System ochrony zdrowia oparty na wartości ma bardzo duży sens. To zostało dostrzeżone już wiele lat temu w krajach, gdzie jest większy potencjał ekonomiczny i kadrowy – i są o wiele lepsze wyniki leczenia. Zaczęto myśleć o zmianie fundamentów opieki zdrowotnej, tak aby budować system, w którym płacimy za efekty leczenia – mówi prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.
Filozofia VBHC oznacza branie pod uwagę wyników postępowania, czyli zarówno diagnostyki, jak leczenia – czyli rzeczywistych efektów dla chorych. Mniejsze znaczenia mają statystyki populacyjne, natomiast większą uwagę należy przywiązywać do wartości i efektów dla każdego chorego, dla każdej grupy chorych. W sytuacji, kiedy nie każdą osobę chorą na nowotwór potrafimy wyleczyć, postępowanie ma często także charakter paliatywny. W wielu przypadkach prowadzi ono do długotrwałej remisji. Przeżycie dwóch lat z rozsianym nowotworem płuca – to wielki sukces. Jednocześnie, rzeczywiste korzyści dla chorych powinny być analizowane wobec kosztów ich uzyskania, przy czym nie chodzi tylko o ceny leków czy zabiegów chirurgicznych, ale także koszty pośrednie, wynikające z dalszych losów chorego.
Przy wprowadzaniu systemu opartego na wartości główny problem tkwi w miernikach i wskaźnikach, do stosowania których w Polsce dopiero się zabieramy. W onkologii miernikiem nie może być tylko całkowity czas przeżycia, musimy wypracować cały zestaw odpowiednich kryteriów i zacząć się nimi posługiwać przy podejmowaniu decyzji o charakterze finansowym czy systemowym.
W tej chwili dyskutujemy o jakości i zmierzamy do stworzenia systemu, który będzie monitorował i poprawiał jakość opieki. Dyskutując o jakości należy także pamiętać o bardzo ważnej kwestii efektywności. Na przykład – jeśli można było stosować dwie metody leczenia chirurgicznego, dające zbliżone wyniki, ale mocno różniące się pod względem obciążenia chorego i życia po operacji, to dzięki porównaniu efektywności – skoro analizy wykazały, że bardziej obciążające zabiegi jednak nie przynoszą lepszego efektu onkologicznego – odeszliśmy od stosowania rozległych, obciążających zabiegów.
W ocenie nowych technologii medycznych, zwłaszcza lekowych, opieramy się przede wszystkim na wskaźnikach wyników, które osiągnięto w badaniach klinicznych. Ale podejmując decyzje bezwzględnie powinniśmy się opierać także na wskaźnikach efektywności. Wiele nowych terapii poprawia wskaźniki w znaczny sposób, na przykład średnio przedłuża przeżycie chorych o kilkanaście miesięcy. Jednocześnie rejestrowane są także nowe terapie, których zastosowanie przynosi poprawę przeżycia średnio na przykład o dwa miesiące. Oczywiste jest pytanie, czy taka efektywność uzasadnia ich ewentualne finansowanie.
Efekty stosowania terapii w realnej praktyce klinicznej bywają odmienne od tych, które otrzymano w badaniach klinicznych, co jest w pełni zrozumiałe, biorąc pod uwagę populacje leczonych chorych. Dlatego tak ważne jest zbieranie danych. Doskonałym narzędziem oceny skuteczności są rejestry, mierzące efekty leczenia. Powinniśmy je coraz szerzej wprowadzać. Efekty trzeba to mierzyć, ponieważ nie zawsze nowe technologie przynoszą korzyści proporcjonalne do wysokości nakładów.
Wprowadzanie VBHC zacząłbym od zadbania – mówi prof. Krzakowski – aby jednostki leczące chorych ujednoliciły swoje standardy postępowania. Nadal występuje bowiem sporo różnic, choćby w liczbie wykonywanych działań diagnostycznych. Trzeba doprowadzić do przestrzegania wytycznych, oczywiście przy zachowaniu indywidualnych różnic, wynikających ze zróżnicowanych potrzeb chorych. W drugim kroku trzeba doprowadzić do sytuacji, aby wszystkie ośrodki dysponowały pełnym zakresem świadczeń.
Uzależniając – co do zasady – wysokość finansowania od jakości musimy uwzględniać inne kwestie, mające wpływ na efektywność leczenia. Można przecież wykonywać zabiegi bardzo dobrze, ale nie osiągać oczekiwanych efektów z powodu np. struktury nowotworów, czyli na przykład większej liczby pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby. Dlatego efektywność trzeba odnosić do populacji chorych, którymi się zajmujemy, a na którą może mieć wpływ na przykład upowszechnienie badan skriningowych.
W niektórych krajach stosuje się już mechanizm warunkowej refundacji , w którym płatność jest weryfikowana po pewnym czasie, na przykład roku czy dwóch, zależnie od nowotworu czy metody leczenia. Jestem gorącym zwolennikiem takiej metody rozliczania – mówi prof. Krzakowski – ponieważ lek nie zawsze musi potwierdzić swoją efektywność. Dzięki takiej zasadzie, po zebraniu danych dotyczących jego efektywności, możemy na nowo przystąpić do negocjacji finansowych. Aby to było możliwe, potrzebne są rejestry, pozwalające na zbieranie i monitorowanie danych.
Przy mierzeniu efektywności i wartości trzeba także uwzględniać stopień zaspokojenia potrzeb, ponieważ są takie typy choroby, w których istnieje bardzo niewiele opcji terapeutycznych. Każdy, choćby niewielki postęp w ich leceniu, będzie miał relatywnie większą wartość. To wszystko zmierza w tym kierunku, aby spośród wszystkich nowych terapii poszukiwać tych, które przynoszą jak największą wartość, a co za tym idzie po powinny być uznane za priorytetowe przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych. Na szczęście myślenie i działania Ministerstwa Zdrowia idą w tym kierunku.
