Przeżyłem trzy techniki chirurgiczne – od operacji otwartych, poprzez szerokie wejście operacji laparoskopowych w urologii, aż do robotyki. Jak patrzę na swoich rezydentów w klinice, to część z nich nie widziała prostatektomii otwartej, bo wszystko przeprowadzaliśmy laparoskopowo. A teraz jest tak, że praktycznie nie ma zabiegów laparoskopowych w zakresie pęcherza moczowego i prostaty, bo wszystkie wykonujemy z pomocą robota. Z całą pewnością, postęp jest drogą w jednym kierunku, gdzie operatorzy są nadal tymi samymi chirurgami i urologami, trzymają nadal skalpel w rękach, ale bardziej skomplikowany – mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, kierownik Kliniki Andrologii i Urologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
– Na 55. kongresie Polskiego Towarzystwa Urologicznego trenowałem na najnowszym dziecku światowej medycyny – da Vinci Single Port, jednoportowym systemie chirurgicznym.
Prof. Tomasz Drewa – Jakie odczucia?
– Niesamowite wrażenia przestrzenne, precyzja obrazu, którego nie uzyska chirurg w realnej rzeczywistości. Brakowało mi jedynie haptyki, która przy tradycyjnej operacji daje chirurgowi odczucie dotyku, nacisku na tkanki.
– W laparoskopii też nie doświadczy Pan haptyki. Już 20 lat temu chirurdzy operujący tradycyjnie pytali mnie: jak laparoskopowo możesz wyczuć, czy coś jest zdrowe czy chore? Dzisiaj mi to nie przeszkadza, poza tym sytuacja się zmieniła. Czasem proszę asystenta, który trzyma narzędzie laparoskopowe, by dotknął, czy coś jest twarde, czy nie. Więc okazuje się, że haptykę w laparoskopii mamy w sobie, w robotyce też, choć nie wiadomo jak będzie to wyglądało w piątej generacji systemu da Vinci.
– Jak to możliwe?
– Chirurg laparoskopowy doświadcza i odczuwa to, co robi również innymi zmysłami. Podobnie jak niewidomy, który ma świetny słuch i dzięki temu przemieszcza się po świecie. Tak samo chirurg, nie mogąc uzyskać realnego wrażenia z dotknięcia tkanki, wyrabia w sobie wiele elementów wzrokowych, które zastępują mu haptykę. Pracując robotem, obserwuję, jak ciągnę nitkę, czy robię to za mocno lub za słabo. Kolejna generacja robotów ma otrzymać haptykę, ale ostatnio jeden z asystentów zapytał, czy to będzie potrzebne. Może dla młodych chirurgów? Zastanawiam się jednak nad innym problemem, którego nie potrafię zrealizować, nie mam do tego warunków, aby wykształcić rezydentów urologii z umiejętności konwertowania zabiegów, do operacji laparoskopowych czy nawet w ostateczności otwartych w przypadkach, kiedy nastąpi awaria systemu robotycznego.
– Miał Pan taką sytuację?
– Dwa razy. Operuję od 20 laparoskopowo, a od 10 lat przy pomocy robotów i w tak szczególnej sytuacji odstawiam robota i w te same miejsca gdzie były narzędzia robotyczne wprowadzam narzędzia laparoskopowe. Pacjent nie odczuwa zmiany. Rok temu w czasie operacji zepsuła mi się jedna kamera, przestałem widzieć na jedno oko. Zadzwoniliśmy do serwisu w Stanach Zjednoczonych, ale nie dali rady naprawić, zapytali, czy mogę dokończyć zabieg na jednym oku. Nie było problemu, bo całe życie operowałem laparoskopem z płaskim ekranem 2D. Doświadczenie procentowało.
– Wykonuje Pan około 300 operacji robotowych rocznie. Można wpaść w rutynę?
– Nie ma znaczenia, ile rocznie wykonujemy zabiegów robotycznych, laparoskopowych czy otwartą techniką. To nie jest konkurs, liczy się skomplikowanie i długość zabiegu. Zanim nastała era robotyki, operowałem laparoskopowo tyle samo, a może i więcej pacjentów rocznie.
