Zabiegi w asyście robota – to praca zespołowa

Przejście z laparoskopii do robotyki to dla nas kolejny etap ewolucji, dzięki temu poszerzyliśmy nasze możliwości. Dzięki robotowi mamy choćby nowe możliwości preparowania czy wglądu w pole operacyjne, o wiele większą precyzję działania. Cała technologia jest zbudowana po to, aby ułatwiać pracę i pomagać chirurgom w rozwoju. Dzięki tym rozwiązaniom o wiele szybciej przeskakujemy przez krzywą uczenia się, zwłaszcza przy dużych zabiegach. Największą korzyścią ze stosowania robota jest przede wszystkim poczucie bezpieczeństwa przy preparowaniu tkanek – mówi dr Wojciech Hap, dyrektor Oddziału Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej w Szpitalu św. Łukasza w Bolesławcu.

– Szpital w Bolesławcu to bodaj pierwszy ośrodek powiatowy, który zdecydował się na wykorzystanie robota chirurgicznego. Wybór padł na system Hugo. Na czym polega Państwa strategi działania?

Dr Wojciech Hap – Chcemy rozwijać chirurgię robotową nie trzymając się ściśle tego, co narzuca NFZ w kwestii rozliczeń. Wykonujemy najwięcej operacji nowotworów jelita grubego, ponieważ to jest najczęstszy nowotwór układu pokarmowego. Natomiast w asyście robota wykonujemy także inne zabiegi – mamy na koncie gastrektomię, segmentektomię wątroby, obwodową resekcję trzustki, operacje Whipple’a. W chirurgii układu pokarmowego wszędzie tam, gdzie mamy pacjentów ze wskazaniem do dużych zabiegów operacyjnych, a gdzie wcześniej wykorzystywaliśmy laparoskopię i wiemy, że robot przyspieszy i ułatwi ich wykonanie – tam kwalifikujemy ich do zabiegu w asyście robota.

– Jaki cel na ten rok sobie wyznaczył szpital w Bolesławcu?

– Jeśli chodzi o liczby, to oczywiście zakładamy, że do końca roku wykonamy minimum 100 zabiegów raka jelita grubego, aby spełnić warunek NFZ do wyższej refundacji. Ale będzie ich na pewno w sumie znacznie więcej. Rozbudowaliśmy blok operacyjny, zwiększyliśmy liczbę zespołów, układamy nowe listy oczekujących na zabieg pacjentów. Docelowo zamierzamy wykonywać robotem co najmniej jeden zabieg dziennie.

– Co decydowało o wyborze tego, a nie innego systemu?

– Przy wyborze robota bardzo ważne było poczucie współpracy, partnerstwa i wsparcia ze strony producenta. Producentem robota Hugo jest firma Medtronic, która ma mocną pozycję na rynku wyrobów u urządzeń medycznych. Od dawna z nią współpracujemy i wykorzystujemy jej sprzęt. Wiemy czego się spodziewać w kwestii współpracy, wsparcia technicznego i dalszego rozwoju systemu robotowego, w który też możemy się zaangażować zgłaszając swoje uwagi i doświadczenia. Ważnym argumentem są możliwości szkolenia lekarzy operatorów i edukacji całego zespołu z jego wykorzystaniem. System Hugo jest wyposażony w symulator, co jest istotne ponieważ zamierzamy zwiększać liczbę przeszkolonych operatorów i zespołów chirurgii robotowej. Mając zapewniony non-stop dostęp do symulatora możemy o to zadbać, nasi lekarze maja na czym trenować.

– Czy przejście z laparoskopii na system robotowy było duża rewolucją w pracy oddziału i lekarzy?

– Przejście z laparoskopii do robotyki to dla nas kolejny etap ewolucji, dzięki temu poszerzyliśmy nasze możliwości. Dzięki robotowi mamy choćby nowe możliwości preparowania czy wglądu w pole operacyjne, o wiele większą precyzję działania. Operując trzustkę przekonałem się, że na przykład preparowanie naczyń krwionośnych robotem – to zupełnie inny komfort pracy dla chirurga i zdecydowanie wyższy poziom bezpieczeństwa dla pacjenta. Mamy wyższą kontrolę nad narzędziami, a ponieważ zginają się, pozwalają dostać się tam, gdzie w laparoskopii było bardzo trudno i pewnych elementów zabiegu czasami nie mogliśmy wykonywać ze względu na bezpieczeństwo. Podobnie jest z szyciem zespoleń robotem – to zupełnie inna czynności, na innym poziomie trudności. Bardzo ważne jest, że stosowanie robota eliminuje czynnik zmęczenia chirurga przy długich i ciężkich operacjach. Przy laparoskopii męczą się ręce, boli kręgosłup, w efekcie pojawia się drżenie mięśni i precyzja ruchów spada wraz z czasem zabiegu. Przy robocie – po zakończeniu zabiegu chirurg jest właściwie gotowy do wykonania kolejnego.

