Dyskusja ekspertów w czasie tegorocznego kongresu CEESTAHC doprowadziła do wniosku, że w zdrowiu publicznym , a zwłaszcza w działaniach profilaktycznych, większą rolę powinny odgrywać samorządy.
Czasy nie są łatwe dla tworzenia programów zdrowotnych przez samorządy. Ich realne dochody, przy uwzględnieniu inflacji, spadły w ciągu roku o 9,6 proc. W roku 2023 do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji trafiły zaledwie 42 takie programy, przy czym 15 z nich dotyczyło in vitro, a 10 – rehabilitacji. Wydaje się, że to uwarunkowania demograficzne, silnie wpływając na sytuację zdrowotną ogółu Polaków, będą też w ogromnym stopniu determinować tematykę programów zdrowotnych, proponowanych przez samorządy. A najnowsza prognoza demograficzna GUS do 2060 r. rysuje się w czarnych barwach.
„Przykładowo w Częstochowie w 2060 r. będzie tyle samo ludności, co po II wojnie światowej” – mówił Marek Wójcik, sekretarz Strony Samorządowej Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego, Pełnomocnik ds. Legislacji Biura Związku Miast Polskich. – “Polek, które będą rodziły, ubędzie prawie o połowę. Przyszedłem na świat w roku, gdy urodzeń było 795 tys. Natomiast w tej najczarniejszej prognozie zapowiada się, że będzie się rodziło 150-180 tys. rocznie, a w tym na świat roku przyjdzie może 305-310 tys. dzieci. Przeciętna Polka rodzi pierwsze dziecko już w wieku 31 lat.”
Według przewidywań GUS na koniec 2060 roku będzie nas 30 mln, natomiast w najbardziej pesymistycznej prognozie – tylko 27 mln. Ale to nie koniec: nastąpią też zmiany jakościowe. Podwoi się liczba osób w wieku poprodukcyjnym, przybędzie 80-90-latków. „Dlatego proszę, by używać określenia czwarty wiek, nie tylko trzeci” – zauważył Marek Wójcik. – “Z punktu widzenia zdrowia publicznego to kompletnie inny świat. Paradoksem będzie i to, że ci młodzi, 60-letni emeryci będą zajmowali się swoimi rodzicami, co wpłynie na ich stan zdrowia, niekoniecznie pozytywnie”.
Zmiany demograficzne nie dotkną w równym stopniu wszystkich województw. Będą tu widoczne dysproporcje, dlatego samorządy w swoich działaniach powinny uwzględniać te prognozy. Najmniej ludności do 2060 r. tracą woj. pomorskie, mazowieckie i małopolskie (7-10%), najwięcej – woj. świętokrzyskie – ponad 30%. Duże straty będą mieć też Lubelszczyzna, Warmia i Mazury.
Przykładem sukcesu spójnego działania na rzecz zdrowia publicznego może być konkurs w obszarze edukacji w zakresie osteoporozy i wczesnego wykrywania osteoporozy w ramach Subfunduszu Rozwoju Profilaktyki. Konkurs został ogłoszony w grudniu 2022 r., a jego rozstrzygnięcie nastąpiło w końcu sierpnia 2023 r. Konkurs obejmował 75 mln zł jako dofinansowanie do działań samorządowych. Na podstawie rekomendacji AOTMiT, dotyczącej profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy, samorządy aplikują o pieniądze. Opowiadał o tym Tomasz Jan Prycel (Stowarzyszenie CEESTAHC). – “Mamy jako stowarzyszenie swoje doświadczenia, ponieważ pomagaliśmy kilku samorządom w przygotowaniu aplikacji. W związku z tym aktualizowaliśmy ten program i wiemy, jak funkcjonuje system aplikowania internetowego.
Samorządy mają zagwarantowane 80 proc. budżetu tego programu z Subfunduszu Rozwoju Profilaktyki. Finalnie – i to jest sukces – łącznie ze środkami samorządów na profilaktykę osteoporozy na najbliższe dwa lata będzie 93 mln zł (75 mln dofinansowania). Łącznie aplikowało 112 samorządów, a 105 otrzymało pieniądze, m.in. gmina Bytoń, Tłuchowo, Bądkowo, Bolesławiec, Piła, Gdynia, Warszawa, Sopot, Toruń. Planowana jest druga tura konkursu”.
