Problem limitów i nadwykonań trzeba rozwiązać w ten sposób, aby każdy szpital otrzymał zapłatę z NFZ za każdą wykonaną procedurę. Powinniśmy odchodzić od ryczałtowego rozliczania na rzecz płacenia za wykonane świadczenia, z premią za jakość. W dłuższym okresie planowe leczenie zabiegowe powinno być koncentrowane w wybranych placówkach. Samo podwyższanie wycen nie wystarczy, potrzebne jest koordynowanie zakresu działalności szpitali powiatowych i wojewódzkich. Większą niż dotychczas rolę mają tutaj do odegrania wojewódzkie oddziały NFZ oraz samorządy – mówi dr Marek Kos, wiceminister zdrowia.
Czy zadłużenie szpitali to najważniejszy problem systemu ochrony zdrowia?
Marek Kos – Zadłużenie szpitali to ważny, ale nie najważniejszy problem ochrony zdrowia. Najważniejsi są pacjenci i ich dostęp do świadczeń.
– Zadłużone szpitale mogą być zmuszone do ograniczania swojej działalności, co pogarsza dostępność do świadczeń.
– Czy się ograniczają? Nie widzę takiej korelacji. Szpitale wykonują świadczenia ponad limity zawarte w umowach z Narodowym Funduszem Zdrowia, tak że niektóre mają wykonania rzędu 20 i więcej procent całości kontraktu. Najważniejsza jest dostępność, aby pacjent miał gdzie się zgłosić w razie potrzeby i miał gdzie się leczyć, i żeby za tym szła również jakość udzielanych świadczeń.
– W umowie koalicyjnej znalazły się dwa punkty – oddłużenie szpitali i zniesienie limitów.
– Jeśli chodzi o zniesienie limitów, każdy dyrektor szpitala powiatowego w Polsce powie to samo – chodzi o to, aby NFZ zapłacił za wszystkie wykonane usługi. To przecież rozsądne stanowisko – skoro wykonałem usługę, to powinienem otrzymać za nią zapłatę. Pracujemy nad tym. Jeśli wprowadzimy zasadę, że płacimy za wszystkie wykonane świadczenia, to znikną limity. Obecnie dzieje się tak choćby w kardiologii inwazyjnej, w onkologii czy w AOS. Każdy podmiot ma pewność, że wcześniej czy później otrzyma wynagrodzenie, czy to z miesiąca za miesiąc czy przy rozliczaniu kwartału.
– Dwukrotnie z powodzeniem wyprowadzał Pan na prostą szpitale znajdujące się w złej sytuacji finansowej. To dowód, że w obecnych warunkach jednak da się prowadzić szpital bez zadłużania. Może więc problem tkwi w osobach, które nimi zarządzają, a nie w systemie?
– Kiedy zaczynałem prowadzić szpital w Kraśniku, w 2012 roku jego sytuacja była bardzo zła, włącznie z zadłużeniem w parabankach czy ZUS. Na przestrzeni 6 lat sytuacja została poprawiona – szpital przez 4 lata się bilansował, nie generował straty. Podobnie w Sandomierzu, gdzie za 2018 rok zastałem stratę większą niż amortyzacja. Już od 2020 roku wynik finansowy był na plusie.
– Czyli wystarczy sklonować dyrektora Marka Kosa i szpitale pozbędą się długów?
– Moją główną rolą jako dyrektora były negocjacje, rozmowy, przekonywanie Narodowego Funduszu Zdrowia, aby jednak zapłacił za nadwykonania i zakontraktował więcej świadczeń. W jednym miejscu udawało się to lepiej, w innym gorzej. Osoby zarządzające szpitalami powinny przede wszystkim negocjować z NFZ – nie walczyć, nie podawać do sądu, ale merytorycznie rozmawiać. Potrzebne są argumenty i uparte przekonywanie płatnika.
– Jaka jest Pana rada dla dyrektorów szpitali, którzy w lutym 2024 roku mają długi – jak uzyskać dodatni wynik finansowy?