– Jakie Pan obserwuje korzyści dla pacjentów?

– W odniesieniu do pacjentów jestem bardzo zaskoczony, ponieważ nie spodziewałem się aż tak dużej różnicy w stosunku do laparoskopii. Dzięki precyzji działania i temu, że narzędzia operują tylko w tych miejscach, gdzie to jest konieczne, minimalizujemy uraz pooperacyjny do takiego stopnia, że to aż zdumiewające. Kiedy zobaczyłem pacjenta do resekcji odbytnicy, który następnego dnia siedzi po turecku na łóżku i pyta, kiedy będzie mógł jeść – to szczerze mówiąc nie dowierzałem. Wiadomo, że tego nawet nie da się porównać do chirurgii klasycznej, ale różnica w stosunku do laparoskopii jest naprawdę duża. Pacjenci nie skarżą się też niemal w ogóle na dolegliwości bólowe. Różnica jest spektakularna.

– Czy przejście z laparoskopii na robota jest trudne dla operatora?

– Dla operatora z dużym doświadczeniem ruchy manetkami robota przy wykonywaniu zabiegu są w dużej mierze intuicyjne, więc łatwo jest się przestawić się z laparoskopii na robota. Proces szkolenia polega zatem przede wszystkim na zapoznaniu się z obsługą robota, a nie uczeniu operowania. Niesamowitym ułatwieniem jest wykonywanie tych samych, co wcześniej działań bez większego wysiłku. Operowanie staje się prostsze. Pracując z Hugo wykorzystujemy częściowo dotychczasowe narzędzia. Ten system nie ma jeszcze osobnego robotycznego staplera, więc korzystamy z takiej samej asysty jak w laparoskopii, która wykonuje zespolenia, potem obszyte robotem. Moje doświadczenia z zabiegów innym typem robota wskazują zreszta, że stapler robotyczny nie zawsze jest przydatny, szczególnie kiedy dostęp do pola operacyjnego jest dla asysty utrudniony ze względu na położenie ramion. Natomiast ramiona robota pozwalają na to, że mamy pełną kontrolę nad tym elementem zabiegu.

– Tak czy inaczej w zabiegu nadal uczestniczy zespół, a nie tylko jeden chirurg.

– Zabiegi w asyście robota to także praca zespołowa. Dlatego szkolenie przygotowujące do pracy robotem dotyczy całego zespołu, szkolimy się razem z pielęgniarkami. W naszym szpitalu wyszkoliliśmy dwa zespoły w układzie 2+2, czyli po dwóch chirurgów i dwie pielęgniarki. Również według polskich przepisów w zabiegu musi uczestniczyć drugi chirurg. Oprócz operatora siedzącego przy konsoli ktoś przecież musi podawać potrzebne materiały, a także zagwarantować bezpieczeństwo na wypadek nieprzewidzianych zdarzeń, jak potrzeby konwersji do zabiegu otwartego. Przy dużych zabiegach laparoskopowych zawsze operowały trzy osoby a w klasycznych – często nawet cztery. Skoro przy zabiegu robotem pracuje tylko dwóch chirurgów – to oszczędzamy zasoby, optymalizując pracę lekarzy. Liczba pielęgniarek czy anestezjologów jest taka sama. W naszej codziennej pracy rolę asysty chirurgicznej pełnią też lekarze dopiero przygotowujący się do pracy z robotem. Podobnie jest z pielęgniarkami, w zespole jest jedna osoba z certyfikatem i druga, przygotowujące się do tej roli.

– Czy robot pozwolił rozwijać kompetencje chirurgów?

– Jeszcze wykonując zabiegi laparoskopowe, nagrywaliśmy ich przebieg aby potem analizować, co nie jest łatwe ponieważ otrzymujemy jeden film trwający kilka godzin. Natomiast w systemie Hugo jest system pozwalający m.in. na nagrywanie zabiegów z automatycznym oznaczaniem momentów, kiedy używamy poszczególnych narzędzi. Znacznie łatwiej, z poziomu smartfona możemy szybko spojrzeć na wybrany fragment zabiegu, zweryfikować decyzje i zastosowaną technikę, nawet jeszcze przed jego ukończeniem. Cała technologia jest zbudowana po to, aby ułatwiać pracę i pomagać chirurgom w rozwoju. Dzięki tym rozwiązaniom o wiele szybciej przeskakujemy przez krzywą uczenia się, zwłaszcza przy dużych zabiegach. Co jest ważne również w kontekście braków kadrowych.

