Nierówna walka z nieprzewidywalną chorobą, czyli Leśniowski-Crohn

Pacjenci cierpiący na chorobę Leśniowskiego-Crohna śledzą działania resortu zdrowia. Zgodnie z obietnicą niedługo będą leczeni nowymi innowacyjnymi lekami biologicznymi. To jedyna alternatywa dla pacjentów skazanych na interwencje chirurgiczne związane z wycinaniem kolejnych odcinków jelita.

Choroba Leśniowskiego – Crohna to obciążenie na całe życie. Ten, kto na nią zapadnie – nigdy nie zostanie wyleczony całkowicie. Z tym faktem trzeba się pogodzić i dobrze zaplanować całe życie – szczególnie jeśli pierwsze objawy nastąpiły w dzieciństwie lub młodym wieku. Na szczęście u większości pacjentów schorzenie ma łagodny przebieg, z ograniczoną lokalizacją zmian chorobowych. Miejscami zmienionymi zapalnie są najczęściej: jelito cienkie i grube. Zapalenie może jednak objąć również górne odcinki układu pokarmowego: dwunastnicę, żołądek czy nawet przełyk. Występują także dodatkowe manifestacje choroby z narządów poza układem pokarmowym, tzw. manifestacje pozajelitowe, które bywają bardzo ciężkie. Mogą to być zmiany skórne, zmiany oczne, zapalenie w obrębie stawów.

„Choroba Crohna może mieć wiele rożnych twarzy: nie tylko pod względem lokalizacji, ale także ciężkości przebiegu. W najlżejszej postaci chory może mieć tylko jedno zaostrzenie, a potem już do końca życia pozostać w remisji – wtedy wystarczy terapia prostymi lekami doustnymi, bez sięgania po sterydy, leki immunosupresyjne „- wyjaśnia prof. Jarosław Reguła, kierownik Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Taki przebieg choroby występuje u większości chorych. W stanach łagodnych bez powikłań nie ma potrzeby hospitalizacji pacjenta, jest on leczony ambulatoryjnie lekami doustnymi przeciwzapalnymi. Towarzyszy temu przestrzeganie odpowiedniego trybu życia, utrzymywanie diety.

Jednak zawsze należy liczyć się z ewentualnością zaostrzenia. Takie pogorszenia mogą występować naprzemiennie z okresami remisji. Niestety stany zaostrzenia wymagają zwiększania dawek leków standardowych. Z kolei po wejściu w remisję – utrzymuje się ją lekami podtrzymującymi. W przypadku zaostrzeń leczenie rozpoczynamy od sterydów – to najszybciej działające i  najbardziej skuteczne leki. Ale sterydy możemy stosować bardzo krótko – to kwestia kilku tygodni. Trzeba zmniejszać dawki aby ostatecznie odstawiać je jak najszybciej się da, ponieważ wywołują niekorzystne objawy uboczne ogólnoustrojowe.

Co wtedy robić? „Wśród około 15 tysięcy polskich pacjentów z Chorobą Crohna jest grupa około 2-3 tysięcy chorych kwalifikujących się do leczenia biologicznego. Wynika to albo z powodu ciężkiego przebiegu choroby albo też z braku reakcji organizmu na standardowe leczenie. Jednym ze wskazań jest steroidooporność – pacjenci nie reagują na leczenie sterydami. To nietypowa reakcja, gdyż większość ludzi na sterydy reaguje pozytywnie i szybko dochodzi u nich do zahamowania stanu zapalnego. Tym, którzy na leczenie sterydami nie odpowiadają, musimy szukać nowych leków. Z drugiej strony podobnym problemem jest steroidozależność. W tym przypadku pacjenci doskonale reagują na leczenie sterydami, są w remisji – ale muszą brać je stale, w minimalnej dostępnej dawce. Nie mogą ich odstawić, gdyż wtedy dochodzi do ciężkiego zaostrzenia. Wtedy poszukujemy sterydów nie tylko podawanych doustnie czy dożylnie, ale działających miejscowo. To jednak nie zawsze działa. Pacjenci w cięższych przypadkach nawet już po wejściu w remisję wymagają stałego leczenia immunosupresyjnego czyli leczenia, które hamuje odpowiedź układu immunologicznego na stałe, po to by wyeliminować nawroty. Immunosupresja to optymalny sposób na podtrzymanie remisji. Chociaż leczenie to jest skuteczne i można stosować je nawet latami, ono także nie zawsze,i nie u wszystkich bywa skuteczne. Zdarzają się pacjenci ze zła tolerancją leków immunosupresyjnych. Dodatkowo: długotrwała immunosupresja osłabia cały organizm, działanie układu immunologicznego: zwiększa ryzyko infekcji, powikłań, a nawet powoduje wzrost (choć minimalnie) ryzyka nowotworów” – wymienia profesor Reguła

