Doświadczenie chirurgów robotowych nabywane przez lata w różnych instytucjach, w tym moje własne, pozwala z przekonaniem wyrazić opinię, że możemy wykreować nową klasyfikację podziału radykalnej prostatektomii, z uwzględnieniem zaoszczędzenia struktur odpowiadających za jakość życia mężczyzny. Dobór techniki do chorego, a nie na odwrót, jest kluczem do sukcesu, uwzględniając wspomnianą wielochorobowość, stopień zaawansowania choroby, parametry guza, a także doświadczenie chirurga, całego zespołu i sprzęt, jakim dysponujemy – mówi prof. Piotr L. Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.
– Radykalna prostatektomia robotyczna rozwija się w zawrotnym tempie. Jak klasyfikować chorych do takiego zabiegu?
Prof. Piotr Chłosta – Istotą współczesnej urologii operacyjnej jest dobór techniki odpowiedniej do danego chorego, który prezentuje różną charakterystykę guza nowotworowego, różne warunki fizyczne, również ryzyko wielochorobowości. Ewolucja w dziedzinie chirurgii znikomo inwazyjnej z wykorzystaniem robotów chirurgicznym stała się faktem. Obecnie chorzy dotknięci rakiem ograniczonym do narządu płciowego, tzw. chorobą niskiego ryzyka (low risk disease) są poddawani aktywnej obserwacji. Mówiąc wprost, nie muszą być operowani. Mając na względzie linijną funkcję wieku, wiemy z badań naukowych i danych statystycznych, że ten typ nowotworu wystąpi u przeważającej większości u mężczyzn po 75 r.ż. w stopniu niezaawansowanym klinicznie. Jeśli chodzi o jego potencjał onkologiczny, to odejdą oni z tego świata z nim, a nie z jego powodu.
– Na kongresie Polskiego Towarzystwa Urologicznego mówiono również o profilaktycznym podejściu do tego nowotworu. Na czym ono polega?
– Postuluje się również, co czytamy w zagranicznych doniesieniach, wycinanie gruczołu krokowego a priori u pacjentów dotkniętych mutacją genetyczną, co świadczyłoby o nieprawidłowościach na poziomie molekularnym. Jednak w dalszym ciągu radykalna prostatektomia gruczołu krokowego z powodu raka o istotnym znaczeniu klinicznym jest standardem postępowania.
– W klasyfikacji do zabiegów prostatektomii wiele wykładowców zwracało uwagę na wybór techniki dla tego typu operacji. Która z nich jest najbardziej oszczędzająca dla pacjenta?
– Dobierając technikę do pacjenta, zaproponowaliśmy koncept, mający na względzie dostęp przezotrzewnowy i pozaotrzewnowy z wykorzystaniem jednego portu na przykładzie promowanego po raz pierwszy w Polsce i na naszym kongresie robota da Vinci Single Port. Doświadczenie chirurgów robotowych nabywane przez lata w różnych instytucjach, w tym moje własne, pozwala z przekonaniem wyrazić opinię, że możemy wykreować nową klasyfikację podziału radykalnej prostatektomii, z uwzględnieniem zaoszczędzenia struktur odpowiadających za jakość życia mężczyzny, czyli pęczków nerwowonaczyniowych, a także szyi pęcherza moczowego, odpowiedzialnych za szybki powrót do czynności erekcyjnych oraz do kontynencji, czyli kontroli nad oddawaniem moczu.
– Czy sztuczna inteligencja także w tym pomoże?
– Oczywiście, wchodząca coraz śmielej do medycyny sztuczna inteligencja pozwala na nadzorowanie operacji również obrazami nakładanymi do wewnątrz, łącznie z obrazowaniem rzeczywistym. Po drugie, wykorzystanie portu pojedynczego robota chirurgicznego zwiększa efekt kosmetyczny, wraz z wykorzystaniem dostępu, zarówno przebrzusznego, jak i przezkroczowego. W ten sposób oszczędzamy wiele elementów anatomicznych. Myślę tutaj o przestrzeni przedotrzewnowej Retziusa, która od zawsze stanowiła łatwy dostęp do gruczołu krokowego. Obecnie oszczędza się ten fragment struktury organizmu, licząc na szybszy powrót do sprawności elementów funkcjonalnych u tych chorych. Na dowód tego istnieją solidne dane, chociaż nie pochodzące z badań randomizowanych, ograniczona jest też liczba badań prospektywnych. Wszystkie doniesienia, którymi dysponujemy do tej pory, są raportowane przez chirurgów retrospektywnie. Jednak dają one podstawy, by stwierdzić, że dobór techniki do chorego, a nie na odwrót, jest kluczem do sukcesu, uwzględniając wspomnianą wielochorobowość, stopień zaawansowania choroby, parametry guza, a także doświadczenie chirurga, całego zespołu i sprzęt, jakim dysponujemy.