– Teraz widzi Pan różnicę?
– Kolosalną, dla pacjenta i dla lekarza. Podczas operacji siedzę wygodnie, nie muszę się pochylać, męczyć kilka godzin obręczy barkowej, napinać mięśni grzbietu. Kręgosłup odpoczywa, a to przekłada się również na jakość operacji. Poza tym robot umożliwia mi dziesięciokrotne powiększenie pola operacyjnego wszystko widzę lepiej niż podczas operacji otwartych, klasycznych.
– Laparoskop też daje podobne możliwości
– Ale nie tak istotne, jak przy robotycznych zabiegach, co jest szczególnie ważne w małych przestrzeniach, polach operacyjnych, które mają średnicę 5 cm. Z kolei przy operacjach otwartych chirurdzy muszą używać okularów powiększających pole operacyjne, które są ciężkie, niewygodne. Robot zapewnia mi spore udogodnienia, co przekłada się na detal, który widzę podczas zabiegu. Pacjent czuje się lepiej, bo zabieg robotyczny przeprowadza się zazwyczaj szybciej niż laparoskopowy czy operację otwartą. Widoczna jest mniejsza utratę krwi i szybciej zwalnia się łóżko w szpitalu dla kolejnych chorych, tzn. więcej ludzi możemy uratować.
– Niekiedy o dzień wcześniej
– Istotne jest to, że pacjent szybciej czuje się lepiej w porównaniu do operacji klasycznych. Czy chciałby pan czuć się źle jeden dzień dłużej, czy jeden dzień krócej ? To przecież ważne !
– Przy jakiej liczbie zabiegów w asyście robota można mówić o gwarancji dobrych wyników operacyjnych?
– We wszystkich działaniach manualnych człowieka liczba wykonanych operacji powinna przekładać się na jakość, ale punkt odcięcia zależy od osobniczych właściwości tego, kto je wykonuje. Jednemu wystarczy 25 zabiegów, a przy setnym zabiegu będzie już naprawdę sprawnym operatorem, a inny wykona 500 i cały czas będzie to chirurgia robotyczna średniego lub dobrego poziomu. Nie ma jednej recepty. Ważne są szkolenia. W medycynie działa system tutorów i mentorów, którzy czuwają nad ich przebiegiem. Czy to będzie mały zabieg, czy duży, liczy się moment, kiedy jako szkolący widzę i czuję, że lekarz został na tyle wyszkolony, że jestem w stanie powierzyć mu życie swoje czy bliskich. To najważniejszy wyznacznik tego, czy ktoś wykonuje pracę na tyle perfekcyjnie, że mógłby mnie zoperować.
– Mamy w kraju 80 robotów. Jak mierzyć ich efektywność?
– Generalnie służba zdrowia jest bardzo droga, roboty tym bardziej. Jeśli spojrzymy na zaawansowany sprzęt do laparoskopii czy endoskopii, to wydatki idą w setki tysiące złotych. Dlatego lekarze muszą myśleć o jak najlepszym ich wykorzystaniu. Po to uczyliśmy się zawodu, żeby zoperować nie jednego człowieka, tylko np. 5 pacjentów w ciągu jednego dnia, czyli znów, możemy wyleczyć więcej chorych. Efektem pośrednim będzie przychód dla szpitala, dla oddziału. I to jest motywacja, by ten sprzęt wykorzystywać efektywnie. Gdy pracowałem jako ordynator w szpitalu miejskim w Toruniu, pierwszego robota da Vinci Si kupiliśmy w 2016 roku, 2 lata temu kupiliśmy robota da Vinci X dla Katedry Urologii i Andrologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy. Wydając miliony na robota, musiałem mieć pewność, że w pakiecie będzie osobna sala operacyjna, zaplecze, dedykowane pielęgniarki. Nie wyobrażałem sobie, by robot kończył pracę o piętnastej. I tak się stało. Należy myśleć niestandardowo, jeśli coś dużo kosztuje, to maksymalnie należy to wykorzystać.
– Małe ośrodki z niewielką liczbą pacjentów też aplikują o roboty, czy rozumie Pan ich potrzeby?
