W każdym szpitalu robota nie będzie, bo nie ma takiej potrzeby. Natomiast powinniśmy dożyć czasów, w których robot jest dostępny dla każdego pacjenta w wyspecjalizowanym ośrodku w którym wykonuje się dużo zabiegów urologicznych, ginekologii onkologicznej czy innych wybranych obszarów chirurgii – i gdzie te zabiegi są wykonywane przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Chirurgia robotowa powinna być szeroko dostępna dla pacjentów i pacjentek w ramach finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia – mówi dr Mateusz Jobczyk, pracujący w Szpitalu Wojewódzkim w Bełchatowie oraz w łódzkim Salve Medica – jeden z pierwszych chirurgów w Polsce, który zaczął operować w asyście systemu Versius.
– Dostępność chirurgii robotowej dynamicznie rośnie.
Matusz Jobczyk – Tempo rozwoju robotyki, w szczególności w dziedzinie urologii, w ostatnim roku nabrało dużej prędkości. W tej chwili większość najważniejszych ośrodków urologicznych ma już dostęp do robotów chirurgicznych. Na pewno wydarzeniem, które zmieniło podejście do robotyki w Polsce jest wyższa kwota refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia, która została wprowadzona 1 kwietnia. Wyższa kwota procedury skłoniła szpitale oraz oddziały urologii do rozwoju i wykonywania zabiegów przy użyciu robota. Większość placówek chciałaby mieć na bloku operacyjnym robota chirurgicznego, tak by każdy pacjent z chorobą onkologiczną był operowany technikami małoinwazyjnymi.
– Czy to tempo rozwoju nie jest za szybkie, czy nie zabraknie specjalistów, którzy mogą takie zabiegi wykonywać? Przecież proces uczenia się musi potrwać. Jak Pan to ocenia z własnego doświadczenia?
– Rzeczywiście, proces kształcenia chirurga robotycznego wymaga czasu i wykonania wielu treningowych zabiegów. Treningi są wykonywane na symulatorach, tkankach zwierzęcych oraz ludzkich kadawerach, tak aby odwzorowanie operacji było jak największe. Myślę jednak, że urolodzy w Polsce są bardzo dobrze przygotowani do wykonywania operacji robotycznych. Dostęp laparoskopowy jest już powszechnie znany w urologii i takiemu specjaliście łatwiej jest przestawić się na operowanie w asyście robota niż komuś, kto zna tylko technikę otwartą. Coraz mniej placówek wykonuje operacje klasycznie, “na otwarto”. Wartym podkreślenia jest fakt, że robot jest tylko narzędziem, a najważniejszy jest operator – człowiek, który wykonuje operację. Najważniejsze są jego umiejętności i doświadczenie w przeprowadzaniu zabiegu.
– Posiada Pan unikalne doświadczenie wykonywania zabiegów przy pomocy dwóch różnych systemów robotów – da Vinci i Versius. Czy przejście z jednego do drugiego jest trudne?
– W łódzkim Salve Medica wykonujemy od grudnia 2021 roku zabiegi na obu systemach, wcześniej zabiegi były wykonywane tylko przy użyciu systemu robotycznego da Vinci S. Porównujemy te dwa systemy – są między nimi pewne różnice, każdy z nich ma swoją specyfikę. Różnice dotyczą m.in. obsługi – w systemie Versius wszystko wykonujemy dłońmi, natomiast w da Vinci niektóre czynności, m.in. koagulację i sterowanie kamerą, wykonuje się za pomocą stóp. Druga różnica polega na tym, że Versius ma konsolę otwartą – operator siedzi przed ekranem i ma nałożone okulary 3D. W systemie robotycznym da Vinci S konsola jest zamknięta, czyli operator nieco chowa głowę w konsoli, aby mieć widok 3D. Sterowanie konsolą Versiusa jest bardziej zbliżone do laparoskopii, ponieważ jest wykonywane za pomocą całej dłoni. W systemie da Vinci S do konsolą sterujemy przy użyciu placów dłoni, które wkładamy w manetki robota.
– Skoro szpital ma dwa różne roboty – kto wybiera metodę zabiegu?
