Czy komercjalizacja, czy restrukturyzacja – nadal ważniejsze są finanse niż pacjent

Ministerstwo Zdrowia opublikowało wyniki półrocznego namysłu nad sytuacją polskich szpitali. Namyślał się specjalny zespół, który tworzyli głównie resortowi i funduszowi urzędnicy. Zaproponowali, aby szpitale które sobie nie radzą finansowo i zadłużają się coraz bardziej, przechodziły pod zarząd specjalnie powołanej agencji. Nie urealniając wycen, nie zmieniając patologii systemu, które przynoszą opłakane skutki – będziemy zatem walczyć tylko z tymi skutkami, nie szukając przyczyn.

Długi szpitali w ciągu 2020 pandemicznego roku wzrosły z 15 mld do 20 mld złotych. Taki jest bottomline tej poprawy w służbie zdrowia, o której codziennie opowiadają politycy. Do najbardziej zadłużonych należą szpitale podległe… Ministrowi Zdrowia. Stanowią one 2 proc. wszystkich analizowanych w raporcie placówek, natomiast odpowiadają za 8 proc. zadłużenia. Pod względem relacji zobowiązań do przychodów podległe resortowi szpitale są prawie najgorsze (tylko szpitale miejskie stoją gorzej). Lepiej działają m.in. szpitale powiatowe i wojewódzkie.

Tymczasem Ministerstwo chce uzdrawiać szpitale samorządowe, obsadzając ich zarządy swoimi ludźmi. Skąd bierze się ta wiara, że przejęcie jakiegokolwiek szpitala powiatowego przez urzędników resortu pozwoli mu wyjść na prostą? Skoro dzisiaj nie radzą sobie z tymi, które już mają pod opieką?

Pętla się zaciska

Przy obecnym systemie, na szyjach menedżerów stopniowo zaciska się pętla biurokratycznych nakazów i rozporządzeń. Tracą oni kolejne narzędzia do zarządzania. Urzędnicy ministerialni i funduszowi przejęli już bardzo dużo, jeśli nie większość kompetencji dyrektorów szpitali. Zamiast poluzować tę pętlę, zespół zamierza ją przenosić na nowe szyje – proponuje podnoszenie kompetencji i wymianę kadr.

Udział materiałów, leków, odczynników itd. w kosztach procedur medycznych przypadających na 1 złotówkę kontraktu z NFZ w onkologii wzrósł w ciągu kilku lat z 31 proc. do 53 proc. Na to wszystko dyrektorzy nie mają wpływu. Kiedyś na pensje, utrzymanie szpitala, amortyzację, inwestycje, rachunki za prąd itd. dyrektor miał 69 proc. kwoty kontraktu – dzisiaj zostaje mu mniej niż połowa, zaledwie 47 proc. kontraktu z NFZ.

Niemal wszystkie decyzje i wydatki osobowe zostały w ostatnich latach usztywnione w stopniu nieprawdopodobnym. Ministerstwo narzuca limity zatrudnienia na łóżko, czyli liczby zatrudnionych pielęgniarek czy lekarzy. Narzuca także minimalne wynagrodzenie personelu. Dyrektorzy muszą stosować się do regulacji MZ i NFZ. Narodowy Fundusz Zdrowia rości sobie już nawet prawo do kupowania leków i wprowadza zamówienia centralne. Którymi kosztami może dzisiaj zarządzać dyrektor szpitala? Sprzątaniem, ochroną, cateringiem?

Wybieranie procedur

Pozbawieni wpływu na większość pozycji kosztowych, dyrektorzy szpitali mogą jedynie zarządzać stroną przychodową swojego rachunku wyników. I niestety, w wielu przypadkach robią to coraz lepiej. Analizują wyceny procedur i tak dobierają sobie pacjentów, żeby opłacało im się leczenie. Co gorsza, dobierają również wykonywane pacjentom zabiegi – nie po to, żeby leczyć optymalnie, ale żeby się to opłacało. Ilu pacjentów słyszy w tym czy innym szpitalu, że tej procedury „u nas nie robimy”. Nie robimy, ponieważ się to nie opłaca.

W efekcie mamy szpitale, zarządzane przez sprawnych „dobieraczy” pacjentów i procedur, które nawet w trudnych czasach są na plusie. U nich pacjent nie znajdzie pomocy, jeśli to się szpitalowi nie opłaca. Działają niczym placówki komercyjne na wolnym rynku.