– Jeśli małe ośrodki mają niewielu pacjentów, to znaczy, że zawsze miały ich mało, bo niezbyt wystarczająco interesowały się opieką zdrowotną. Byłem ordynatorem w Szpitalu Miejskim w Toruniu, gdzie w ciągu 4 lat zbudowałem czołowy ośrodek laparoskopii i robotyki. Pacjenci przyjdą tam, gdzie będą autentycznie leczeni i zaopiekowani. Jeśli ośrodek ma mało pacjentów, to czy sam robot spowoduje, że ich przybędzie?
– Są pacjenci, którzy wolą mieć zabieg przy pomocy robota.
– Wiem o tym, ale urządzeniem nadal steruje człowiek. Niestety jest w tym trochę winy chirurgów, urologów, że część z nas obiecuje pacjentom złote góry, a przecież to jest nadal operacja, w pewnych aspektach lepsza, bo leczenie jest oszczędzające, organizm pacjenta szybciej się regeneruje w zakresie trzymania moczu, po usunięciu prostaty powraca erekcja, ale nadal możemy przeciąć jelito i być zmuszeni do wyłonienia stomii. Można przez przypadek skaleczyć naczynie krwionośne lub jelito, w wyniku czego, nawet gdy się je zszyje, wystąpią powikłania w postaci ropienia, zapalenia, co będzie wymagało wdrożenia dodatkowego leczenia. Pacjenci powinni zdawać sobie z tego sprawę, ale lekarze muszą im to wiarygodnie przedstawić.
– Roboty to Pana pasja, ale również tym urządzeniem chirurg może popełnić błędy w trakcie zabiegu. No co trzeba zwracać uwagę?
– Pamiętajmy, że operujemy człowieka. Przez 2-3 godziny mamy zupełnie niefizjologiczne warunki funkcjonowania chorego, co stwarza możliwość powstania zakrzepicy, zatorów i niedokrwienia. Jest cała lista powikłań i zagrożeń wynikających z tego, że operację przeprowadzamy w znieczuleniu. Mimo naszych zabiegów może dojść do znacznej utraty krwi, zakażenia. Statystyka powikłań jest nieubłagana, ale bardziej korzystna dla zabiegów laparoskopowych czy robotycznych. Jednak nie wyeliminujemy ich całkowicie. Bardzo ważne jest to, żeby pacjentom nie obiecywać, że jak będą operowani robotem, to w 100% wszystko przebiegnie perfekcyjnie.
– Jeśli robot jest tak wszechstronny, to dlaczego nie używać go do wszystkich procedur urologicznych, jak ma to miejsce we Francji?
– Jedną z przyczyn jest brak osobnej refundacji ze strony NFZ dla wszystkich procedur urologicznych. Trudno robić coś, co z założenia przynosi straty. To w efekcie spowoduje brak możliwości leczenia w takich ośrodkach, które nie będą zwracały uwagi na aspekty ekonomiczne.
– Ale przy wykonywaniu kilkuset operacji robotycznych rocznie, siłą rzeczy powstaje nadwyżka finansowa, którą można przeznaczyć na mniej opłacalne zabiegi.
– Oczywiście, mówimy o maksymalnym wykorzystaniu narzędzi czy systemów, którymi dysponujemy, by przynieść szpitalowi dochód z zabiegów refundowanych. Obecnie połowa zabiegów, które robię, nie jest refundowana. I szpital nie widzi w tym żadnego problemu. To się finansuje w taki sposób, że pacjenci szybciej wychodzą do domu i możemy przyjąć następnych, ale pamiętajmy, że rentowność takich zabiegów jest minimalna lub zerowa. Poza tym w trakcie zdobywania wiedzy o technikach operacyjnych, chirurg staje się coraz lepszy, operuje więcej, dzięki czemu może redukować liczbę narzędzi, którymi pracuje. Wprawdzie producent rekomenduje usunięcie prostaty 5 narzędziami, ale można to zrobić trzema, ponieważ mają wiele funkcji. Koledzy w Niemczech też tak postępują, mimo że pracują w bogatszym kraju. Oczywiście, ta oszczędność nie może ingerować w końcowy efekt operacji. Operator musi się interesować tym, co pielęgniarka przygotowuje do zabiegu. Dla mnie jest ważne, żeby do zabiegu były przygotowane tylko narzędzia, które są niezbędne i żeby dobierać sobie kolejne w zależności od tego, jak sytuacja się zmienia w polu operacyjnym. Należy pamiętać, że otwarcie jednorazowego sprzętu skutkuje brakiem możliwości ponownego użycia go. Im mniej sprzętu, tym większy porządek i bezpieczeństwo dla pacjenta. Taki komfort daje robotyzacja sali zabiegowej.