– Mamy już 80 w kraju robotów. Jakie widzi Pan istotne różnice między systemami?
– Liczba robotów systematycznie wzrasta, zarówno chińskich, jak i amerykańskiej produkcji, z oddzielnymi ramionami, co pozwala na dopasowanie się do tego, co chirurgowi najbardziej odpowiada – systemu kolumnowego lub modułowego.
– A jaki robot wspomaga Pana pracę?
– Najbardziej odpowiada mi robot modułowy da Vinci Intuitive. Mając możliwość użytkowania tego robota zarówno w centrum szkoleniowym, jak i na sali operacyjnej, mogę z pełnym przekonaniem powiedzieć, że jest to narzędzie skuteczne, użyteczne, w doświadczonych rękach spełniające wszelkie kryteria chirurgii znikomo inwazyjnej. W żaden sposób nie zmniejsza bezpieczeństwa, ani skuteczności przeprowadzonej w operacji, również o profilu onkologicznym.
– Dla części chirurgów brak haptyki w robotach stanowi problem.
– W mojej pracy ma ona drugorzędne znaczenie. Pamiętam jednak czasy, gdy do medycyny wchodziła chirurgia laparoskopowa i najpoważniejsze autorytety chirurgii otwartej grzmiały z mównicy, że tym urządzeniem lekarz nie wyczuwa pola operacyjnego pacjenta. Nieprawda. To wyłącznie kwestia doświadczenia i obycia się z laparoskopem, a obecnie z robotem. Na pewno urolodzy mają łatwiej, bo z endoskopem i narzędziami służącymi do wziernikowania dróg moczowych są obyci od tak zwanego urologicznego dziecka. Więc nie ma to dla nich większego znaczenia.
– W swoim wykładzie na kongresie PTU wiele słów poświęcił Pan systemowi Hugo Ras.
– Każdy system ma swoje walory. Niezaprzeczalną korzyścią systemu Hugo Ras jest otwarta konsola, czyli możliwość uczestniczenia w operacji w trójwymiarze, co stanowi ważny aspekt dla adeptów tej sztuki, którzy szkolą się na robocie. Otwarta konsola stwarza wrażenie bycia razem z zespołem i z chorym na sali operacyjnej. Nie bez znaczenia jest jeszcze higieniczny aspekt, nie muszę się zanurzać i dotykać czołem lub policzkami elementów urządzenia, wiedząc, że kilkanaście osób przede mną tak to robiło. Wynika to z faktu, że robot nie jest tylko do mojej dyspozycji, korzystają z niego chirurdzy z różnych klinik, nie tylko z urologii. Producent zastosował manetki, które można przetrzeć, a nie plastry, które po kilku użyciach nadają się do wymiany. Hugo Ras stanowi jeden z elementów rozwoju chirurgii małoinwazyjnej z asystą telemanipulatorów.
Mówiąc “chirurgia robotyczna” używamy popularnej terminologii, ale to nie jest robot, on nie myśli samodzielnie, jedynie wykorzystuje różne parametry przenoszenia ruchu ręki urologa na ruch narzędzia w polu operacyjnym, ale w dalszym ciągu jest to telemanipulator. Tak naprawdę do robota, dysponującego możliwością samodzielnego myślenia, jest mu daleko i mam nadzieję, że tak jeszcze długo nie nastąpi, by roboty operowały samodzielnie, bo wtedy nastąpi kres naszej profesji.
– Ile operacji robotowych wykonuje Pan rocznie?
– Około 200.
– Dużo, to pokazuje, że można Panu zawierzyć życie.
– Posługiwanie się liczbami ma wprawdzie przełożenie na uzyskanie doświadczenia, ale uważam, że w żaden sposób nie powinno być wykorzystywane w kontekście oceny skuteczności chirurga.
– Ale jest. Dla dyrektorów szpitali stanowi element oceny operatora.