– Jak już mówiłem, pracujemy nad tym, aby świadczenia wykonywane ponad limit były przez NFZ opłacone. Druga istotna rzecz, którą trzeba wziąć pod uwagę – to motywowanie zespołu do pracy, wykonania jak największej liczby usług wysokospecjalistycznych, które są dobrze wycenione. To się wiąże oczywiście z pozyskaniem nowoczesnego sprzętu medycznego, kadry, ale przynosi efekty. Trzeba zauważyć, że szpitale specjalistyczne w większości przypadków funkcjonują całkiem dobrze.
– Największym problemem dyrektorów szpitali są dzisiaj wynagrodzenia?
– W szpitalach powiatowych i wojewódzkich mamy do czynienia z trzema największymi problemami. Pierwszy – to finanse, czyli zbyt niska wycena w stosunku do ponoszonych kosztów udzielanych świadczeń. Drugi – to kadra, której po prostu nie ma, trzeba ją więc pozyskiwać lub dostosowywać możliwości szpitala do tych specjalistów, których już posiada. A trzeci element – to inwestycje, które są niezbędne, a na które trzeba pozyskiwać środki od właścicieli lub uczestnicząc w konkursach, takich jak na przykład ogłoszony przez ministerstwo zdrowia konkurs na szpitalne oddziały ratunkowe. Kto się zgłosi i przedstawi dobry wniosek, otrzymuje znaczne środki, za które może kupić nowoczesny sprzęt.
– Jak jest strategia nowego kierownictwa MZ odnośnie poprawy sytuacji finansowej szpitali?
– Odchodzenie od limitów – to podstawa. Wprowadzony w 2017 roku system ryczałtowego finansowania szpitali w formie sieci był kiepski. I w ciągu tych sześciu lat widoczne jest stopniowe odchodzenie od tego pomysłu. Z sieci wyprowadzono poradnie wielospecjalistyczne. Kolejne zakresy świadczeń, jak na przykład pediatria, teoretycznie są objęte limitem, ale w praktyce NFZ finansuje wszystkie wykonane usługi, czyli są to procedury nielimitowane. Obecnie tendencja jest raczej taka, aby płacić za rzeczywiście wykonane usługi, a nie ryczałtowo.
– Czyli będziemy wracali do zasady fee-for-service?
– Na ten temat nie wypowiem się na razie stanowczo, bo nie zapadły konkretne decyzje. Ale prowadzimy analizy w MZ i NFZ, aby wypracować konkretne propozycje.
– A co by Pan zaproponował na bazie swojego kilkunastoletniego doświadczenia w zarządzaniu szpitalami?
– Trzeba zweryfikować działalność każdego szpitala, również w powiązaniu z innymi placówkami, które działają w jego okolicy. Wielokrotnie kilka sąsiadujących ze sobą szpitali dubluje zakresy świadczeń, a ich oddziały działają na różnym poziomie, wykonują też różną liczbę zabiegów. Trzeba to poddać analizie, przede wszystkim pod kątem dostępności dla pacjentów, ale także aktualnie wykonywanej liczby świadczeń, kontraktu, stanu infrastruktury oraz – co jest bardzo istotne – posiadanej kadry. Najbardziej oczywistym przykładem są oddziały położnicze, których liczba jest nadmierna, zwłaszcza w zestawieniu z katastrofalnie niskim współczynnikiem urodzeń, których mamy najmniej od drugiej wojny światowej. Odbieranie przez jeden oddział 50 fizjologicznych porodów rocznie i wykonywanie podobnej liczby cięć cesarskich – to nie jest sytuacja bezpieczna dla pacjentek.
– Kto ma to koordynować?
