Nowotwory kobiece: historia niepowodzeń

Nowotworom kobiecym, poza rakiem jajnika, dość łatwo można zapobiegać. Wszystko dzięki cytologii i mammografii. Jednak pandemia COVID-19 nadwyrężyła ten fundament, podobnie jak w całej onkologii. Obawy są uzasadnione. Nowotwory kobiece wkrótce częściej mogą być wykrywane w późniejszym stadium. Niestety, będzie jeszcze gorzej niż było dotychczas.

Nowotwory kobiece nigdy nie były mocną stroną polskiej onkologii, zarówno w diagnostyce jak i terapii. Skuteczność leczenia raka jajnika mierzona długością przeżycia pacjentek przed pandemią była o 10 punktów procentowych gorsza niż w innych krajach Unii Europejskiej. Aż 70 proc. tych nowotworów wykrywanych było w stadium zaawansowanym, na etapie przerzutów do innych narządów, głównie w obrębie jamy brzusznej. A to zmniejsza szanse pięcioletnich przeżyć do zaledwie 25 proc.

Rak jajnika co roku wykrywany jest u ponad 3,7 tys. kobiet (dane Krajowego Rejestru Nowotworów z 2017 r.). Współczynnik zachorowalności, w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców mamy jeden z najwyższych w UE, z powodu dużego odsetka kobiet z rodzinnymi predyspozycjami do tego nowotworu. Podejrzewa się, że podłoże genetyczne raka jajnika ma od 15 do nawet 24 proc. Polek.

Rak szyjki macicy nazywany jest rakiem wstydu, gdyż powinien występować rzadko. W przeciwieństwie do raka jajnika, w tym nowotworze możliwe są badania przesiewowe, głównie przy użyciu cytologii. Polska onkologia nie może jednak sobie z tym poradzić. Rak ten co roku wykrywa się u ponad 2,5 tys. Polek (2017 r.), czyli o 15 proc. powyżej średniej w UE w przeliczeniu na liczbę mieszkańców.

Pocieszające jest, że od lat 80. i 90. XX w. spada umieralność na ten nowotwór, i to we wszystkich grupach wiekowych. Nie ma jednak się czym chwalić. Nadal jak podkreśla Krajowy Rejestr Nowotworów umieralność na raka szyjki macicy jest w naszym kraju aż o 70 proc. wyższa od średniej w UE.

Spadek zamiast poprawy

Wydawało się, że lepiej jest z rakiem piersi. Od połowy lat 90. XX w. występował niewielki, ale jednak spadek umieralności. Gorzej było z pięcioletnimi przeżyciami. Co prawda uzyskiwano je u około 77 proc. pacjentek, było to jednak o 5-10 punktów procentowych mniej niż w innych krajach, takich jak Szwecja, Norwegia, Portugalia czy Wielka Brytania.

A zamiast lepiej, może być jeszcze gorzej. Ekspert ds. zdrowia dr Jakub Gierczyński twierdzi, że w naszym kraju od kilku lat zwiększa się umieralność na raka piersi i pod tym względem jesteśmy wyjątkiem w Unii Europejskiej. Jeszcze w 1990 r. Polska miała najniższy odsetek zgonów na raka piersi spośród państw obecnej UE. Plasował się on znacznie poniżej 15 na 100 tys. mieszkańców, podczas gdy np. w Wielkiej Brytanii było wtedy 25 zgonów (na 100 tys. mieszkańców).

Obecnie jest znacznie gorzej. Ocenia się, że na 100 tys. ludności naszego kraju na raka piersi umrze ponad 15 pacjentek, czyli o 6,1 proc. więcej w porównaniu z danymi z lat 2010-2014. Mamy zatem najwyższy wskaźnik spośród wszystkich państw ujętych w badaniu. Dla porównania: w Wielkiej Brytanii odnotowano największy spadek, o 17,7 proc. (w porównaniu do danych z lat 2010-2014), czyli do 13,3 zgonów rocznie na 100 tys. mieszkańców. W Niemczech spadek ten wyniósł 12,5 proc. (do 14 na 100 tys.), w Hiszpanii o 11,3 proc. (do 10,4), we Włoszech o 9,7 proc. (do 13,38). W skali całej UE odsetek zgonów z powodu raka piersi zmniejszył się o 11,8 proc. – czyli do 13,36.

