Najpierw rejestry, potem roboty

Chirurgia robotowa przynosi korzyści kliniczne, a jednocześnie jest opłacalna dla szpitali i systemu. Aby to wykazać, potrzebne jest gromadzenie danych i ich analiza, czyli wprowadzenie rejestrów. Efektywność zakupu nowego robota wymaga, aby wykonywał co najmniej 400 zabiegów rocznie. Wiele szpitali ogranicza liczbę wykonywanych zabiegów robotowych, co sprawia że stają się one nieopłacalne – mówi dr Jerzy Draus, ordynator oddziału kolorektalnego w szwedzkim Hallands Hospital Halmstad.

– Dziesięć lat doświadczenia w wykonywaniu zabiegów sprawia, że można Pana Doktora zaliczyć do liderów polskiej chirurgii robotowej.

– Doktor Jerzy Draus – Pierwsze operacje z wykorzystaniem robota chirurgicznego wykonałem w połowie 2012 roku, dotychczas było ich około półtora tysiąca. Po kilku latach doświadczeń, jako proktor uczestniczyłem w zabiegach robotowych w wielu krajach, jak Francja, Szwajcaria czy cała Skandynawia. Głównym obszarem mojej działalności jest chirurgia kolorektalna, przede wszystkim nowotwory. Pracuję w szwedzkim szpitalu Hallands Hospital Halmstad, a od kilku lat współpracuję także ze szpitalami w Polsce, operując w warszawskim Medicover i krakowskim Szpitalu Na Klinach. Zaangażowałem się też w rozwój chirurgii robotowej w moim rodzinnym mieście Lublinie, gdzie niedawno szpital wojewódzki zakupił najnowszy model da Vinci.

– Zakup robota – to duży wydatek dla każdego szpitala.

– Robot stojący, nieoperujący – to najdroższa zabawka, jaką szpital może sobie sprawić, prowadząca jedynie do marnotrawienia publicznych pieniędzy. Dlatego dokładam wszelkich starań, aby maksymalnie wykorzystywać system, który mamy do dyspozycji. Szpital, w którym pracuję jest wyjątkowy. Jako chirurdzy mamy bardzo duży dostęp do robota, ponieważ nie ma w nim oddziału urologicznego – został wyprowadzony do drugiego, siostrzanego szpitala w naszym województwie. Dzięki temu robotem wykonujemy m.in. operacje odbytnicy, jelita grubego, przepukliny.

Najważniejsze jest, aby robot operował. Tylko wtedy nowoczesna chirurgia może się upowszechnić. Nawet z punktu widzenia producenta robotów tak naprawdę nie chodzi o to, aby sprzedać kolejną maszynę. Bodaj 75 proc. ich przychodów stanowi sprzedaż narzędzi, które trzeba wymieniać po określonej liczbie wykonanych zabiegów.

– Chirurgia robotowa stopniowo się rozwija, i w Polsce, i w Szwecji.

W Szwecji, czyli kraju liczącym 10 milionów mieszkańców, ostatnio uruchomiono najnowszy model robota – i to jest robot nr 49 w całym kraju. Zakupił go szpital, który na polskie warunki można by określić jako rozbudowany szpital powiatowy. Lekarze będą na nim wykonywać 10-15 operacji nerek rocznie, ale przede wszystkim zabiegi chirurgii ogólnej, np. przepukliny czy pęcherzyki żółciowe. W Szwecji też oczywiście mamy do czynienia z dyskusją, czy rozwój chirurgii robotowej ma sens. Wiele osób twierdzi, że to tylko marketing – najczęściej ci, którzy nie mieli praktycznego kontaktu z robotami. Zgadzam się, że nie ma wiele sensu zakup robota, aby wykonywać nim 50-100 operacji rocznie. Taka inwestycja jest pozbawiona ekonomicznego uzasadnienia. To nie jest też dobre dla lekarzy operatorów, którzy w takiej placówce wykonują po kilkanaście zabiegów rocznie – ich proces uczenia się trwa wtedy wiele lat. W USA podliczono, że jeśli robot wykonuje minimum 400 zabiegów rocznie, staje się tańszy niż laparoskopia.

– W Polsce jest tylko jeden szpital, który wykonuje 400 zabiegów rocznie, Medicover.

– W dodatku te 400 zabiegów wykonuje tam jeden operator. Wykonuje jeden rodzaj zabiegu urologicznego i robi to na pewno w sposób topowy na świecie. Pacjenci muszą być zadowoleni, skoro przychodzą w takiej liczbie. A to jest trudna chirurgia, wiąże się z wieloma problemami. Szpitalowi na pewno się to opłaca. Robot chirurgiczny sam z siebie nie gwarantuje niczego. Po prostu statystycznie zmniejsza ryzyko powikłań i błędów. Jeśli weźmiemy jednego pacjenta operowanego skalpelem i jednego po operacji robotowej, to może się okazać że ten pierwszy się czuje lepiej. Ale jeśli porównamy kilkuset czy tysiąc, to różnica na korzyść operacji robotowych staje się ewidentna.