– Co Pan proponuje ośrodkom, które zaczynają przygodę z robotyzacją: wybrać system modułowy czy kolumnowy?
– Problem nie polega na tym co zaproponuję. Kształcenie w medycynie jest specyficzne. Dzisiaj, żeby coś wybrać, trzeba mieć świadomość, co chce się zmienić w swoim ośrodku. Nie wystarczy kupić robota czy postawić w szpitalu laparoskop i dopiero się uczyć. To złe podejście. Niestety większość polskich lekarzy nie jest przyzwyczajona, żeby się szkolić w systemie takim jak ma to np. miejsce u naszych zachodnich sąsiadów. Szkolenie oznacza niekiedy zmianę miejsca pracy, wyjazd do innego ośrodka, by zobaczyć, jak tam pracują lekarze, którzy robią to, o czym marzę i czego chce się nauczyć. Dając takie „proste” rady zdejmujemy obowiązek samokształcenia, który jest w medycynie kluczowy do osiągnięcia sukcesu. Na pytanie, czy wybrać jednomodułowego czy wielomodułowego robota, odpowiem: proszę pojechać do takiego ośrodka, gdzie on funkcjonuje, sprawdzić, jak sobie z nim radzą lekarze. Obejrzałem wszystkie systemy i wiem, czego mi potrzeba. Wykonuję duże i ciężkie operacji urologiczne usuwam pęcherze moczowe niezależnie od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, pobieram nerki od żywych dawców celem przeszczepienia. Przy nich potrzebna jest duża siła i stabilność ramion robota. Wszystkie systemy da Vinci, zarówno S, Si jaki i linia X świetnie się w tym sprawdzają. Polskie Towarzystwo Urologiczne przygotowuje specjalny program wizyt stażowych dla rezydentów specjalistów.
– Rozwój robotyki wymaga rozwiązań systemowych. Jakie procedury wymagają pilnie refundacji?
– W urologii pilnej refundacji wymagają zabiegi, dotyczące wycięcia raków nerki z zaoszczędzeniem nerki tzw. Nephron Sparing Surgery (NSS). Robot jest w tym przypadku jeszcze lepszym narzędziem niż w przypadku prostatektomii radykalnej. W tych skomplikowanych operacjach jeszcze lepiej sprawdza się możliwość bardzo dobrego manewrowania narzędziem. Nerka razem z torebką tłuszczową waży nawet 1,5 kg. Dlatego są potrzebne mocne narzędzia, by dobrze manewrować tym organem. To samo dotyczy operacji raków pęcherza moczowego, które powinny być refundowane. Przy użyciu sprzętu robotycznego wykonujemy zupełnie inną jakościowo operację.
– We Francji wszystkie zabiegi urologiczne wykonują roboty. Czy w Polsce też będzie to możliwe?
– Przeżyłem trzy techniki chirurgiczne – od operacji otwartych, poprzez szerokie wejście operacji laparoskopowych w urologii, aż do robotyki. Jak patrzę na swoich rezydentów w klinice, to część z nich nie widziała prostatektomii otwartej, bo wszystko przeprowadzaliśmy laparoskopowo. A teraz jest tak, że praktycznie nie ma zabiegów laparoskopowych w zakresie pęcherza moczowego i prostaty, bo wszystkie wykonujemy z pomocą robota. Z całą pewnością, postęp jest drogą w jednym kierunku, gdzie operatorzy są nadal tymi samymi chirurgami i urologami, trzymają nadal skalpel w rękach, ale bardziej skomplikowany.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