Pozostają więc jeszcze leki działające biologicznie. Są to substancje będące przeciwciałami przeciwko różnym receptorom wywołującym zapalenie, produkowane przez układy bakteryjne. Te leki są odkryciem ostatnich kilkunastu lat, a ich produkcja jest droga. W terapii na świecie jest już kilka leków biologicznych, które mogą zahamować stan zapalny. Ich skuteczność nie jest jednak rewelacyjna. Wciąż jednak poszukiwane są lepsze rozwiązania: kolejnych kilkanaście leków jest w trakcie badań.

Jeśli zastosujemy lek biologiczny u pacjenta z ciężkim rzutem choroby, u którego nie działają leki immunosupresyjne a nie możemy stosować sterydów – doprowadzimy do remisji u około jednej trzeciej chorych. U kolejnych 30 procent leczenie biologiczne poprawi stan pacjenta, jednak nie na tyle by doprowadzić do remisji. Wtedy stosuje się kombinację leków biologicznych i immunosupresyjnych. Pozostali pacjenci przyjmujący lek biologiczny nie zareagują na niego zupełnie. To oznacza, że w tej grupie leków mamy wysoki – ponad 30 procentowy odsetek nieskuteczności pierwotnej.

‚Obecnie w Chorobie Crohna mamy dostępne tylko dwa leki biologiczne i oba działają na ten sam mechanizm – anty-TNF-α. Pierwszym dostępnym lekiem  był infliximab. Ochrona patentowa pierwszego producenta minęła i dziś są na rynku preparaty biopodobne, produkowane przez firmy generyczne. Dzięki temu ten lek stał się tańszy o połowę. Podobną sytuację obserwujemy w przypadku drugiego leku: adalimumabu. Również ochrona patentowa minęła w zeszłym roku i już pojawiły się  leki biopodobne. Sprawiła to konkurencja firm farmaceutycznych oczekujących na zakończenie ochrony patentowej. Zadziałał rynek i cena spadła do 20 procent pierwotnej ceny’ – opowiada prof. Jarosław Reguła.

Jak widać, oszczędności dla systemu ochrony zdrowia były olbrzymie. Jeżeli więc, zgodnie z obietnicą resortu zdrowia, dzielimy pieniądze w systemie na „szufladki” przeznaczone na różne choroby – to w szufladce pod nazwą „choroba Crohna” mamy oszczędności sięgające 50 procent dotychczasowych kosztów, które nastąpiły skokowo w zeszłym roku. Tak więc oszczędności uzyskane w wyniku spadku cen leków powinny być przeznaczone na wydatki w obrębie tej samej szufladki – na nowe, nowocześniejsze leki.

‚Jesteśmy dziś w sytuacji, że są dostępne dwa nowe leki o zupełnie nowych mechanizmach działania niż anty – TNF – alfa. Jeden z nich to wedolizumab, będący antagonistą integryny alfa4beta7 –  działający na cząsteczki powodujące przechodzenie czynników zapalnych przez błony komórkowe. Drugi z nich to  ustekinumab, który jest inhibitorem interleukiny 12 (IL-12) oraz interleukiny 23 (IL-23) – działa na substancje nasilające stan zapalny. Ich skuteczność została udokumentowana w badaniach naukowych. Zastosowane pierwotnie – zamiast infliximabu czy adalimumabu – mają nieco lepszą skuteczność w wywołaniu pełnej remisji. Ale również mają skuteczność w przypadku niepowodzenia terapii tamtymi lekami. Tak więc sumaryczna skuteczność jest większa niż 30 procent jakie osiągaliśmy w przypadku anty – TNF – alfa’ – wyjaśnia profesor.

To rozwiązanie mogłoby więc pomóc chorym w tym pierwszym etapie osiągania najważniejszego celu, czyli doprowadzeniu do remisji. Teraz trzeba jeszcze zadbać o pacjentów w kolejnym etapie jakim jest podtrzymanie tej remisji najdłużej jak się da i uniknięcie powikłań leczenia, jak i samej choroby. Tu także wskazane jest leczenie lekami biologicznymi. Jednak pojawia się formalny problem.

