//PONIEWAŻ ZNOWU AKTUALNE JEST PYTANIE – KTO BĘDZIE NOWYM MINISTREM ZDROWIA, DLA REFLEKSJI PRZYPOMINAMY DWA WYWIADY Z 2019 ROKU. PRZY CZYTANIU POJAWIA SIĘ ODCZUCIE DEJA VU – TAK NIEWIELE SIĘ ZMIENIŁO… WIĘKSZOŚĆ PROBLEMÓW I WYZWAŃ NADAL JEST AKTUALNA//
Jerzy Gryglewicz – Oczywiście jest to niemożliwe, ale mogę przedstawić kilka pomysłów. Przede wszystkim bym słuchał, bo jest wielu mądrych ludzi proponujących dobre rozwiązania. I nie starałbym się rozwiązywać wszystkim problemów systemu, bo to niemożliwe. Trzeba się skoncentrować na pewnych dziedzinach w których najłatwiej jest dokonać istotnej poprawy. Zastanowiłbym się nad tym, co było sukcesem w kardiologii i ten model przeniósł na inne dziedziny.
– Co było sukcesem?
– Ich sukcesem było, że samo środowisko wypracowało pewne rozwiązania, nawet jeśli nie zawsze i nie wszystkie były dobre.
– Zgromadziłbyś zatem onkologów i powiedział …
– Nie, w onkologii mamy zupełnie inną rzeczywistość. Największym problemem polskiej onkologii jest to, że zajmują się nią onkolodzy… Oni powinni wchodzić do opieki nad pacjentami na ostatnim etapie leczenia. W onkologii wprowadziłbym koncepcję narządową. Chorobę nowotworową rozpoznają głównie specjaliści, na przykład w nowotworach układu pokarmowego robią to lekarze wykonujący kolonoskopię i gastroskopię, czyli przede wszystkim gastroenterolodzy. Powinniśmy więć najwięcej wysiłku włożyć w zwiększenie dostępności do kolonoskopii i gastroskopii. Pierwszym krokiem powinno być podniesienie wyceny świadczeń diagnostycznych i zniesienie limitów.
– Czy środowiska medyczne i naukowe w poszczególnych dziedzinach są gotowe, aby dokonywać zmian w swoich obszarach na wzór kardiologów?
– Uważam, że są gotowe i zrobią to skutecznie, jeśli im zagwarantujemy więcej pieniędzy – co w perspektywie ustawy o 6 procent PKB wydaje się możliwe. Zaproponujmy im prosty kontrakt – zwiększymy nakłady na wasz obszar o 10 procent, ale ustalcie priorytety i plan działania. Mamy na tyle profesjonalne i aktywne towarzystwa naukowe oraz inne organizacje zrzeszające specjalistów, że sami nam wskażą, które świadczenia w ich dziedzinie należy wykonywać, a które są niepotrzebne. Dlatego jestem przeciwnikiem obecnego długofalowego definiowania koszyka świadczeń przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w oparciu pracochłonne analizy, których wyniki i tak trzeba będzie uzgadniać ze środowiskiem medycznym
– Czyli nie tworzyłbyś drużyny agencyjnych koszykarzy..
– Oni powinni być elementem doradczym, dostarczać wiedzy, wykonywać analizy, a nie podejmować decyzje. Punktowe interwencje bez porozumienia z danym środowiskiem mogą tylko doprowadzić do konfliktów i problemów. Nie może być tak, że wyceny są zmieniane z zaskoczenia, bez konsultacji. Mieliśmy tego przykład, kiedy obcięto wyceny w chirurgii naczyniowej. Niektóre były faktycznie przeszacowane, ale ta nadpłata bilansowała wykonywanie innych, których cena była z kolei ustalona poniżej opłacalności. Tych zaniżonych oczywiście nikt nie podniósł. Poniewczasie środowisko chirurgów naczyniowych przedstawiło ministerstwu, jakie są faktyczne koszty procedur i potem udało się wypracować kompromisowe taryfy świadczeń.