– Czy zabiegi robotem trwają dłużej?

– Czas zabiegu operacyjnego w asyście robota w moim przypadku jest obecnie taki sam jak metodą laparoskopową. Na samym początku trwały oczywiście nieco dłużej, bo byliśmy bardzo ostrożni i powoli wdrażaliśmy nowe możliwości. Z miesiąca na miesiąc czas się skraca. Czas dokowania systemu jest już właściwie pomijalny, trwa trzy minuty. Światowy rekord w dokowaniu Hugo wynosi podobno 2,5 minut i jestem przekonany, że możemy go pobić. Czas trwania zabiegu w większym stopniu zależy od postępowania anestezjologów, którzy starają się wypełniać najnowsze rekomendacje, stosować nowe technologie, tak aby zabiegi przynosiły możliwie najlepsze wyniki odległe. Nie pracujemy pod presją czasu, ponieważ w naszym szpitalu sala z robotem jest wydzielona, powstała specjalnie w tym celu i nie ma wpływu na pracę pozostałych oddziałów.

– Robot jest specyficzny, składa się z 4 modułów i konsoli. Czy dzięki temu łatwiej jest umeblować salę operacyjną?

– Modułowość systemu pomaga o tyle, o ile już w momencie pracy po zadokowaniu robota mamy dostęp do mniej więcej jednej trzeciej jamy brzusznej. Jeśli potrzebujemy rozszerzyć zakres zabiegu, do tego wystarczy jedynie przedokowanie jednego ramienia, co zajmuje 2-3 minut. W robocie kolumnowym taki proces jest bardziej złożony. Natomiast co do wykorzystywania sali operacyjnej to zajmuje tyle samo powierzchni, co wynika z tego, że rozmiar i ciężar ramion jest gwarancją ich stabilności. Jeśli moduły są mniejsze, lekkie, w zestawieniu z ciężarem pacjenta mogą wykazywać się niższą stabilnością. Zwłaszcza przy operowaniu pacjentów z wysokim BMI. Ramiona nie mogą przecież ważyć mniej niż pacjent. Z wielu względów, takich jak miejsce dla konsoli przy której siedzi chirurg, przestrzeń dla instrumentariuszki, swobodę dostępu, ustawienia systemu – sala operacyjna nie może być mała. System modułowy ma te zaletę, że jego ciężar rozkłada się na różne miejsca i przestrzeń, dlatego nie ma tutaj problemu z wytrzymałością stropów w szpitalach, które mają takie typowe konstrukcje szpitala wojewódzkiego z czasów PRL a próbują instalować kolumnowy system, stojący w jednym miejscu i dający nacisk na metr kwadratowy ponad dopuszczalne wskaźniki. My tego problemu nie mieliśmy.

– Dla Pana osobiście, jakie są największe korzyści ze stosowania robota?

– Największą korzyścią ze stosowania robota jest przede wszystkim poczucie bezpieczeństwa przy preparowaniu tkanek. Odczuwam komfort wykonując bardzo trudne ruchy w niebezpiecznych lokalizacjach. Mam stabilny obraz i pewność każdego ruchu narzędzia. Krótko mówiąc, wiem że ręka mi nie zadrży. Druga ważna sprawa – to brak zmęczenia. Wykonuję zabiegi operacyjne trwające godzinami. Kiedy kończyłem zabieg Whipple’a laparoskopowo to odchodziłem od stołu operacyjnego nie wiem, czy nie w gorszym stanie niż pacjent. Chirurg jest wykończony, odczuwa ból całego ciała, odwodnienie. A kiedy kończę kilkugodzinny zabieg robotem to właściwie mógłbym po chwili zacząć następny. Nie odczuwam zmęczenia, które w miarę upływu czasu przy stole operacyjnym zwiększa ryzyko niedokładności i obniża precyzję operowania narzędziami. Dzięki robotowi operacja od początku do końca jest wykonywana z taką samą dokładnością.

– Jakie macie Państwo plany na najbliższą przyszłość?

– Chcemy zwiększać liczbę wszystkich zabiegów, a zwłaszcza trzustki, aby znaleźć się grupie kilku ośrodków z największą liczbą operacji trzustki również w asyście robota. Kilkadziesiąt zabiegów w trzustce – to w skali międzynarodowej już ośrodek high volume. Będziemy robić wszystko, aby zapewniać pacjentom równy dostęp do zabiegów, czyli w praktyce aby każdy z nich miał szansę na zabieg najwyższej jakości, czyli w asyście robota.

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)