Mamy równocześnie szpitale, które toną w długach. W wielu przypadkach dzieje się tak, ponieważ ich dyrektorzy starają się dbać o pacjenta i leczyć jak należy. Wykonują procedury, które są potrzebne pacjentowi a nie księgowemu. A przecież konsultanci krajowi wskazują, że mamy całe obszary – choćby chirurgia ogólna czy urologia – gdzie procedury są tak wycenione, że prowadzenie oddziału musi być deficytowe. Czyli porządne leczenie generuje długi. Niestety, w raporcie problem złej wyceny procedur w ogóle nie został wspomniany.

Który szpital jest lepiej zarządzany? Kogo lepiej oceni ministerstwo – czy dyrektora, który najlepiej leczy pacjentów, czy tego, który dba o wynik finansowy? Raport ministerialnego zespołu sugeruje, że przy ocenie szpitali przede wszystkim będzie się liczyć wynik finansowy. Z punktu widzenia pacjenta, trudno o bardziej przerażające zapowiedzi.

Leczenie się nie opłaca

Dobieranie procedur i nieopłacalność wielu obszarów – to również klucz do zrozumienia, dlaczego rośnie zadłużenie instytutów podległych ministrowi zdrowia. Są to szpitale referencyjne, najczęściej ostatnia deska ratunku i ostatni adres, pod który może trafić pacjent szukający pomocy. Ich dyrektorzy nie mają wyjścia – i chcą, i muszą realizować wszystkie dostępne procedury. A więc leczą nie patrząc, czy to się opłaca, ani ile NFZ za to zapłaci.

W efekcie ich zadłużenie rośnie, bo – przy obecnych wycenach procedur – rosnąć musi. Wielokrotnie zapowiadano lepszą wycenę, zróżnicowanie taryf w zależności od stopnia skomplikowania przypadków, dodatkowe współczynniki dla szpitali referencyjnych, leczących najtrudniejsze przypadki. Decyzji nie ma. Są za to pogłębiające się, jak widać, trudności finansowe.

Czy to jest wina dyrektorów tych instytutów? Oczywiście, że nie. Oni jednak głośno tego nie powiedzą, bo przecież nie mogą krytykować swojego szefa – ministra. Mają związane ręce i ani fikną. W każdej chwili minister ma prawo odwołać każdego dyrektora, a nawet każdego jego zastępcę.

Przyczyna leży przede wszystkim po stronie polityków, podejmujących decyzje i kształtujących system ochrony zdrowia. System finansowania szpitali obfituje w patologie, kumulujące się w tym, że najważniejszy nie jest pacjent tylko wynik finansowy. Nie urealniając wycen, nie zmieniając patologii systemu, które przynoszą opłakane skutki – dzisiaj Ministerstwo Zdrowia chce walczyć tylko z tymi skutkami, nie szukając przyczyn. Instytutów już nie wystarczy, urzędnicy chcą uzyskać wpływ na zarządzanie kolejnymi szpitalami – tymi, które finansowo stoją gorzej.

Gdyby jeszcze kryterium wyboru i sancji była jakość usług, skuteczność leczenia, opieka nad pacjentem – można byłoby zrozumieć. Ale dochodowość?

Długi szpitali będą rosnąć, skoro inflacja przekracza 5 proc., rząd podwyższa płace minimalne a wyceny świadczeń medycznych się nie zmieniają. Kadra menedżerów, nasłanych na samorządowe szpitale nie pomoże pacjentom, tylko co najwyżej kosztem gorszej dostępności do leczenia poprawi bottomline. A i to niekoniecznie.

Filozofia zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych obywateli rządu od lat jest taka sama. Jeżeli ktoś myśli, że PiS czymś tu się różni od Platformy – to tkwi w błędzie. Działa według tego samego schematu. Celem jest zasypanie dziur, odłożenie problemów na bok, łatanie ścian kartonem i szarą taśmą. Opozycja gra w tę grę, na zasadzie licytacji. Dajmy więcej na zdrowie – oklaski. Minister źle działa, zmieńmy ministra – oklaski. Szpital źle działa, zmieńmy dyrektora – oklaski.

Poprzednia ekipa proponowała komercjalizację jako lek na szpitalne zadłużenie. Do jakich doprowadziło to patologii – pamiętamy. Obecna proponuje administracyjną restrukturyzację. Lepiej nie będzie. Bo cały czas walczymy z objawami, a nie z systemową chorobą. Jeśli szpital nie spina się finansowo – tym gorzej dla dyrektora. Nic to, że w pracy przeszkadzają mu wyceny oderwane od rzeczywistości, płace minimalne, limity, inflacja, formalne wymagania itd. Systemu nie chcemy zmieniać, a dla zachowania pozorów – łatwiej utworzyć nową agencję i zatrudnić nowego dyrektora.