W czerwcu zakończyły się trzy najważniejsze kongresy: Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), Europejskiego Towarzystwa Hematologów (EHA) oraz Międzynarodowa Konferencja dotycząca Chłoniaków (ICML) w Lugano. Czy przyniosły istotny postęp w terapii chłoniaków – o kierunkach rozwoju terapii chłoniaków mówi prof. Jan Maciej Zaucha.
Prof. dr hab. med. Jan Maciej Zaucha, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego:
– Moim zdaniem najważniejsze doniesienia dotyczyły chłoniaka Hodgkina, wręcz nawet niektórzy z uczestników konferencji w Lugano podsumowywali ją jako spotkanie, poświęcone głównie chłoniakowi Hodgkina z racji tego, że aż dwie z trzech plenarnych doniesień dotyczyły właśnie chłoniaka Hodgkina. W amerykańskim badaniu SWOG S11826 porównywano w pierwszej linii leczenia dwa schematy: AVD z brentuksymabem wedotyny (BV), który w USA stanowi już standard leczenia z ramieniem eksperymentalnym chemioterapią AVD w połączeniu z immunoterapią – inhibitorami punktów kontrolnych niwolumabem. Wyniki ramienia AVD z niwolumabem były nie tylko lepsze od ramienia standardowego, ale były też zbliżone do wyników (94 proc. rocznego przeżycia bez wznowy choroby), jakie uzyskuje się po stosowaniu znacznie bardziej intensywniejszego leczenia schematem niemieckim BEACOPPe eskalowanym. Te rezultaty napawają nadzieją. Uważam, że w niedalekiej przyszłości wspomniane wyniki posłużą do ukształtowania nowego standardu leczenia zaawansowanego chłoniaka Hodgkina.
– Natomiast drugie, niezwykle ciekawe badanie grupy włoskich naukowców również dotyczyło chłoniaka Hodgkina. Badanie jednak trochę trącące myszką z racji tego, że stosowano w nim klasyczne stare leki ze standardowego schematu ABVD, tylko podawano je częściej (nie co 14 tylko co 11 dni) i do tego w pierwszych 4 cyklach w większych dawkach. W efekcie uzyskano znacząco lepsze efekty terapii. Chorzy leczeni intensywniej mieli o ponad połowę mniejsze ryzyko nawrotu choroby niż chorzy leczeni standardowo. Wprawdzie toksyczność intensywniejszego leczenia była większa, ale nie przełożyło się to na większy odsetek ciężkich zdarzeń niepożądanych. Jest to więc opcja terapeutyczna, którą warto rozważyć w sytuacji, kiedy nie mamy dostępu do innowacyjnych leków a oczekujemy poprawy wyników leczenia w szczególności u chorych wysokiego ryzyka.
– Dwa kolejne obszary, które warto uwzględnić w podsumowaniu wspomnianych kongresów – to zastosowanie terapii komórkowych, w szczególności terapii CAR-T, podawanej w coraz większej liczbie wskazań, od niedawna również w chłoniaku grudkowym opornym na standardowe leczenie. Takie leczenie jest już zarejestrowane w Europie. Zastosowanie terapii CAR-T w przypadku tego nowotworu przynosi niezwykle dobre rezultaty. Chorzy oporni na standardowe sposoby leczenia uzyskują odpowiedź, która u większości jest równoznaczna z całkowita remisja. Wyniki podsumowania doświadczeń z codziennej praktyki klinicznej przez ośrodki z USA potwierdzają wysoką skuteczność i bezpieczeństwo tej terapii. Odsetek odpowiedzi nie odbiegał od tych jakie uzyskano w badaniu rejestracyjnym, mimo że około 40 proc. chorych ze względu na współwystępowanie innych chorób nie mogło by być kwalifikowanymi do badania rejestracyjnego. Oczekujemy ze w Polsce taka terapia będzie też niedługo refundowana , co, mam nadzieję, doprowadzi również do zmiany paradygmatu leczenia opornych postaci chłoniaka grudkowego
– Warto również wspomnieć o leczeniu przeciwciałami monoklonalnymi bispecyficznymi, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z chemioterapią. To będzie przełom w leczeniu szeregu chorób. Ponownie wrócę do chłoniaka grudkowego. Na konferencjach w Lugano i ASCO przedstawiono wyniki już blisko 5-letniej obserwacji chorych z zastosowaniem przeciwciała mosunetuzumabu. Jego podawanie pozwala na uzyskanie 60 proc. remisji po leczeniu w ograniczonym czasie, ale co ważniejsze, ponad 60 proc. chorych utrzymuje odpowiedź przez ponad dwa lata, mimo że leczenie zostało zakończone. Te wyniki są również bardzo zachęcające i przypuszczam, że będą stanowiły o zmianie standardów leczenia opornych postaci chłoniaka grudkowego i innych chłoniaków.
– Podsumowując, dla nas klinicystów niezwykle trudny będzie wybór między terapią CAR-T i przeciwciałami bispecyficznymi. W takich przypadkach należałoby zindywidualizować terapię i dostosowywać ją do profilu pacjenta oraz do możliwości refundacyjnych, jakie będziemy mieli w Polsce. Póki co, terapia CAR-T w chłoniaku grudkowym nie jest u nas jeszcze refundowana, podobnie przeciwciała bispecyficzne. Mosunetuzumab zarejestrowano w Europie w czerwcu 2022r., mamy nadzieję, że ten dobry lek pojawi się w Polsce w niedalekiej przyszłości w armamentarium leczenia chłoniaka grudkowego. Dodam jeszcze, że liczba dostępnych przeciwciał bispecyficznych jest coraz większa, część podaje się podskórnie, przy czym efekty takiej terapii są równie dobre, jak przy podawaniu dożylnym. Podawanie podskórne jest wygodniejsze i bezpieczniejsze dla chorego. Drugim ważnym pytaniem jakie nurtuje badaczy to kwestia okresu leczenia – czy tymi przeciwciałami należy leczyć w ograniczonym czasie, czy też leczenie powinno być prowadzone do progresji choroby. Na pewno przed nami więcej pytań niż odpowiedzi, ale uważam, że żyjemy w fantastycznym okresie, jeśli chodzi o nowe możliwości leczenia chłoniaków. Uczestniczymy w okresie przełomowym dla leczenia chłoniaków, i to nie tylko opornych postaci. Możliwości wyboru terapii przybywa, stosujemy je w coraz wcześniejszych liniach leczenia, dlatego będziemy się uczyć, jakie leczenie jest optymalne dla poszczególnych pacjentów. W najbliższych latach personalizacja leczenia chłoniaków będzie stanowiła dla hematoonkologów największe wyzwanie.
(opr. Ryszard Sterczyński)