Zdaniem Romana Kolka, przewodniczącego komisji zdrowia Związku Województw RP, liczba programów dotyczących in vitro, zgłoszonych przez samorządy, jest dowodem dostrzegania przez nie ważnego problemu, jakim jest depopulacja i szansy, by jej zapobiec. – ”Województwo opolskie również realizuje taki program, który daje szanse wszystkim rodzicom. Program „Opolskie dla rodziny”, który zaczęliśmy skutecznie wdrażać przy zaangażowaniu środków europejskich, pokazuje, że ważne jest dostarczanie społeczności pewnych produktów, usług zdrowotnych, z których może korzystać jak najbliżej miejsca zamieszkania – wtedy będzie to skuteczne. Byliśmy przeciwnikami wszelkiego rodzaju rozdawnictwa, które jak widać niewiele pomogło w zahamowaniu procesu depopulacji. Musimy stwarzać dobre warunki do życia w naszym kraju, bezpieczeństwa nie tylko zdrowotnego, ale też ekonomicznego, dając wsparcie dla firm i ich rozwoju. Co do wyboru dalszych programów i tego, w jaki sposób będziemy je realizować, myślę, że ważnym obszarem do tego typu interwencji jest cukrzyca, przy zastosowaniu najnowszych rozwiązań, które należy wprowadzać.”
Jakie profilaktyczne programy zdrowotne powinny być realizowane? – „Te, które zostały ujęte w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia na lata 2021-2025” – odpowiedział na to pytanie Marek Wójcik. – “Jest to projekt strategiczny, do którego resort przygotowywał się 4 lata. Do tej pory, z czterech subfunduszy Funduszu Medycznego, z tego dotyczącego profilaktyki nie wydano ani złotówki. Myślę, że nastąpi to w przyszłym roku. Od uruchomienia konkursu do rozstrzygnięcia mija prawie rok, mam nadzieję, że kolejne będą sprawniej przeprowadzane. Te projekty są bardzo cenne, ciekawe i wartościowe”.
„Druga kwestia to autonomia samorządów w tym zakresie” – kontynuował Marek Wójcik. – “Byłoby zdecydowanie lepiej, gdybyśmy mieli własne dochody i sami decydowali, na co chcemy wydawać pieniądze. W przyszłości województwa będą w tych programach odgrywać coraz większą rolę. Już obecnie liczba projektów profilaktycznych realizowanych przez nie znacznie wzrosła. Cieszę się, że realizowane są projekty parasolowe (energia z odnawialnych źródeł), bo wiele gmin nie ma do tego potencjału, a województwa mogą to zrobić za nie, tworząc partnerstwa, kooperację. To dobry kierunek.”
Wśród projektów zgłaszanych do AOTMiT są programy dotyczące szczepień, jednak jest ich znacznie mniej niż w poprzednich latach. Tymczasem, jak apelował Marek Wójcik, nie można z nich rezygnować. Jeśli nie będą dotyczyły samych szczepień, to przynajmniej edukacji i budowania świadomości w tym zakresie. Potwierdził to Tomasz Jan Prycel – „Wszyscy klinicyści zgadzają się, że rola edukacji w zakresie profilaktyki chorób zakaźnych jest nie do przecenienia. Nie ma jednak w przestrzeni publicznej zbyt wielu sygnałów na temat szczepień i ich promocji. Istnieją dane, dotyczące HPV, według których w populacji ponad 800 tys. dzieci zaszczepiono ich zaledwie 12,4 proc. To są dramatyczne liczby. Musimy się szczepić. Stowarzyszenie CEESTAHC opracuje modelowy program edukacji profilaktyki chorób zakaźnych dla samorządów. I zrobimy to we współpracy ze wszystkimi środowiskami, by przekonać tych nieprzekonanych.”