– Czyli powinniśmy reformować poszczególne dziedziny i zdecentralizować podejmowanie decyzji.
– Tak, ponieważ robienie jednej ogólnej reformy całego systemu jest groźne. Reformowaniem muszą się zajmować poszczególne środowiska, ale pod jednym warunkiem – że same wskażą miejsca, gdzie można dokonać oszczędności. W przeciwnym razie wywołamy jedynie frustrację, co pokazuje historia profesora Jacka Jassema, który włożył duży wysiłek tworząc Cancer Plan i wprowadzanie onkologii ambulatoryjnej. Wskazywał na totalne absurdy, kiedy na przykład był okres, że w niektórych województwach za hospitalizacje do radioterapii płaciliśmy więcej niż za świadczenia.
– Oszczędności uzyskane w onkologii nie zostaną wykorzystane w tym obszarze, tylko wpadną do budżetu NFZ, gdzie nie ma “znaczonych pieniędzy”.
– Powiedzmy sobie szczerze, że budżet NFZ jest oddany w ręce dyrektorów oddziałów wojewódzkich, chociaż oni tego nie potwierdzają. To wojewódzkie oddziały Funduszu decydują o podziale środków. Budżet – a mówiąc poprawnie, plan finansowy NFZ – dzieli się na rodzaje świadczeń. Jestem zwolennikiem radykalizmu w planie finansowym, polegającego na tym, aby ustalić, że oddziały Funduszu nie mogą wydać więcej na lecznictwo szpitalne niż – powiedzmy – 40 procent środków. Trzeba im narzucić maksymalny poziom wydatków na szpitale, bo doszło do absurdu. Wszyscy mówimy, że należy rozwijać opiekę ambulatoryjną, a jednocześnie z roku na rok udział lecznictwa szpitalnego w planie NFZ rośnie i przekroczył już poziom 50 procent. Wprowadzenie takiego limitu zmusi oddziały NFZ oraz lokalnych świadczeniodawców do szukania ograniczeń. Będzie to zamykanie zupełnie niepotrzebnych szpitali, czy też przekształcanie ich w zakłady opiekuńczo-lecznicze, których brakuje.
– Minister zdrowia zamykać szpitali nie może, a władze lokalne nie chcą.
– Problemem jest zadłużenie części szpitali. Powinno się wprowadzić mechanizm, dzięki któremu przy określonym poziomie zadłużenia szpital jest przejmowany, na przykład przez inną jednostkę. To się czasami już dzieje, na przykład szpital wojskowy w Ełku należy do szpitala wojskowego w Lublinie. Jak widać, nawet odległość nie ma znaczenia, bo gdzie jest Lublin, a gdzie Ełk? Po przejęciu zadłużonego szpitala nowa dyrekcja, spoza lokalnych układów, będzie miała zupełnie nowe spojrzenie i możliwość nowego profilowania takiej placówki. Zadłużone szpitale powiatowe mógłby przejmować samorząd wojewódzki, ale oczywiście tak, aby nie przejmował ich długów.
– A może wszystkie szpitale powiatowe powinny przejść w ręce sejmików wojewódzkich?
– To jest chyba niemożliwe z powodów politycznych. Co zresztą zrobić w sytuacji, jeśli szpital dobrze funkcjonuje, nie ma długów, spełnia swoją rolę – dlaczego mielibyśmy go odbierać powiatowi? To byłaby kara za dobre zarządzanie. O przejmowaniu myślałbym tam, gdzie jest zła sytuacja finansowa, która odbija się na jakości leczenia. Zadłużony szpital oferuje gorsze warunki pracy, zatrudnia słabszych lekarzy, oszczędza na diagnostyce i leczeniu. W takiej sytuacji w interesie pacjentów oraz płatnika jest, aby zmienić właściciela, a co za tym idzie sposób zarządzania.
– Jak zlikwidować kolejki do specjalistów?