– Pewnego rodzaju koordynacja działała już teraz – prowadzi ją przecież płatnik, czyli oddziały wojewódzkie NFZ dysponujące pieniędzmi i podpisujące kontrakty. Fundusz ma dużą wiedzę na ten temat, posiada też zasoby kadrowe, zbiera dane. Ale tej sprawy nie da się rozwiązać bez samorządu terytorialnego, którego różne organy posiadają najwięcej szpitali. Z udziałem samorządów oraz NFZ można rozsądnie zaprojektować sieć szpitali na poziomie lokalnym.
– Czy częścią zmian w organizacji szpitalnictwa będzie koncentracja procedur zabiegowych? NFZ mógłby to wymóc systemem rozliczeń.
– To nie może być rozstrzygane przez NFZ, decyzje muszą zapaść na szczeblu resortu zdrowia. Do tego potrzebne jest jednak zebranie danych, które posiada NFZ i ich analiza – jesteśmy w resorcie zaledwie kilka tygodni, w takim czasie nie da się tego wszystkiego opracować i przedstawić.
– Jednak została już podjęta decyzja o odroczeniu decyzji dotyczących Krajowej Sieci Onkologicznej. Uzasadnieniem było m. in. to, że z KSO miałyby wypaść niewielkie ośrodki, leczące niewielką liczbę pacjentów.
– Przy założeniach, które były pierwotnie przygotowane, wiele małych szpitali zakończyłoby leczenie chorych na nowotwory. Natomiast większe ośrodki, do których mieliby ci pacjenci zostać przekierowani, mogłyby tego nie wytrzymać. Mogę to pokazać na podstawie analiz dotyczących województw świętokrzyskiego i lubelskiego, które znam najlepiej. Wprowadzenie zasad zapisanych w przygotowanych rozporządzeniach wykluczyłoby w Świętokrzyskiem, gdzie mieszka ponad milion osób, prawie wszystkie szpitale poza szpitalem w Czerwonej Górze i centrum onkologii w Kielcach. Mieszkańcy powiatów sandomierskiego, koneckiego czy staszowskiego straciliby możliwość uzyskania pomocy blisko swojego miejsca zamieszkania i musieliby dojeżdżać dużo dalej. A specjaliści urologii czy chirurgii, pracujący w tych szpitalach powiatowych, którzy straciliby możliwość wykonywania operacji nowotworów w swojej codziennej praktyce zaczęliby szukać pracy gdzie indziej, pogarszając tym samym sytuację kadrową w tych placówkach. Podobne problemy pojawiłyby się w Lubelskiem, gdzie na 40 szpitali aż 15 straciłoby możliwość leczenia chorych na nowotwory.
– Ale jednocześnie mamy duży problem z rozproszeniem zabiegów, na przykład w urologii zabiegi prostatektomii czy cystektomii wykonuje w Polsce prawie 140 placówek, w tym prawie 40 robi ich zaledwie kilka w ciągu roku. To nie gwarantuje ani jakości, ani bezpieczeństwa pacjentom.
– Jak najbardziej, zabiegi planowe trzeba koncentrować. Zwłaszcza, że do takich zabiegów są potrzebni doświadczeni specjaliści. Jednak nawet wprowadzenie bardzo rygorystycznych progów liczbowych nie spowoduje, że nowotwory zupełnie przestaną być operowane “w terenie”. Wielokrotnie chirurg musi operować na ostro pacjenta, który do niego trafia. Nie unikniemy więc całkiem operacji nowotworów w ośrodkach, które mają niewielu pacjentów onkologicznych – i trzeba im za to odpowiednio zapłacić. Nie mogą z tego powodu tracić finansowo. Z kolei wojewódzkie centra onkologii nie są z gumy, mają swoje limity organizacyjne, infrastrukturalne, łóżkowe, kadrowe. Stąd się wzięło odroczenie KSO – trzeba to na spokojnie przeanalizować, zebrać dane, do każdego przypadku podejść indywidualnie, może na przykład warunkowo dopuścić i obserwować efekty, choćby jakość leczenia.
– Chirurdzy mówią, że z powodu niskiej wyceny procedur oddziały chirurgiczne są trwale deficytowe.