„Jeśli mamy edukować, musimy wiedzieć, kto jest naszym odbiorcą. Inaczej bowiem mówi się do seniora, który nie pracuje, inaczej do osoby w wieku przedemerytalnym, a jeszcze inaczej do osób z poszczególnych grup ryzyka” – zauważył Tadeusz Jędrzejczyk, dyrektor Departamentu Zdrowia w Pomorskim Urzędzie Marszałkowskim. – “Kolejna sprawa to kwestia środków, bo wiadomo, że część województw ma ich zdecydowanie mniej. Próbujemy się integrować, przede wszystkim z samorządami innych szczebli, a przy tym niczego nie narzucać, ale dawać przykład, zachęcać. Kilka razy rozmawialiśmy o programie szczepień przeciwko pneumokokom. I to działa. Drugie wyzwanie to współpraca z pracodawcami przy programie cukrzycowym, który realizujemy. I tu czeka nas dużo pracy, bo część pracodawców nie do końca rozumie, że wykupywanie pakietów medycznych nie jest już dobrym bonusem. Jednak nie szukają innych rozwiązań, aby przyciągnąć pracowników. To nasza rola – samorząd może stworzyć takie zachęty”.
Cukrzyca staje się obecnie ogromnym wyzwaniem dla zdrowia publicznego, a tym samym dla samorządów. Dzieje się tak ze względu na rosnącą lawinowo liczbę zachorowań. Jak sobie radzić z tym ważnym zadaniem?
„Powinniśmy po pierwsze zintegrować się, po drugie – jeśli mamy kogoś edukować albo wspierać system, który refunduje nowoczesne leki i technologie dla pacjenta diabetologicznego – zastanowić się, jak edukować i kogo przede wszystkim w sytuacji, gdy jednym przysługuje refundacja, a innym nie. Trzeba znaleźć na to pomysł” – stwierdził Tomasz Jan Prycel.
Osiem samorządów szczebla wojewódzkiego planowało wydać na profilaktykę i diagnostykę cukrzycy łącznie 90 mln zł. Tego dotyczyła większość programów diabetologicznych. Natomiast w Wielkopolsce była to profilaktyka retinopatii cukrzycowej. „Zachęcamy samorządowców, by nie składali broni i po negatywnej opinii AOTMiT tak przepracowali program, by zyskał pozytywną opinię. Jest potencjał, potrzebne jest mądre wsparcie” – dodał Tomasz Jan Prycel.
„Często zapominamy o cukrzycy. Połowa województw przygotowuje programy z nią związane, ale w połowie tych inicjatyw brakuje” – zauważył Tadeusz Jędrzejczyk. – “Dynamika wzrostu zachorowań na cukrzycę jest wyższa niż wynikałaby tylko z demografii. Samo starzenie się będzie związane ze wzrostem wskaźników epidemicznych, ale ten wzrost wydaje się wyższy. Pojawiło się wiele analiz kosztów pośrednich i bezpośrednich, które pokazują, że ta choroba kosztuje całkiem sporo”.
Dlaczego epidemia cukrzycy się pogłębia? Przyczynę tego stanowią zmiany stylu życia, w tym w dużej mierze powszechne zmniejszenie aktywności fizycznej. Działania trzeba więc zaczynać od podstaw. „Istnieją też jeszcze nie do końca zbadane, prozapalne czynniki w powietrzu, żywności. Zmniejsza się zaufanie do zachodniej medycyny z 99 do 90 proc., co też stanowi wyzwanie. Tam, gdzie mamy dobrze wyedukowanych, świadomych, chcących współpracować pacjentów, możemy dobrze kontrolować cukrzycę” – przyznał Tadeusz Jędrzejczyk.
