal są u nas, nie tylko zresztą u nas, aktualne po dziś dzień. Swoim oddziałem rządzi ordynator (kierownik kliniki), potem długo – długo nic, potem lekarz specjalista sprowadzony do roli asystenta ordynatora (ma nawet oficjalnie takie stanowisko – asystent), a na dole drabiny lekarskiej jest instytucja lekarza prowadzącego, najczęściej delegowana najmłodszym lekarzom (młodszy asystent). Pielęgniarka oddziałowa podlega służbowo ordynatorowi. Pojawiają się nowe specjalności lekarskie i oczywiście przybywa oddziałów wąskich specjalności. To wszystko prowadzi do postępującej fragmentaryzacji procesu opieki nad pacjentem, leczenia jednej konkretnej choroby, którą zajmuje się oddział, przy pomijaniu chorób współistniejących. Prawdziwa reforma polegałaby na zmianie tego stanu rzeczy. Ale na to, żeby udało się nam wspólnie to zmienić, na razie się niestety nie zanosi. Nawet nowe szpitale są projektowane według oddziałowego, silosowego koncertu życzeń – oddziałów niestety definiowanych pod względem specjalizacji lekarskiej zamiast stopnia natężenia terapii. Mało jest myślenia o interdyscyplinarnych oddziałach szpitalnych i o współodpowiedzialności za wynik leczenia w kontekście całego przebiegu choroby.
– System funkcjonujących w dużej autonomii od siebie „księstw udzielnych”. Rząd przekonuje jednak, że zmiana struktury własnościowej szpitali zmieni ten stan rzeczy.
– Jedną z głównych przyczyn wyjazdów młodych lekarzy za granicę są feudalne stosunki w wielu polskich szpitalach. Moim zdaniem sedno sprawy nie leży jednak w strukturze własnościowej. System ordynatorski ma doskonałe zdolności adaptacyjne, zarówno do rozdrobnionej struktury właścicielskiej (czego dowody mamy dziś) jak i zarządzania centralnego – co udowodnił choćby w czasach PRL. Przystosuje się do kolejnej zmiany własności, do centralizacji, jeśli zajdzie taka potrzeba. Pamiętam, że poprzednia ekipa rządząca operowała przekazem „skomercjalizujcie się i wszystko będzie w porządku”. Dzisiaj słyszymy „podporządkujecie się centrali i wszystko będzie w porządku”. Obie tezy są błędne. „W porządku” będzie dopiero wtedy, gdy ten porządek zostanie wprowadzony na najniższym poziomie zarządzania.
– Jak?
– Droga do tego celu prowadzi przez stymulowanie ewolucyjnych zmian systemu. Poprzez konkurencję opartą o wyniki leczenia. Jak powiedziałem wcześniej, około 30 proc. polskich szpitali radzi sobie dobrze pod względem finansowym. I jeżeli na przykład duży szpital uniwersytecki należy do tej grupy – powinien stanąć na czele grupy, tworząc konsorcjum opieki koordynowanej z udziałem szpitali o niższym poziomie referencyjności ale także z udziałem AOS i POZ. Grupa powinna się skoncentrować na wynikach leczenia w odniesieniu do cyklu przebiegu choroby i być za to nagradzana przez płatników. Podobnie gdy przyjrzymy się grupie dobrze funkcjonujących szpitali ogólnych w danym rejonie, to mogłyby być zachęcane do założenia konsorcjum, sprzymierzenia się ze szpitalami specjalistycznymi, także tymi pozasieciowymi. Takie konsorcja rywalizowały by o pacjenta, które zapewni mu najwyższą wartość świadczeń – świadczeń kompleksowych i skoordynowanych, a przy tym kosztowo-efektywnych. Płatnik stałby się aktywnym graczem na rzecz promowania jakości, oceny wyników oraz nawigowania pacjenta w systemie. Takich rezultatów nie można osiągnąć centralizacją.
