Według szacunków przewlekła choroba nerek (PChN)- najpowszechniejsza z chorób nerek –dotyczy aż ponad 10% populacji polskiej. Tymczasem zaledwie 5 chorych na 100 zostało zdiagnozowanych i zdaje sobie sprawę z faktu, że ich nerki nie funkcjonują tak, jak powinny. U pozostałych nie wdrożono odpowiedniego leczenia, na skutek czego nastąpił u nich rozwój powikłań sercowo-naczyniowych, które mogą doprowadzić do zgonu, nim pacjenci doczekają do dializoterapii – schyłkowego etapu choroby. Rocznie z powodu przewlekłej choroby nerek (PChN) umiera 80 tys. chorych.
Budowanie świadomości na temat przewlekłej choroby nerek pośród społeczeństwa, pacjentów i środowiska lekarskiego to jeden z postulatów Koalicji na Rzecz Przewlekłej Choroby Nerek. Jak w krótkim czasie zmienić niekorzystne statystyki? “Problem polega przede wszystkim na tym, żeby chorobę nerek wykryć. Szukamy aktywnie wielu nowotworów, a choroby nerek nie. A ona nie boli, tak samo, jak rak sutka czy rak szyjki macicy. Należy się badać, inaczej tej choroby nie znajdziemy” – zauważa prof. dr hab. med. Ryszard Gellert, konsultant krajowy ds. nefrologii.
“Najlepiej, aby jak najwcześniej dowiedzieć się o swojej chorobie, bo wtedy ma się szansę na ratunek” – opowiada o swojej sytuacji Dorota Ligęza z Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Moje Nerki – “Mnie też nerki nie bolały. Miałam 18 lat, czułam się zmęczona, ale jeździłam na nartach, przygotowywałam się do matury. Nie zastanawiałam się nad tym, gdzie leży tego przyczyna. Nie mogłam jeść mięsa, nie mogłam nawet na nie patrzeć, ale też się tym nie przejęłam. Rok przed maturą higienistka mierzyła nam w szkole ciśnienie, miałam najwyższe w klasie – 150/90 mg. Nikt wtedy nie pomyślał, by dalej kontrolować je, bo nikt nie przypuszczał, że w tym wieku można chorować. Tak było do momentu, gdy wstałam rano aby iść do szkoły i dostałam krwotoku z nosa. Nie mogłam go zatamować, aż straciłam przytomność. Trafiłam do szpitala, gdzie lekarze powiedzieli mi, że nerki nie pracują i muszę mieć dializy. I miałam je przez 20 lat. Zdałam maturę, poszłam na studia, ale życie z dializami i chorobą nie jest łatwe. Jednak wielu pacjentów nie ma nawet tego – umierają przedwcześnie z powodu udaru czy innych powikłań kardiologicznych. Stąd teraz z innymi pacjentami ze Stowarzyszeni zachęcam do regularnego badania nerek.”
Jak wobec tego powinien wyglądać optymalny model opieki nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek? “W grudniu 2022 AOTMiT pozytywnie zaopiniował dokument, dotyczący „Modelu organizacji opieki ambulatoryjnej nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek”. W tym momencie czekamy na decyzję Ministerstwa Zdrowia i liczymy, że w niedługim czasie podjęte zostaną prace legislacyjne, dotyczące wnioskowanych zmian” – zapowiada prof. Gellert – “W dokumencie znajdują się bardzo precyzyjne wytyczne dla lekarza rodzinnego, lekarza POZ, diabetologa i kardiologa, kiedy i jakie postępowanie zastosować, a kiedy pacjenta skierować do nefrologa.”
