Poprawiając opiekę nad pacjentami z zaburzeniami lipidowymi możemy o 55 proc. zredukować liczbę przedwczesnych zgonów w Polsce. Tym bardziej dziwi nas to, że gdy wskazujemy na błędy w tej opiece, spotykamy się wciąż z oporem i brakiem zrozumienia – mówi prof. Maciej Banach, prezesem Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.
– Około dwudziestu milionów, czyli większość, Polaków cierpi na zaburzenia lipidowe. To zatem nie tylko wyzwanie medyczne, ale też systemowe, organizacyjne. Czy radzimy sobie z nim optymalnie?
Prof. Maciej Banach – Niestety nie. I dotyczy to każdego poziomu opieki nad pacjentami z zaburzeniami lipidowymi, od prewencji po leczenie pacjentów po incydentach sercowo-naczyniowych. Według dostępnych danych odpowiednia opieka nad pacjentami z tym schorzeniem – czyli bycie w tzw. celu terapeutycznym dla cholesterolu LDL przez całe życie – może doprowadzić do redukcji o nawet 55 proc. przedwczesnych zgonów w Polsce. Tym bardziej dziwi nas to, że gdy wskazujemy na błędy w sposobie opieki nad pacjentami, spotykamy się wciąż z oporem i brakiem zrozumienia.
– Chodzi o dostęp do najnowocześniejszych, a więc i najdroższych leków?
– O leki też, ale to nie jedyny problem. Może posłużę się przykładami. W programie Profilaktyka 40+ na liście badań umieszczono badanie stężenia cholesterolu całkowitego we krwi. Sam program nas cieszy – to dobry pierwszy krok, ale niezmiernie dziwi, że chodzi o stężenie całkowite cholesterolu, a nie stężenie frakcji LDL. Badanie stężenia cholesterolu całkowitego ma o wiele mniejsze znaczenie diagnostyczne, a jego cena jest porównywalna z oznaczeniem cholesterolu LDL. Nie rozumiemy, dlaczego zatem od razu nie przeprowadzić tego ostatniego, o wiele bardziej potrzebnego w procesie diagnostycznym.
I kolejny, dość świeży przykład. Program KOS – Zawał zasługuje pod wieloma względami na pochwały i konieczność włączenia kolejnych ośrodków. Ale na pochwałę nie zasługuje sposób kontroli poziomu cholesterolu. Zaplanowano ją dopiero na czas 12 miesięcy po incydencie i na dodatek oparto się już na nieaktualnych wytycznych (stężenie cholesterolu LDL <70 mg/dl). Naszym zdaniem to zdecydowanie za późno, ponieważ zgodnie z wytycznymi pierwsze oznaczenie trzeba zrobić po 4-6 tygodniach i z podobną częstotliwością ponawiać aż do osiągnięcia celu terapeutycznego. Im później przeprowadzone zostanie badanie, tym mniej szans na wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia. A czas podjęcia tego leczenia ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia ryzyka ponownego incydentu.
– W samym leczeniu największą rolę odgrywają statyny. Podobnie jest na całym świecie.
– Ale to się zmienia. Pojawiły się już leki skuteczniej obniżające zł frakcje cholesterolu, chociaż rzeczywiście są bardzo kosztowne. Na tyle, że wraz z Ministerstwem Zdrowia zgodziliśmy się, by w ramach programu lekowego na początek przeznaczane były wyłącznie u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią i u pacjentów po zawale z ekstremalnym ryzykiem wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. To ważne, ponieważ w wielu wypadkach monoterapia jest niewystarczająca, potrzebne jest leczenie skojarzone. Program lekowy został obwarowany licznymi restrykcjami. Między innymi pomimo naszych wniosków nie jest prowadzony w klinikach kardiologii interwencyjnej. Wszystko to razem spowodowało, że w skali roku skorzystało z niego zaledwie … 30 pacjentów. Tymczasem według naszych obliczeń program powinien objąć nawet 2500 pacjentów rocznie. Obecnie jako środowisko apelujemy o przeformułowanie programu.