Zauważmy, że większość chwalonych i wydolnych systemów szpitalnych na świecie działa w oparciu właśnie o oparte na wartości organizacje koordynowanej ochrony zdrowia z elementami konkurencji opartej o wynik leczenia oraz na współpracy uczestników systemu. Tego typu organizacje powstały drogą ewolucji, dzięki zachętom, bardziej na zasadzie dobrowolności, niż przymusu i w reakcji na potrzeby artykułowane przez pacjentów oraz różne organizacje, rządowe i pozarządowe. Tak mogłoby być także w Polsce.
– Czy proponowana przez rządzących centralizacja pomoże w budowie takich sieci? Czy przeszkodzi?
– Raczej to drugie. Powtórzę, że chodzi o budowę nie jednej organizacji koordynowanej ochrony zdrowia w oparciu o szpitale, ale większej liczby takich organizacji. Z konkurencją regionalną, krajową, a nawet międzynarodową. Rację mają ci, którzy mówią, że konkurencja w ochronie zdrowia bywa szkodliwa – ale wtedy, gdy ma miejsce w nieodpowiednim zakresie, tj. głównie o pieniądze bez korelacji z wynikami. Ale w mojej ocenie zupełny brak konkurencji wywoła jeszcze więcej szkód. Konkurencja, oparta o mierniki wynikowe całego cyklu leczenia konkretnych stanów medycznych jest niezbędna po to, by poprawiać jakość świadczeń medycznych. I rynek, i płatnik powinien premiować tę jakość w oparciu o wskaźniki definiujące wartość dla pacjenta (VBHC value based healthcare), czyli wskaźniki jakościowe w powiązaniu z ekonomicznymi. Bliższa mi jest koncepcja premiowania i zachęcania od wymuszania ustawą, nakazami i zakazami.
– Polski system ochrony zdrowia krytykowany jest za to, że w szpitalach wykonuje się procedury, które w innych krajach dawno już przejęte zostały przez opiekę ambulatoryjną, czy też w warunkach szpitali jednodniowych.
– Także polskie szpitale chętnie przeszłyby na taki tryb, gdyby odpowiednio premiowały go wyceny. A tak się nie dzieje, mimo pewnych zmian na lepsze. Ale to tylko jeden z powodów nadmiernej koncentracji leczenia w szpitalach. Kolejny – to niedomagający AOS. W wielu wypadkach, np. w kardiologii, okazuje się, że po wykonaniu z sukcesem wysokospecjalistycznego świadczenia – sukces ten jest marnotrawiony, bo pacjent trafiający do opieki pozaszpitalnej jest źle prowadzony. Mówiąc krótko: nie ma dokąd pacjenta po operacji wypisać. Mamy wybitne ośrodki specjalistyczne, a tzw. interdyscyplinarnej opieki podostrej prawie w ogóle nie ma bo są silosy rehabilitacji w podziale na specjalizacje lekarskie (np. rehabilitacja kardiologiczna, czy neurologiczna).
Pandemia COVID-19 udowodniła, że opieka szpitalna i poszpitalna powinna być kompleksowa, a nie wycinkowa. W mojej ocenie źle się do poprawy tego stanu rzeczy zabieramy. Mam także mieszane uczucia dotyczące sztandarowych programów, takich jak sieć onkologiczna czy kardiologiczna, zawierają one wprawdzie elementy koordynacji ale nie mają wystarczających zachęt do dostarczania jak najwyższej wartości pacjentom, w obrębie specjalistycznej, opartej na specjalizacji lekarskiej, a nie na stopniu natężenia leczenia pacjenta. Trudno doszukać się w tych sieciach mechanizmów konkurencji w oparciu o wartość dla pacjenta. Pacjent z chorobą onkologiczną często wymaga opieki kardiologicznej, a więc w tym modelu będzie musiał być kierowany do innej sieci, sieci kardiologicznej.
– Co złego zatem w sieci onkologicznej?