– Dlaczego w polskich szpitalach wykonuje się mało zabiegów?

– Większość robotów jest już w publicznych placówkach. Do zwiększenia liczby zabiegów robotowych przede wszystkim brakuje im finansowania. Zasady zakupu nowego robota da Vinci obejmują nową maszynę oraz określoną liczbę zestawów narzędzi, pozwalających na wykonanie np. 200 czy 300 zabiegów. Zwykle w takim szpitalu nie ma jasności, co będzie, kiedy ten początkowy zestaw się skończy. Finansowanie zakupu robota odbywa w inny sposób niż finansowanie zabiegów. Pieniądze najczęściej z budżetu samorządu, który jest właścicielem szpitala lub innej zewnętrznej dotacji. Kiedy po pierwszym okresie działalności narzędzia zostają już wykorzystane, szpital musi dokupić kolejne – z własnych pieniędzy.

– Szpitale starają się o roboty, to chyba dobrze.

– Patrząc na to z punktu widzenia publicznego szpitala w Lublinie, po zakupie i uruchomieniu robota rośnie jego prestiż, pojawiają się też nowe możliwości, jako że zbiegło się to w czasie z podwyższeniem wyceny prostatektomii robotowej przez NFZ. Ale mówiąc szczerze, jeśli szpital wykona 50 czy 100 zabiegów rocznie, nie będzie to miało żadnego istotnego znaczenia dla zdrowia lokalnej społeczności, którą ten szpital obsługuje. Co innego, gdyby wykonano tych zabiegów 400-500 rocznie, po kilku latach ta liczba zaczęłaby iść w tysiące – wtedy zobaczylibyśmy wymierny wpływ na zdrowie społeczne, ewidentny efekt zdrowotny. Natomiast 100 zabiegów rocznie – czy się odbędą, czy nie odbędą, nikt tego nie zauważy.

Pamiętam dyskusję, toczoną kilka lat temu w momencie, gdy polski rząd starał się odblokować embargo na sprzedaż robotów da Vinci do Polski. Wtedy przedstawiciel producenta ocenił aktualne potrzeby naszego kraju na 3 systemy, zlokalizowane w największych miastach, które pracując siedem dni w tygodniu wykonywałyby minimum 800 operacji każdy.

– W ubiegłym roku w 23 ośrodkach posiadających roboty chirurgiczne wykonano w Polsce około 2,7 tys. zabiegów. Czyli to by się na razie zgadzało.

– Najważniejsze pytanie polega na tym, jak wyjść z tego zaklętego kręgu. Zakupiony nowy robot wykonujący 100 operacji przynosi korzyści marketingowe szpitalowi, który jednocześnie przez kilka lat nie musi ponosić nowych kosztów na dokupienie kolejnych zestawów narzędzi. Wszyscy są szczęśliwi. Tylko że liczba zadowolonych pacjentów jest niewielka i pojawia się pytanie, jak są oni wybierani, jak kwalifikowani do zabiegu robotowego. Jeśli ma być ich kilkakrotnie więcej, szpital zderza się z barierą finansową.

– Na razie kwalifikowani są w większości chorzy na raka prostaty.

– Światowy trend polega na wykorzystaniu robotów do coraz większej liczby zabiegów, zwłaszcza w chirurgii ogólnej. Kilka lat temu pokutowało przekonanie, że nadwaga pacjenta stanowi istotne przeciwwskazanie dla operacji robotowej. Dzisiaj opinie są całkowicie odmienne – zaleca się operowanie pacjentów z nadwagą i otyłością, ponieważ robot daje operatorowi nowe możliwości. O wyborze metody operacji powinien decydować chirurg, a nie ekonomia. Mogę powiedzieć, że na półtora tysiąca operacji robotowych, jakie przeprowadziłem, tylko w trzech przypadkach zdarzyło się, że z powodu zaawansowanego nowotworu w czasie zabiegu zdecydowałem o konwersji do operacji otwartej. Ale w każdym przypadku po dziesięciu minutach chirurgii otwartej miałem ochotę konwertować zabieg z powrotem do robotycznej. To co było trudne do wykonania robotem, okazywało się niemal niemożliwe za pomocą chirurgii otwartej.

– Wciąż jednak przeszkodą dla rozwoju są wysokie koszty.

– Tutaj również pojawiają się artykuły przekonujące, że chirurgia robotowa jest za droga. Tylko że opierają się na fałszywych przesłankach. W naszym województwie działają dwa szpitale, które podjęły odmienne decyzje, stając przed wyborem kierunku rozwoju chirurgii. Jeden z nich dziesięć lat temu sprzeciwił się wprowadzaniu robota, określając go jako medycynę eksperymentalną, której nie chce uprawiać. Postawił na laparoskopię jako nowoczesną metodę chirurgii. Natomiast mój szpital od dawna wykorzystuje robota da Vinci.