– Decyzję odnośnie operacji odpowiednim systemem robotycznym podejmuje pacjent wraz z operatorem – urologiem. W tym przypadku ważne są także preferencje operatora oraz zakres planowanej operacji. Jeśli chodzi o mnie, obecnie większość operacji wykonuję przy użyciu robota Versius, gdyż szpital zawarł umowę z firmą dystrybuującą ten system robotyczny. Mam tu na myśli Szpital Wojewódzki im. Jana Pawła II w Bełchatowie, w którym na co dzień korzystam z systemu Versius, a operacje są finansowane w ramach kontraktu NFZ. Do końca roku mamy zamiar wykonać co najmniej 50 zabiegów. W Salve Medica w Łodzi, czyli w sektorze prywatnym, również w ostatnim czasie pracowałem przy użyciu robota Versius.
– Czy można się spodziewać specjalizacji operatorów – jedni będą pracować na systemie da Vinci a inni na Versius?
– Myślę, że do tego nie dojdzie. Operatorzy będą wykonywać zabiegi przy pomocy różnych systemów robotycznych. Wspólnie z dr n. med. Tomaszem Koneckim, kierownikiem I Kliniki Urologii USK im. WAM mamy unikalną możliwość wykonywania jednocześnie operacji na dwóch różnych systemach robotycznych. Porównywanie ich między sobą jest wspaniałym doświadczeniem, ale nie widzę problemu z przestawianiem się z jednego na drugi. Oczywiście, im większe jest doświadczenie operatora, im więcej ma na koncie wykonanych zabiegów, tym większy jest komfort i jakość pracy. Każdy chirurg w czasie zabiegu musi być przygotowany do konwersji z jednej metody na drugą, choćby z robota na laparoskopię czy nawet metodę otwartą.
– Czy miał Pan dotychczas takie przypadki?
– Nie miałem takiej sytuacji, ale możliwość zawsze istnieje. Jeśli mówimy o zabiegu prostatektomii radykalnej, wykonywanej w przypadku raka gruczołu krokowego, jest to zabieg, od którego bardzo wiele zależy. Dla pacjenta z tą jednostką chorobową – to przede wszystkim całkowite usunięcie zajętej komórkami nowotworowymi prostaty (inaczej gruczołu krokowego, stercza), ale także kontynencja, czyli odpowiednie trzymanie moczu oraz erekcja – zachowanie wzwodów. Przebieg zabiegu oraz jego wyniki w znacznym stopniu zależą od wyjściowego zaawansowania nowotworu prostaty. Warto przy tej okazji nadmienić, że zgodnie z wytycznymi i doniesieniami naukowymi, czynnościowo i onkologicznie w okresie rocznym nie ma istotnej przewagi między operacją otwartą, laparoskopową a robotową. Aczkolwiek ten pierwszy okres po zabiegu, jeżeli chodzi o powrót do zdrowia, utratę krwi oraz wiele innych czynników wskazuje, że robotyka i laparoskopia jest zdecydowanie lepsza.
– Czyli z punktu widzenia chirurga robot rzeczywiście daje przewagę?
– Tak, zupełnie szczerze mogę powiedzieć, że robot daje przewagę dla operatora wykonującego zabieg oraz dla pacjenta, jeżeli chodzi o jego szybszy powrót do zdrowia. W laparoskopii narzędzia znajdują się na wprost operatora, nie można wyginać ich końcówek, monitor jest dalej od operatora. Natomiast operując robotem znajduję się jakby w środku pacjenta, zyskuję lepszą wizualizację i powiększenie. Pracuję tak, jakby moje ręce tam były. Po drugie – wygięcie na końcu narzędzia robotycznego pozwala na lepszą preparację tkanek i jej wizualizację. Robot daje przewagę, jeżeli chodzi o zaoszczędzenie pewnych struktur tkankowych. To jest istotne zwłaszcza przy mniejszym zaawansowaniu nowotworu, kiedy możemy z większą precyzją dzielić tkanki i wyodrębnić pęczki naczyniowo-nerwowe odpowiedzialne m.in. za erekcję i kontynencję moczu. Natomiast jeżeli nowotwór jest bardziej zaawansowany, na przykład nacieka na pęczki lub na torebkę gruczołu krokowego – to nie będzie dużej różnicy między laparoskopią a robotyką, ponieważ i tak tych struktur nie zachowujemy ze względów onkologicznych.
– Im trudniejszy dostęp, im większa precyzja jest wymagana, tym większe korzyści przynosi skorzystanie z robota?