Wzrasta u nas zachorowalność na raka piersi. Nowotwór ten co roku wykrywany jest w Polsce u ponad 18 tys. kobiet, a jeszcze w 2000 r. takich przypadków była około 11 tys. rocznie, a w 2010 r. – 15,7 tys. Tak dużego tempa wzrostu zachorowań nie mamy w żadnym innym chorobie nowotworowej.

Pierwsze efekty i nic więcej

A byliśmy już na dobrej drodze z nowotworami kobiecymi. Po wielu latach od wprowadzenia w 2006 r. Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy wreszcie zaczęła się poprawiać zachorowalność na ten nowotwór. W 2017 r. prof. Michał F. Kamiński zapewniał, że „możemy mówić o pierwszych efektach tego programu”.

Faktycznie. W objętej programem grupie kobiet po 10 latach zachorowalność zaczęła spadać 2,5 raza szybciej (o 6,1 proc. rocznie w 2017 r.) W tej samej grupie Polek o 3,5 razy wzrosło również tempo spadku umieralności na ten nowotwór (o 4,7 proc. rocznie w tym samym 2017 r.)

Nadal nie zmieniła się zachorowalność i umieralność na raka szyjki macicy wśród kobiet w wieku co najmniej 60 lat. Postulowano nawet, żeby Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy rozszerzyć o kobiety starsze do 64. roku życia, u których cytologia również wykonywana byłaby bezpłatnie (program obejmuje kobiety w wieku 25-59 lat). Tak jest w niektórych krajach, np. w Skandynawii, gdzie uzyskuje się najlepsze wyniki leczenia tego nowotworu.

Prognozy po pandemii

Jeszcze w lutym 2020 r. prof. Piotr Rutkowski, który przewodniczył pracom zespołu ministra zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej, oceniał, że za dwa lata, czyli w 2022 r., chorzy na nowotwory, w tym nowotwory kobiece, takie jak rak piersi i szyjki, powinni odczuć realną poprawę jakości diagnostyki i leczenia. Jedną z metod miały być profilaktyka oraz wczesne wykrywanie chorób nowotworowych. Potem przyszła pandemia…

Prognozy skorygowane przez pandemię COVID-19 są fatalne, zarówno w Polsce jak i innych krajach. Według Cancer Research UK lockdown wprowadzony wiosną 2020 r. opóźnił w onkologii 2 mln badań przesiewowych, w tym mammografię i cytologię, a także analizy i zabiegi. Jak oceniono, może to skutkować dodatkowymi 60 tysiącami zgonów. Nie ma wątpliwości, że nawrót pandemii jesienią i zimą jeszcze bardziej ta dane pogłębił. Zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w Polsce.

Według raportu „Onkologia w dobie CIVID-19″ podczas epidemii w całej polskiej onkologii odwołano u nas co trzecie badanie lub terapię, a o ponad 30 proc. spadła liczba zabiegów radioterapii. Zaczęło się już od lockdownu. W kwietniu i maju 2020 r. w województwach śląskim, mazowieckim i warmińsko-mazurskim liczba mammografii spadła o 90 proc., a cytologii – o 85-95 proc.

Spadła liczba wydawanych przez lekarzy kart DiLO (Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego), co sygnalizowano już wiosną 2020 r. Na szczęście tu zmiany nie były aż tak drastyczne. Od marca do maja odsetek tych kart spadł o 25 proc. (o 5-7 tys.) w porównaniu do tego samego okresu sprzed roku. Później sytuacja się poprawiła. We wrześniu wydano ich tylko o 8 proc. mniej, ale w październiku znowu nastąpił spadek. Wydano ich 22 tysiące, czyli o 3 tys. mniej niż rok wcześniej i o 700 mniej niż we wrześniu.

Niepokojące są sondaże. Z badania przeprowadzonego we wrześniu 2020 r. na zlecenie organizatorów kampanii „BreastFit. Kobiecy biust. Męska sprawa” wynika, że do tego czasu na USG piersi zapisało się 20 proc. badanych kobiet, jednak z powodu pandemii co czwarta z nich odwołała lub przesunęła termin umówionych już badań.

Konieczne nowe inicjatywy

Skutek pandemii w onkologii może być zatem taki, jak w październiku przewidywała Fundacja Onkologia 2025 – że liczba zgonów z powodu chorób nowotworowych, w tym nowotworów kobiecych, może wzrosnąć nawet o 20 proc. Ale tak oceniano jeszcze przed szczytem drugiej fali pandemii w Polsce.