Okazuje się, że działając w takich samych warunkach populacyjnych, w chirurgii kolorektalnej tamten szpital wykonał 40 proc. wszystkich zabiegów za pomocą laparoskopii. Zgodnie z ich założeniami, 60 proc. zabiegów było nieodpowiednich dla laparoskopii i operowali metodą otwartą. Generalnie te statystyki są nieco lepsze, według literatury do laparoskopii kwalifikuje się około 60 proc. zabiegów. Odrzuca się pacjentów tzw. trudnych, czyli np. z nadwagą, po kilku poprzednich zabiegach, z trudną lokalizacją nowotworu. My natomiast wykonaliśmy robotem 100 proc. operacji odbytnicy i 80-85 proc. operacji jelita grubego. Operujemy robotem tych trudnych pacjentów. Ilość konwersji z chirurgii małoinwazyjnej do otwartej w przypadku robotyki zanotowaliśmy na poziomie promili, podczas gdy w tamtym drugim szpitalu było 40 procent konwersji z laparoskopii do otwartej.

– Zapewne realia pracy w szwedzkim szpitalu, w dobrze finansowanym systemie, sprawiają, że liczą się jedynie kwestie medyczne.

– Zasady w Szwecji są bardzo proste. System ochrony zdrowia opiera się na tym, że jest niewiele łóżek szpitalnych. Ponieważ leczenie szpitalne jest najdroższe, chodzi o to, aby pobyt pacjenta trwał jak najkrócej. Jest to jednocześnie najtańsze i najlepsze dla pacjentów. Dzięki temu, że zaczęliśmy operować robotem, średni czas pobytu naszych pacjentów – głównie ciężkich przypadków kolorektalnych – skrócił się średnio o 3,2 dnia. Jeden dzień pobytu pacjenta w szpitalu w Szwecji, a także w całej Unii Europejskiej – i jakby wszystko dobrze policzyć, to w Polsce zapewne też – kosztuje około półtora tysiąca euro. Czyli zastosowanie robota zmniejszyło koszty opieki nad jednym pacjentem średnio o 5 tysięcy euro. Ta kwota pokrywa zakup wszystkich narzędzi potrzebnych do operacji robotowej. Przedstawienie tych danych i przeprowadzenie analizy zakończyło wszelkie dyskusje, czy opłaca się nam stosować robota.

– Czyli ekonomia też się liczy.

– Tutejszy system jest w pełni państwowy, budżetowy, wszyscy obywatele są ubezpieczeni. Ale szpitale liczą koszty, analizując zbierane dane. W moim obszarze od 1993 roku funkcjonuje rejestr zabiegów kolorektalnych, podobnie jest w odniesieniu do przepuklin oraz innych chorób. Przy wpisywaniu danych o zabiegu w rejestrze zaznaczana jest metoda wykonania operacji, czy była otwarta, laparoskopowa czy robotowa. Na tej podstawie można przeprowadzać analizy i wyciągać wnioski. Gdybym miał przyjechać do Polski i zrobić dla systemu opieki zdrowotnej – albo mówiąc skromniej, dla chirurgii, którą się zajmuję – jedną dobrą rzecz, nie byłoby nią kupowanie robota czy dodawanie pieniędzy, tylko wprowadzenie takiego rejestru.

– Nie mamy w Polsce rejestrów.

– Nikt ich nie chce. Spotykam się w Polsce z bardzo dobrymi chirurgami, a kiedy ich pytam o efekty pracy, np. o liczby powikłań, śmiertelność 30-dniową i 90-dniową, inne podobne sprawy – tego nie wie prawie nikt. Spotkałem jednego specjalistę, który mi podał swoje liczby. Potrafił je wymienić, opisać powikłania po swoich zabiegach, tak że byłem pod wrażeniem. Ale generalnie tego nie wie nikt. Chirurdzy nie mają feedbacku. Nie ma rejestrów, które pozwoliłyby analizować i porównywać efektywność ich pracy. Przecież każdy chirurg odnotowuje powikłania po swoich operacjach, tego nie można uniknąć. Jeśli jednak ich nie zna, to robi się niebezpiecznie. W Szwecji zbieranie danych i śledzenie historii choroby pacjentów stanowi bardzo ważny, niezbędny element naszej pracy. Porównywanie wyników pozwala się doskonalić, szukać przyczyn powikłań i sposobów poprawy.

– Trzeba mieć nadzieję, że to się w Polsce zmieni.

– Być może wystarczyłoby wprowadzić zasadę, że NFZ nie płaci za wykonanie procedury jeśli dane nie zostaną wprowadzone do rejestru. Gromadzenie danych można ewentualnie zacząć od wybranych ośrodków, a rozwiązania informatyczne czy systemowe można skopiować na tych, które już istnieją i są stosowane – na przykład rejestry szwedzkie. Ale rejestry zabiegów w poszczególnych dziedzinach powinny powstać. To jest niezbędne, aby podnosić efektywność i wprowadzać najnowsze metody leczenia.

(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)