– Rzeczywiście, procedury chirurgiczne są wycenione bardzo słabo. Aby poprawić sytuację, trzeba jednak prowadzić działania w wielu kierunkach równocześnie, wliczając w to zarówno organizację pracy oddziałów chirurgicznych, jak i kwestie wycen. Podobnie wygląda sytuacja z oddziałami ginekologicznymi, gdzie również mamy do czynienia z leczeniem zabiegowym, a wyceny są niskie. Utrzymywanie bloku operacyjnego w szpitalu pociąga za sobą wysokie koszty stałe, a w zdecydowanej większości przypadków nie pracują one w pełnym obłożeniu. W wielu szpitalach powiatowych posiada 4-5 sal operacyjnych, a tak naprawdę pracuje jedna lub dwie, przy czym zabiegi bardzo rzadko odbywają się wieczorem czy w ciągu weekendu. Potencjał, którego utrzymanie kosztuje, nie jest odpowiednio wykorzystywany. Dlatego trzeba dążyć do tego, aby w jednym miejscu wykonywać większą liczbę zabiegów, a jednocześnie by ich wycena była wyższa. Ponadto, szpitale powinny tak planować zabiegi, aby pacjent jak najkrócej przebywał w szpitalu. Skracanie czasu hospitalizacji przynosi korzyści zarówno pacjentowi jak i szpitalowi.
– Korzyści dla pacjenta – to oprócz lepszej dostępności, także jakość i bezpieczeństwo. Jak Pan ocenia kierunek działań zaproponowany w ustawie o jakości, w tym tworzenie – wreszcie – rejestrów.
– Płacenie za wartość, za jakość – to dobry kierunek zmian. Będziemy wprowadzać rejestry. Ustawa o jakości wymusza pewne działania, jak choćby obserwowanie w chirurgii powtórnych operacji, powikłań po zabiegu. De facto z systemu informatycznego NFZ można już dzisiaj filtrować dane dotyczące np. powtórnych hospitalizacji. Być może płatnik tego nie robi, ponieważ ma inne zadania. Ale wejście w życie ustawy o jakości powoduje, że będzie musiał prowadzić takie analizy. Pewne elementy płacenia za jakość już zresztą funkcjonują. Przecież mamy współczynnik uzależniony od posiadania certyfikatu – Centrum Monitorowania Jakości. Szpitale, którymi zarządzałem, przechodziły procesy akredytacji i otrzymały certyfikaty. Przedłużone pobyty, powtórne hospitalizacje, reoperacje, analizy zgonów – to kwestie, które w tym procesie są brane pod uwagę. Warto dodać, że CMJ wprowadził także proces oceny szpitala przez osoby w nim zatrudnione, a także ankiety pacjenckie.
– Jaka jest Pana opinia na temat chirurgii robotowej?
– Świat idzie w tym kierunku i rozwija się to całkiem dobrze, także w Polsce. Należy jednak analizować kwestię, ile systemów robotycznych kupują szpitale. Aby nie okazało się, że mamy ich za dużo i brakuje pacjentów. Ważnym czynnikiem jest też odpowiednia liczba wykształconych operatorów.
– Czy są plany podwyższania wycen kolejnych procedur wykonywanych w asyście robota, na przykład w torakochirurgii?
– Zachęta finansowa w postaci wyższej wyceny jest dobrym mechanizmem. To dzięki niej szpitale decydują się na zakup robotów i wykonują zabiegi bardzo nowoczesną techniką. Ewentualne wyższe wyceny zabiegów z kolejnych obszarów muszą za sobą pociągnąć konieczność wyszkolenia kolejnej grupy specjalistów. Z czasem na pewno będziemy podnosić wyceny kolejnych zabiegów w asyście robota. To jest kwestia analizy danych i wyceny AOTMiT. Potrzebna jest też wieloletnia obserwacja efektów, jak zastosowanie robota wpływa na skrócenie hospitalizacji, wydłuża przeżycie, zmniejsza liczbę powikłań.
– Dziękuję za rozmowę
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