– Dokładnie tak, ale chcę podkreślić, że podczas jednego z kursów w bardzo dobrym ośrodku urologicznym w Hiszpanii byłem świadkiem, że robot nie był wykorzystywany do każdej operacji. Jego precyzja nie była potrzebna we wszystkich przypadkach a koszty nie zawsze były do zaakceptowania. Przykładowo, kiedy musimy usunąć nerkę – jesteśmy w stanie wykonać zabieg w ciągu godziny w dostępie laparoskopowym. Przy użyciu robota trwałoby to dłużej i nie dałoby żadnej przewagi. Natomiast w momencie, kiedy musimy precyzyjnie usunąć guz nerki, robot daję nam znaczną przewagę. Zwłaszcza przy preparacji zajętego nowotworowego fragmentu nerki.
– Coraz więcej zabiegów robotowych dotyczy obszarów innych niż urologia. To jest przyszłość?
– Roboty na pewno wkroczą w inne dziedziny chirurgiczne i to się już dzieje w Polsce. Musimy jednak liczyć koszty. Efektywność kosztowa jest bardzo ważna, nie tylko u nas. Tymczasem cały czas wyceny zabiegów chirurgicznych są bardzo niskie. Dlatego uważam, że tempo wzrostu liczby robotów w Polsce wkrótce przyhamuje.
– Ważniejsze od liczby robotów będzie pytanie, do ilu zabiegów rocznie każdy z nich jest wykorzystywany. Pod tym względem na razie nie jest najlepiej.
– Ma Pan absolutnie rację. Maszyna, która już się znalazła w szpitalu, powinna być wykorzystywana właściwie codziennie. Im więcej zabiegów wykonamy, tym efektywniej rozłoży się koszt jej zakupu. Oczywiście, inna jest sytuacja szpitala prywatnego, w którym za zabiegi płacą pacjenci, a inna w placówce publicznej, która je rozlicza w ramach kontraktu z NFZ. Koszt operacji robotowej w obu placówkach jest podobny, natomiast przychód mocno się różni. Mogą też występować różnice w dostępie do bloku operacyjnego czy personelu, choćby anestezjologów i instrumentariuszek. W placówkach publicznych roboty znajdują się przeważnie w oddziałach urologicznych dostępnych 24/7, które funkcjonują w trybie ostrodyżurowym. Pacjenci, przyjmowani z rozmaitymi schorzeniami i dolegliwościami, wymagają opieki natychmiastowej. Tylko pewna część pacjentów wymaga leczenia operacyjnego i tylko część zabiegów warto wykonywać z użyciem robota. Biorąc to wszystko pod uwagę, jestem bardzo zadowolony, że aktualnie w szpitalu w Bełchatowie tak zorganizowaliśmy pracę, że wykonujemy dwie operacje prostatektomii dziennie. Siłą rzeczy, przy takim zaangażowaniu, inne zabiegi są nieco odstawione na boczny tor.
– Od lat mówimy o tworzeniu wyspecjalizowanych centrów urologicznych, wykonujących dużo zabiegów, bo dzięki temu podnosi się ich jakość. Tymczasem utrzymuje się rozdrobnienie, tylko 18 szpitali wykonało w ubiegłym roku więcej niż 100 prostatektomii.
– Uważam, że ośrodki wykonujące mniej niż 20 takich zabiegów rocznie nie powinny wykonywać zabiegów prostatektomii radykalnej. Lepszym dla pacjenta byłoby skierowanie go do oddziału urologii z większym doświadczeniem. Jednakże wiemy, jak funkcjonuje nasz system ochrony zdrowia i nie jest to łatwe do przeprowadzenia. Jeśli placówka ma kontrakt w zakresie urologii, może wykonywać wszystkie procedury. Właśnie zarządzenie dotyczące wyceny robotowej prostatektomii jest pierwszym przypadkiem, kiedy narzuca się minimalną liczbę zabiegów, aby je można było rozliczyć. To jest bardzo dobry kierunek. Trzeba rozwijać te ośrodki, które się specjalizują w wykonywaniu określonych zabiegów.
– Czyli nie powinniśmy dożyć czasów, kiedy robot chirurgiczny będzie w każdym szpitalu w Polsce?
– Nie dożyjemy takich czasów. W każdym szpitalu robota nie będzie, bo nie ma takiej potrzeby. Natomiast powinniśmy dożyć czasów, kiedy robot jest w każdym szpitalu, w którym wykonuje się dużo zabiegów urologicznych, ginekologii onkologicznej, czy innych wybranych obszarów chirurgii – i gdzie te zabiegi są wykonywane przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Chirurgia robotowa powinna być szeroko dostępna dla pacjentów i pacjentek w ramach finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Tego chciałbym dla siebie oraz dla pacjentów.