– I bardzo źle. Dlatego, że chirurga nie należy oceniać po liczbie ani szybkości wykonanych operacji. Owszem, istnieje zależność pomiędzy jednym a drugim, ale nie jest ona na tyle silna, by z jednego prognozować drugie. Dotyczy to aspektów nie tylko chirurgii małoinwazyjnej, ale również chirurgii otwartej. Mam na to wiele dowodów jako nauczyciel, nie tylko akademicki, od ponad 30 lat wykonujący zawód chirurga. Chirurga należy oceniać po wynikach, braku powikłań, zarówno gdy operacja jest przeprowadzona z powodów onkologicznych, jak i czynnościowych. Ustawienie umiejętności chirurga na tzw. krzywej uczenia sprowadza tę terminologię do poziomu podłogi. Są chirurdzy, którzy wykonują setki takich operacji i dalej nie są w stanie się z robotem zintegrować, ale są operatorzy, którzy mają ich na koncie zaledwie 50 rocznie i złapali bakcyla robotyzacji, bo to człowiek operuje, nie maszyna.
– Urologia jest na fali. Roboty chirurgiczne wykorzystywane są najczęściej w zabiegach prostatektomii, na co niezaprzeczalnie wpływ ma dobra ich wycena. Czy nie prowadzi do to nadwykrywalności raka gruczołu krokowego?
– Nie zakładam sytuacji, w której człowiek, noszący biały fartuch, z pewnym poziomem etyki zawodowej mógłby doprowadzić do niewłaściwej kwalifikacji chorego do leczenia. Oczywiście, wiele zależy od preferencji lekarzy, podejścia szpitala. Możemy dyskutować, czy nakład inwestycyjny na robota w szpitalu szczebla powiatowego albo gminnego, w którym takich operacji wykonuje się 20 rocznie, jest właściwy? Czy jest on równoznaczny z korzyściami, które się uzyskuje, zarówno w kontekście wyceny NFZ, jak i amortyzacji? Chodzi też o wytrenowanie zespołu. Im więcej się takich operacji zrobi, tym więcej się o nich wie, tym mniejsze jest później ryzyko powikłań. Dzięki czemu zespół zabiegowy jest zorientowany, jak zapobiegać pewnym rzeczom, a to przekłada się na finalny efekt. Może w ten sposób ktoś chce zdobyć doświadczenie. Nie wiem, nie spotkałem się z taką sytuacją. Natomiast miałem styczność z wieloma sytuacjami, w którym chory, który mógł być poddany aktywnemu nadzorowi, został zoperowany na zasadzie uzyskania drugiej opinii doktora, któremu bardziej zaufał.
Poza tym uważam, że wiedza dotycząca raka gruczołu krokowego wśród pacjentów jest niewystarczająca. Do tego dochodzi presja rodziny, która uważa, że jeśli zdiagnozowano u najbliższej osoby raka, to należy leczyć chirurgicznie lub radykalnie. Natomiast zawsze pacjent ma prawo wyboru, zasięgnięcia drugiej opinii. Nikt go nie zmusza, by był leczony przez tego konkretnego lekarza i konkretną metodą. Uważam, że od poziomu etyki zawodowej lekarza, który proponuje taki lub inny rodzaj leczenia, zależy, jaki będzie los naszych podopiecznych. Pytanie jest następujące, kto powoduje ten overtreatment? Oczywiście ten, który na tym zyskuje. Lekarz pracujący w publicznym zakładzie w opieki zdrowotnej nie będzie nigdy miał z tego korzyści, bo otrzymuje stałe honorarium. Natomiast, jeśli od ilości wykonanych operacji czy liczby zwerbowanych chorych zależy honorarium specjalisty, to w takiej sytuacji należy tam szukać odpowiedzi.
– Czy są naciski ze strony pacjentów, by ewentualny zabieg wykonano w asyście robota, zamiast laparoskopem lub skalpelem?
– Nie ma dowodów na to, że wyniki leczenia onkologicznego są lepsze w zastosowaniem różnych technik. Są natomiast fundamentalne dowody tego, że postęp, który dotyczy również chirurgii małoinwazyjnej, przekłada się nie tylko bezpieczeństwo chorego, ale przede wszystkim na komfort pracy chirurga. Urolog po trzech operacjach laparoskopowych, a mówię to na podstawie własnego doświadczenia, wygląda jak wyjęty z wyżymaczki. Natomiast po operacjach robotowych czuję się tak, jakbym wyszedł spod prysznica. Jestem w stanie zrobić jeszcze trzy zabiegi, gdybym miał taką możliwość. Komfort i jakość życia chirurga przekłada się na bezpieczeństwo i skuteczność tej operacji, co do tego nie ma wątpliwości. Myślę, że od poziomu etyki zawodowej lekarza zależy, by lekarze oferowali swojemu podopiecznemu to, co mają najlepsze i czym jesteśmy w stanie osiągnąć najlepsze wyniki. Jestem zdania, że lepiej mieć dobrze wykonaną operację laparoskopową manualnie niż spartoloną robotowo.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