Przytoczmy zatem badania specjalistów z Queen’s University w Kingston w Kanadzie oraz King’s College Londyn w Wielkiej Brytanii, opublikowane w listopadzie 2020 r. na łamach „British Medical Journal”. Wynika z nich, że każde opóźnienie leczenia choroby nowotworowej choćby o jeden miesiąc od 6 do 13 proc. zwiększa ryzyko zgonu. Wyliczenia te dotyczą raka szyjki macicy oraz raka piersi, jak też raka płuca, okrężnicy, odbytnicy, a także głowy i szyi. W razie opóźnienia operacji o cztery tygodnie ryzyko zgonu wzrasta o 6-8 proc, a w odniesieniu do radioterapii – o 9-13 proc.

Już zatem wiadomo, że w onkologii konieczne będą nowe inicjatywy i jeszcze większa intensyfikacja tych, które wcześniej planowano. Szczególnie potrzebne jest jak najszybsze wprowadzenie dla młodzieży szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV). Dzięki temu w ciągu 15 lat, jak zakłada Narodowa Strategia Onkologiczna, można byłoby nawet wyeliminować zachorowania na raka szyjki macicy, a przy okazji zmniejszyć liczbę przypadków nowotworów głowy i szyi.

Wykrywalność raka jajnika mogłaby poprawić diagnostyka molekularna polegająca na badaniach genetycznych na obecność mutacji BRCA 1/2, pomocnej również w leczeniu tej choroby (podobnie jak i raka piersi). U takich kobiet mogą być wykonywane zabiegi prewencyjne usunięcia jajników, jeśli pacjentka uzna, że nie chce mieć już więcej dzieci. We wczesnym wykrycie tego nowotworu pomaga dopochwowe badanie USG oraz kontrola poziom odpowiednich markerów (takich jak CA 125).

Potrzebna będzie większa czujność i zaangażowanie lekarzy POZ. Będą się do nich zgłaszać pacjenci z objawami chorób nowotworowych, a dobrze byłoby wyłapać tych, u których się one jeszcze nie pojawiły, dzięki badaniom diagnostycznym – choćby morfologii krwi. Część z nich można wykonać w ramach różnych programów profilaktyki onkologicznej.

Czeka nas droższe leczenie

Ponieważ nowotwory kobiece, jak też wiele innych, będą wykrywane w późniejszych etapach rozwoju, częściej też będzie konieczne specjalistyczne leczenie; mogą je zapewnić jedynie ośrodki rekomendowane. Niezbędne jest utworzenie znacznie większej liczby placówek specjalizujących się w poszczególnych nowotworach, np. jak Breast Cancer Unit. Dotąd powstało u nas jedynie kilkanaście certyfikowanych ośrodków Breast Unit, a powinno być ich kilkadziesiąt, równomiernie rozlokowanych w całym kraju.

Takie ośrodki pozwalają lepiej skoordynować opiekę nad pacjentkami i uzyskać lepsze efekt terapii. Z danych National Health Service (NHS) wynika, że leczenie chorych na nowotwory w ośrodkach specjalistycznych, z odpowiednią kadrą i sprzętem, może poprawić skuteczność leczenia nawet o 45 proc. Tymczasem według prof. Mariusza Bidzińskiego z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, u około 20 proc. pacjentek operowanych z powodu raka jajnika leczenie chirurgiczne nie jest wykonywane optymalnie.

Późne wykrywanie nowotworów sprawi, że częściej przydatne będą terapie innowacyjne, pozwalające wydłużyć życie niektórych pacjentek z zaawansowaną chorobą. Przykładem jest terapia celowana molekularnie z użyciem inhibitorów PARP, stosowana u kobiet z kolejnym nawrotem raka jajnika z mutacjami w genie BRCA. Coraz więcej jest doniesień, że takie terapie dają lepsze efekty, jeśli zostaną użyte w pierwszej, a nie kolejnej linii leczenia. Ale dla płatnika, czyli budżetu państwa, wiąże się to z dodatkowymi kosztami.

Narodowa Strategia Onkologiczna przewiduje, że do 2030 r. w naszym kraju ma być dostępnych przynajmniej 90 proc. stosowanych terapii onkologicznych wśród wszystkich refundowanych w Unii Europejskiej. W zakresie nowotworów kobiecych, podobnie jak w całej polskiej onkologii, będą potrzebne większe wydatki niż przewidywano. Oczywiście, jeśli będziemy chcieli choć częściowo zniwelować straty spowodowane pandemią.

Zbigniew Wojtasiński