– Oczywiście cieszyć będzie polepszenie jakości opieki onkologicznej, czy w drugiej kolejności kardiologicznej. Ale co dalej, co z kolejnymi grupami pacjentów. Czy dla polepszenia tej jakości powoływać będziemy kolejne sieci, reumatologiczną, dermatologiczną, ginekologiczną – i tak aż wyczerpiemy listę wszystkich zarejestrowanych oficjalnie w Polsce specjalności medycznych? Moim zadaniem nie tędy droga. To tylko utrwali obecną fragmentaryzację świadczeń.
– Co należy zrobić?
– Pacjentów należy grupować nie według silosów specjalności lekarskich, a według stanu zdrowia oraz stopnia natężenia i kompleksowości terapii, jakiej wymagają na różnych etapach. Oczywiście istnienie ośrodków wysokospecjalistycznych jest ważne dla prawidłowego leczenia, głównie jednak w kwestiach świadczeń na najwyższych stopniach natężenia i zabiegowych, i koniecznie w koordynacji dotyczącej całokształtu leczenia choroby. Przecież wynik leczenia np. złamania szyjki kości udowej w dużym stopniu zależy od czynników nie związanych techniką samego zabiegu operacyjnego. Poza ośrodkami zabiegowymi, funkcjonującymi w konsorcjum opieki koordynowanej, powinny w takich konsorcjach być ośrodki oferujące świadczenia interdyscyplinarne, biorące pod uwagę wielochorobowość, oferujące terapię intensywną, progresywną, ostrą, podostrą i długoterminową. No i potrzebny jest oczywiście ośrodek koordynacji leczenia i zarządzania ruchem pacjentów odpowiedzialny za kontakty pomiędzy specjalistami, za organizację transferów pacjentów i zapewniający kierowanie pacjentów na odpowiednie poziom natężenia terapii. Oczywiście grono z ekspertów z różnych dziedzin medycyny patrzy na chorych przez pryzmat własnej specjalności. To zrozumiałe. Ale niezrozumiałe jest to, że w ten sam sposób patrzy na to płatnik czy ciała zarządzające polską ochroną zdrowia.
– Mamy tymczasem kolejną zapowiedź reform struktury polskich szpitali. Z tego co pan powiedział rysuje się taki obraz, że po jej zakończeniu będziemy mogli za Giuseppe Lampedusą powtórzyć: wiele się musiało zmienić, żeby wszystko pozostało po staremu.
– Każda reforma udać się może tylko wtedy, gdy stanie za nią odpowiednio liczne grono zwolenników. Gdy pacjenci i interesariusze uwierzą w celowość zmian, zobaczą w nich szanse także dla siebie. Znamy już wstępne założenia reformy szpitali w Polsce. To co mnie uderza – to liczne grono krytyków spośród interesariuszy systemu i brak zaproszenia uczestników systemu do współtworzenia projektów zmian już od wczesnego etapu . To daje podstawę do przypuszczeń, zgodnie zresztą z podstawami nauki o zarządzaniu zmianą, że będziemy mieli wszyscy duży problem do rozwiązania.
Jest jeszcze jeden aspekt, który budzi wątpliwości. Oczekiwania społeczne wobec szpitali są takie, by leczyły na poziomie porównywalnym z niemieckim czy holenderskim. Budżety jednak polskie szpitale mają do dyspozycji kilkukrotnie niższe. To musimy zmienić ale koniecznie w powiązaniu z wynikami leczenia. Podzielam w pewnej części wątpliwości przed bezkrytycznym dofinansowaniem obecnej, wadliwej struktury. To może okazać się niecelowe, to może okazać się marnotrawieniem grosza publicznego. Ale reforma to okazja do tego, by środki przeznaczane na ochronę zdrowia, na przedefiniowany w trakcie reform system oparty na konkurencji o wynik leczenia mogły zostać efektywnie wykorzystane i konsekwentnie zwiększane.
(rozmawiał Bartłomiej Leśniewski)