A co do samych statyn – mamy wiedzę, że w skali powszechnej są zdecydowanie niewłaściwie stosowane. W naszej ocenie wielu lekarzy w Polsce stosuje je w zbyt niskich dawkach (najwyższe dawki przepisywane są raptem około 8 proc. pacjentów). Ponadto nawet 30-40% pacjentów nie stosuje ich regularnie.
– Dlaczego?
– Moim zdaniem wynika to z niesłusznych obaw przed potencjalnymi działaniami niepożądanymi. Natomiast nasza najnowsza analiza, przeprowadzona w grupie ponad 4,1 mln pacjentów wykazała, że statyny dobrze toleruje aż 93 proc. pacjentów. Wiemy, że czynnikiem alarmującym o ewentualnej nietolerancji statyn mogą być np. bóle mięśni. Ale lekarze zbyt często łatwo rezygnują z podawania statyn już po samym zgłoszeniu przez pacjenta bólu mięśni, bez sprawdzenia jaka jest rzeczywista przyczyna tego bólu. A może nią być równie dobrze to, że pacjent po poznaniu diagnozy, czy po incydencie, wziął sobie odpowiednio do serca wskazanie prowadzenia zdrowego stylu życia i po latach bezruchu podjął jakąkolwiek aktywność fizyczną. Natomiast dla przepisywania statyn w zbyt niskich – często nieadekwatnych do ryzyka pacjenta – dawkach nie znajduje innego wyjaśnienia jak niesłuszne obawy lekarzy. Niesłuszne i nierozsądne, bo przecież każdy lek ma działania niepożądane, nawet słynna witamina C, którą przyjmujemy tonami.
– Trwa spór o to, jaki ma być cel stosowania leków obniżających cholesterol –poziom 55 czy 70?
– Nowe wytyczne prewencyjne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z roku 2021 zalecają stopniowe podejście do obniżania LDL, w tym także u pacjentów najwyższego ryzyka. W pierwszej kolejności do 70 mg/dl tej frakcji cholesterolu LDL, a dopiero w drugim kroku do poniżej 55 mg/dl. Dla mnie i wielu moich kolegów lipidologów i kardiologów prewencyjnych to całkowicie niezrozumiałe. Należy bowiem od razu stawiać sobie za cel 55 mg/dl, w szeregu wypadków próbować osiągać jeszcze niższe stężenie. I tu właśnie widzę szerokie pole do stosowania nowych leków, o których mówiliśmy wcześniej. Powtórzę: odpowiednia opieka nad pacjentami z zaburzeniami lipidowymi może doprowadzić do redukcji o 55 proc. przedwczesnych zgonów w Polsce. Jest więc o co walczyć.
– Nieadekwatne badanie w „Profilaktyce 40+”, nieoptymalny „KOS-Zawał”, nieodpowiednie dawki statyn: skąd te błędy? Czyja to wina?
– Oczywiście nie zakładam tu niczyjej złej woli. Przecież decydentom zależy na sukcesie uruchomianych programów, lekarzom na dobrym leczeniu pacjentów. Często w medycynie zdarzało się jednak w przeszłości, że pojawiał się kłopot w powszechnym zastosowaniem nowych terapii, z właściwym wdrożeniem leków nowych generacji na masową skalę, ze stosowaniem odpowiednich procedur, ogólnie z nadążaniem za postępem klinicznym. Można oczywiście zastanawiać się jak to się stało, że do pakietu badań profilaktycznych nie trafiło optymalne badanie. Ja jednak chciałbym się skoncentrować w pierwszej kolejności na jak najszybszym poprawieniu raz popełnionych błędów i usprawnieniu istniejących programów i dalej walczyć o stałą optymalizację profilaktyki i leczenia zaburzeń lipidowych. Poświęcimy temu najbliższy już jedenasty kongres Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego. Zapraszamy od piątku 3 grudnia do niedzieli 5 grudnia. Także online.
(rozmawiał Bartłomiej Leśniewski)
© mZdrowie.pl