Na Pomorzu objętych programem poświęconym cukrzycy objętych było 11 tys. osób. „Populacyjnie ten program jest sukcesem, ale jeśli przymierzymy go do miary wyzwania, to okazuje się za skromny. Region liczy 2,3 mln mieszkańców, więc objęcie 11 tys. z nich taką interwencją zdecydowanie plasuje się poniżej naszych ambicji. Jednak aby było lepiej, potrzeba więcej środków” – ocenił Tadeusz Jędrzejczyk. Jego zdaniem przyszłość programów profilaktycznych uwarunkowana jest narzędziami ekonomicznymi i społecznymi, które pozwolą rozszerzać je na większą część populacji. – „Jedyną zmianą systemową w tym zakresie było wprowadzenie tzw. podatku cukrowego, ale już obniżenie ceny paliwa na pewno sprzyja rozwojowi cukrzycy. Oprócz tego musimy być pewni, że odbiorca rozumie ten program, zwłaszcza, że interwencja musi tu być ciągła. Największym wyzwaniem jest transformacja środowiska pracy, komunalnego, nauczania itd., tak aby zdrowe wybory były łatwiejsze.”
W jakim więc kierunku powinny pójść programy diabetologiczne? Jak stwierdził Roman Kolek, podstawą skutecznego postępowania jest wykorzystywanie różnego rodzaju narzędzi, metod opartych na EBM – „Bardzo ważne jest, abyśmy znajdowali wspólne zdanie. Myślę, że nie brakuje w Polsce ludzi, którzy potrafią w oderwaniu od powiązań politycznych wypracować dobre rozwiązania, gdzie można wykorzystać argumenty populacyjne, demograficzne w powiązaniu z technologiami. I dajmy im szansę na implementowanie tych rozwiązań. Myślę też, że osiągniemy pełną zgodę, aby te dobre pomysły wprowadzać na poziomie regionów.”
W jego ocenie bardzo ważne są pilotaże, ponieważ służą sprawdzeniu metodologii oraz poprawie sposobów docierania z przekazem komunikacyjnym. Jak podkreślił Roman Kolek, wiele osób z kręgów samorządowych własną postawą również pokazuje, co można dobrego zrobić, angażując się samemu, by nie dopuścić do rozwoju choroby, zanim dojdzie do powikłań. Przytoczył również przykład tego, w jaki sposób Czesi mobilizują społeczeństwo do większej aktywności -„Górnicza kasa chorych w Ostrawie wyposażyła ubezpieczone osoby w kaski rowerowe, by zmniejszyć ryzyko urazów. A to zachęciło je do turystyki rowerowej.”
„Jeśli chodzi o cukrzycę, tak znacząca grupa osób jest już nią zagrożona, że powinniśmy podejść do problemu systemowo i poważnie” – przestrzegał Marek Wójcik. – “Potrzebna jest koordynacja w działaniu. Mówię o tym dlatego, że miesiąc temu ukazało się zarządzenie prezesa NFZ w sprawie programu, który ma dotyczyć leczenia stopy cukrzycowej. Przeznaczono na niego 6 mln zł. jednak jest on dla samorządów zamknięty. Od dawna pytam: kiedy wreszcie będziemy mogli łączyć środki samorządowe ze środkami z NFZ w niebywale potrzebnych programach? Dołożylibyśmy się do tych środków i efekt byłby naprawdę duży”.
Jak podejść do profilaktyki cukrzycy i do zarządzania tą chorobą w sposób innowacyjny? Jak opóźnić wystąpienie powikłań? „Rozwiązaniem mogą być nowe technologie, m.in. pozwalające obserwować glikemię w sposób ciągły. Jednak korzystania z nich trzeba pacjenta nauczyć” – zauważył Tomasz Jan Prycel. – “Prowadzimy analizę, dla których pacjentów byłoby to najbardziej efektywne. Jak powinien wyglądać proces wyszukiwania z bazy danych pacjentów? Jak do nich docierać skutecznie z informacją?” Zdaniem Tadeusza Jędrzejczyka, to szansa dla regionów, by mocniej zaistnieć, integrować się – „To są relacje z medycyną pracy, po drugie budowanie własnych baz danych pacjentów, czyli platform regionalnych. Dobrze by było, gdyby z poziomu medycyny pracy lekarz dostał informację, że pacjent ma drugi rok z rzędu cukier 101-102. To najwyższa pora, żeby zweryfikować, czy nie jest to stan przedcukrzycowy i ewentualnie zacząć działać.”