‚Są pacjenci, którzy w  remisji się czują doskonale, są w dobrej formie – a jednak wymagają leczenia podtrzymującego, np. co 8 tygodni podania leku. Dla urzędnika to pytania: Jak to jest – pacjent zdrowy, chodzi do pracy, a wymaga się dla niego bardzo drogiego leczenia? I powstaje problem. Lek na podtrzymanie remisji jest refundowany, ale… tylko na rok. Po długim staraniu udało się wydłużyć refundację leczenia podtrzymującego. I dziś możemy podtrzymywać remisje za pomocą infliximabu u pacjentów z Choroba Crohna przez dwa lata, a za pomocą adalimumabu – przez rok. Taki mamy limit. Tymczasem pacjent nie rozumie czemu podczas gdy czuł się świetnie, terapia była skuteczna, musimy przerwać jego leczenie. Tym powodem jest brak finansowania’ – mówi profesor Reguła.

Aby wrócić do leczenia, pacjent musi ponownie „spełnić kryteria”, czyli mieć nieskuteczność leczenia sterydowego, być w ciężkim rzucie, źle się czuć – w ten sposób nazbiera za swoje objawy 300 punktów w CDAI (indeks aktywności klinicznej choroby Crohna). Pacjenci po dwuletnim leczeniu podtrzymującym nie od razu mają zaostrzenie choroby. Połowa z nich będzie jeszcze zdrowa przez kilka, kilkanaście miesięcy. Ale są też pacjenci, u których nawroty są bardzo szybkie. Wszyscy oni leczenie dostaną jednak tylko wtedy, gdy już będą „dostatecznie chorzy”.

Procedury narażają pacjentów na powikłania. Pojawiają się one, gdy choroba jest leczona nieskutecznie lub ma agresywny przebieg. Takimi powikłaniami są przetoki międzypętlowe (gdy zetkną się dwa chore odcinki jelita i między nimi tworzy się otwór), mogą utworzyć się przetoki do dróg rodnych, pęcherza moczowego, odbytnicy,  mogą się przebić na skórę. Kiedy przetoka zostanie zatkana, tworzy się w tym miejscu ropień. Przetoki występują bardzo często, są groźne, bolesne i obniżają jakość życia. Co najgorsze: są nieuleczalne. Nie można ich wyciąć chirurgicznie, można jedynie zakładać sączki utrzymujące drożność przetoki starając się nie dopuścić do powikłań. Jedyną szansą na zagojenie przetoki jest leczenie biologiczne, choć i ta metoda nie jest w pełni skuteczna.

„Choroba Crohna jest nieprzewidywalna. Nie wiemy jak będzie przebiegać dalej, nie zawsze wiemy co należy dalej robić, Pacjent siedzi cały czas na bombie. W każdym momencie może dojść do zaostrzenia choroby – i tego pacjenci się boją. Walczymy o jak najmniejszą ilość ingerencji chirurgicznych. Wycięcie fragmentu niedrożnego jelita jest oczywiście konieczne. Jednak wykonując operację chirurgiczną wiemy, że wycięcie kawałka jelita powoduje, że zaczynają chorować inne odcinki. Trzeba więc trzeba oszczędnie decydować o interwencji chirurgicznej, aby pacjent nie skończył z tak zwanym „krótkim jelitem”, które jest zbyt krótkie, aby się wchłaniało jedzenie i musi przejść na żywienie pozajelitowe, dożylne – do końca życia. Chcemy więc wydać pieniądze z naszej „szufladki” zgodnie z obietnicą – na nowe preparaty, które są przebadane, są skuteczne. Choć nie zlikwidują problemu całkowicie, zyskamy szansę na zwiększenie liczby pacjentów skutecznie leczonych, dzięki nowym opcjom” – przekonuje prof. Jarosław Reguła.

Wprowadzenie nowych leków nie zwiększy wydatków budżetu państwa na to leczenie, gdyż część pacjentów leczonych dotychczas nieskutecznie, leżących w szpitalach będzie teraz leczona skutecznie. Niemożliwe jest zbilansowanie oddzielnych budżetów: ministerstwa zdrowia – na leczenie i ZUSu – na ubezpieczenia zdrowotne. Gdyby jednak traktować budżet państwa jako jeden wspólny worek, można by udowodnić, że skuteczne, nawet i droższe, farmakoterapie okazałyby się ostatecznie dużymi oszczędnościami per saldo

Jak czytamy na stronie https://ilekosztujecrohn.pl : Choroba Leśniowskiego-Crohna w istotny sposób wpływa na życie chorych zarówno w aspekcie medycznym, jak i finansowym. Pacjent ponosi koszty związane z leczeniem i jednocześnie traci w znacznym zakresie możliwość uzyskiwania dochodów. Konsekwencje choroby i nieobecność w życiu zawodowym pacjenta przekładają się na stan gospodarki i – pośrednio – finansów państwa. Właściwa i szybko postawiona diagnoza oraz skuteczne leczenie ograniczające rozwój choroby wpływają na zmniejszenie kosztów ponoszonych przez pacjentów oraz społeczeństwo.