Diagnostyka PChN opiera się na badaniach kreatyniny lub albuminurii. Badanie albuminurii jest szczególnie istotne, bo na jego podstawie można wykryć PChN wcześniej niż za pomocą badania kreatyniny i wprowadzić leczenie nefroprotekcyjne. Jednak w rzeczywistości rzadko się je wykonuje. Zdaniem prof. Ryszarda Gellerta, szczególną uwagę na potrzebę regularnych pomiarów kreatyniny i albuminurii powinni zwrócić lekarze POZ u chorych z tzw. grupy podwyższonego ryzyka. PChN rozwija się często na podłożu cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego czy niewydolności serca, ale też innych chorób. Warto profilaktycznie wykonywać badania stężenia kreatyniny oraz poziomu albuminurii w kierunku PChN. Wartościowe może być nawet zwykłe badanie moczu, które w przypadku nieprawidłowości zwróci uwagę lekarza i skłoni go do dalszego poszukiwania problemu. Jednak nie każdy lekarz POZ może zlecić badanie poziomu albuminurii.
Oprócz wczesnego wykrywania choroby ważna jest też jej profilaktyka. Zasady zapobiegania PChN wymienia prof. dr hab. med. Magdalena Krajewska, prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego – “Przewlekła choroba nerek – to stan, do którego dochodzi w przebiegu wielu schorzeń, takich, jak np. śródmiąższowe zapalenie nerek, kamica nerkowa, ale również w wyniku cukrzycy, otyłości. Zapobieganie PChN – to skuteczne leczenie nadciśnienia, kontrola gospodarki węglowodanowej, ograniczenie spożycia soli i białka zwierzęcego.A przede wszystkim nie należy unikać lekarza internisty ani dentysty. Stany zapalne przyzębia wiążą się z chorobami nerek, serca i naczyń. Kardio- i nefroprotekcja to równoważne terminy, bo te same elementy chronią zarówno serce i nerki.”
Choroba nerek wiąże się z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i cukrzycą. I jest to powiązanie dwustronne. Z jednej strony choroba nerek powoduje nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca, a z drugiej – nadciśnienie uszkadza nerki, a niewydolność serca upośledza ich czynności. Tak więc te relacje między cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobami serca i nerkami to zamknięte, samonapędzające się koło. PChN wielokrotnie zwiększa ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych (zawał, udar, niewydolność serca) oraz prawdopodobieństwo choroby nowotworowej. Powoduje też radykalne skrócenie spodziewanej długości życia chorych, przez co większość chorych nie dożywa nawet dializoterapii czy przeszczepu nerek.
A co dalej, jeśli diagnoza PChN zostanie już postawiona? Na pewno nie jest wyrokiem śmierci. Wczesne stadia choroby nie wymagają interwencji nefrologa. Dopiero jej postęp stwarza konieczność kontaktu ze specjalistą.
“Mamy diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny, spowalniające rozwój choroby o ponad 20 proc., sartany i inne leki. Refundowane są już dla osób z PChN flozyny, które poprawiają przeżycie o 30 proc.” – mówi prof. Ryszard Gellert. A potwierdza to prof. Magdalena Krajewska – “Nasze możliwości terapeutyczne są olbrzymie. W cukrzycowej chorobie nerek mówi się, że jeżeli będziemy stosowali leki nefroprotekcyjne, to właściwie wrócimy do stanu fizjologicznego starzenia się nerek. I np. w chorobie nerek wywołanej cukrzycą nie będzie postępu szybszego niż u osób, które tej choroby nie mają.”
Lekarze przyznają, że ich arsenał w walce z chorobami nerek ogromnie się poszerzył i to o przełomowe terapie. A spodziewane są kolejne nowe leki. Jak wygląda z perspektywy ponad półrocza stosowanie flozyn w ramach refundacji? “Kryterium refundacyjne, które obecnie obowiązuje, czyli albuminuria na poziomie > 200 mg/g, ogranicza potencjalnie zastosowanie flozyn u pacjenta, u którego nie stwierdzimy takiego wyniku” – ocenia prof. Magdalena Krajewska – “Do diabetologa czy nefrologa trafia pacjent, który ma bardziej zaawansowaną chorobę i badania wykazują białkomocz. Na tym etapie choroby trudno o wielki sukces terapeutyczny. Dlatego zapis refundacyjny powinien brzmieć: albuminuria lub białkomocz.” Taka liberalizacja warunków refundacji dla flozyn pozwoliłaby na poprawę rokowań u znacznie większej grupy pacjentów.