Świadomość, że opóźnianie postępu choroby oraz niwelowanie liczby i stopnia zaostrzeń przełoży się na zmniejszenie kosztów dodatkowych ponoszonych przez pacjentów i ograniczy negatywny wpływ na gospodarkę może pomóc decydentom w podjęciu decyzji o przekierowaniu zaoszczędzonych „w szufladce” środków na nowe preparaty.

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski podczas wystąpienia w Sejmie 4 lipca mówił: „Jeśli chodzi o gastroenterologię i chorobę Leśniowskiego-Crohna, prowadzonych jest wiele prac na temat poszerzenia wskazań i wydłużenia czasu terapii. W znaczącej ilości są to leki, które mają już odpowiedniki, tj. leki biopodobne, czyli adalimumab i infliksymab. W przypadku całej grupy leków wydatki zostały zmniejszone. W związku z tym można myśleć o kolejnych lekach innowacyjnych, lekach biologicznych. Aktualnie negocjowane są dwa leki: wedolizumab i ustekinumab. W przypadku jednego z nich zostały zakończone negocjacje z Komisją Ekonomiczną, została podjęta uchwała. Ponieważ cena była bardzo wysoka w stosunku do oceny prezesa agencji oceny technologii medycznej, została podjęta decyzja negatywna. Wnioskodawca zawiesił postępowanie. W przypadku drugiego leku jest to już na ukończeniu, negocjacje cenowe idą w bardzo dobrym kierunku. Jak powiedziałem wcześniej, zawsze negocjujemy razem ze wszystkimi. Najprawdopodobniej teraz, w lipcu, będziemy rozmawiali na temat tych dwóch dostępnych opcji terapeutycznych w obydwoma wnioskodawcami. Mam nadzieję, że co najmniej jeden z tych leków pojawi się na liście leków refundowanych od 1 września.”

Odnosząc się do najbliższych tygodni wiceminister Miłkowski zapowiedział: „Jak już powiedziałem, te dwa leki będą negocjowane teraz, w okresie wakacyjnym. Zakresy wskazań poszczególnych terapii są aktualnie konsultowane z konsultantami i odpowiednimi instytucjami, czyli z agencją oceny technologii medycznych. Mam nadzieję, że wydłużenie czasu terapii będzie możliwe. Nie dalej jak wczoraj spotkałem się z pacjentami z tej grupy, którzy wnioskowali o te leki. Faktycznie jest już duża dostępność. Te leki bardzo istotnie przyczyniają się do polepszenia sytuacji pacjentów, do lepszej pracy tych pacjentów. W związku z tym nie tylko wydajemy na koszty leków, ale również zmniejszamy koszty absencji, koszty po stronie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Tak że tym bardziej warto to finansować. Tak jak powiedziałem, myślę, że jesteśmy blisko pacjentów, którzy kwalifikowaliby się do tego. Jest ok. 400, tak że to jest minimalna grupa osób. Myślę, że uda nam się to wynegocjować. Muszę powiedzieć, że negocjacje z firmami przebiegają ciężko, ale w bardzo dobrej atmosferze. I co kolejne obwieszczenia rozszerzamy wskazania w tym okresie, w szczególności olbrzymie poszerzenie wskazań daliśmy na całą hematoonkologię. Praktycznie wszystkie leki, o które wnioskowali lekarze, to, czego brakowało w Polsce, w pełnym zakresie poszerzyliśmy. Tak że mam nadzieję, że teraz we wrześniu będzie kilka kolejnych grup w całości przeanalizowanych, jak również będzie dostępność dla tych pacjentów, a także chodzi m.in. o chorobę Leśniowskiego Crohna i chorobę wrzodziejącego zapalenia jelita w tym zakresie. Widzimy, że pacjenci, część z nich się uodporniła i potrzebuje kolejnej linii leczenia, i teraz właśnie jest na to moment dzięki oszczędnościom, które zostały poczynione w ostatnim okresie”.

Ministerstwo zdrowia 10 lipca skierowało do AOTMiT zlecenie przygotowania materiałów analitycznych, zgodnych z HTA, dotyczących wprowadzenia zmain w programie lekowym B.32/B.32.a „Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna” w zakresie wydłużenia czasu terapii podtrzymującej adalimumabem do 24 miesięcy i tym samym zrównania tego czasu z analogiczną terapią infliksymabem oraz wydanie opinii Prezesa Agencji poprzedzonej opinią Rady Przejrzystości, oceniającej zasadność wprowadzenia zmian w dotychczasowym opisie ww. programu lekowego.

(Anna Raciniewska)

/ mzdrowie