– Są dwie przyczyny tych kolejek. Pierwsza – to fatalne finansowanie, czyli przede wszystkim niedofinansowanie procedur ambulatoryjnych. Na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat mieliśmy gigantyczną podwyżkę, rzędu 30 procent, w POZ oraz równie znaczący wzrost nakładów na szpitale. Natomiast ambulatoryjna opieka specjalistyczna stanęła w miejscu. Jeśli w szpitalach były podwyżki, a w przychodniach płace rosną znacznie wolniej – to lekarze się przenoszą. W sprawozdaniu finansowym NFZ widać, że liczba zawartych umów na świadczenia AOS co roku się zmniejsza. Placówki, zarówno publiczne jak i prywatne, rezygnują z kontraktów, bo są nieopłacalne. Trzeba zwiększyć nakłady na AOS. One stanowią aktualnie zaledwie nieco ponad 4 miliardy złotych, czyli jakieś 8 procent wszystkich wydatków na szpitale.
– Dodatkowe pieniądze załatwią problem?
– Druga przyczyna kolejek – to limitowanie świadczeń. Wprowadziłbym nielimitowanie świadczeń dla pacjentów pierwszorazowych czyli takich, którzy pierwszy raz są diagnozowani i leczeni w poradniach specjalistycznych. Pacjent pierwszorazowy powinien być traktowany szczególnie, gdyż najczęściej nie ma potwierdzonej diagnozy. Zarówno w jego interesie, jak i w interesie systemu, trzeba go jak najszybciej zdiagnozować. W wielu przypadkach można mu od razu powiedzieć, że trafił niepotrzebnie, ponieważ jest zdrowy. Natomiast jeśli rzeczywiście wymaga specjalistycznego leczenia, trzeba je wdrożyć – im szybciej, tym większe szanse skutecznej terapii.
Pewne rozwiązania w tym zakresie wprowadził Mazowiecki Oddział NFZ, który płaci za wszystkie wizyty pierwszorazowe, na zasadzie rozliczenia nadlimitów, ale oczywiście z opóźnieniem po kilku miesiącach. Gdyby pójść w tym kierunku dalej i wysłać do pacjentów jasny sygnał, że w przypadku pierwszej wizyty nie muszą długo czekać, efekt byłby spektakularny. Trwałe zniesienie limitów przyjęć pacjentów pierwszorazowych zmniejszyłoby presję na leczenie szpitalne, dokąd zgłaszają się pacjenci, którzy nie chcą czekać w kolejce. W dodatku byłoby bardzo opłacalne dla płatnika, ponieważ hospitalizacja kosztuje kilka tysięcy złotych, a porada kilkadziesiąt.
Dla pacjentów wielorazowych, z chorobami przewlekłymi, wprowadziłbym tzw. pakiety. Płaciłbym ryczałtem, czyli ustaloną kwotę za rok opieki, a w tej opiece zapisana byłaby określona liczba wizyt, na przykład cztery. Pacjent jest wtedy związany z jednym lekarzem, który go musi cztery razy w ciągu roku przyjąć, przygotować plan leczenia. To rozwiązanie dotyczyć powinno chorób przewlekłych.
System pakietowy warto wprowadzić też w diagnostyce. Dzisiaj rozliczanie opieki specjalistycznej jest oparte na płaceniu za wizytę. Badania diagnostyczne są wliczone w koszt porady, ale ich wycena jest najczęściej niedoszacowana. Skoro wykonanie badania kosztuje więcej niż płaci NFZ, to przychodnie ich nie wykonują, żeby nie dopłacać do kontraktu z własnych pieniędzy.
– Za pomocą mechanizmów ekonomicznych, np. regulacji ceny, chcesz zmienić efektywność działania systemu.
– Tylko metody finansowe działają skutecznie. Kiedyś pacjentom chorującym na AIDS stomatolodzy bali się leczyć zęby. Twierdzili, że to ryzykowne z powodu możliwości zarażenia się. Kiedy zmieniła się wycena świadczeń, nagle problem zniknął i okazało się, że zwykłe rękawiczki ochronne doskonale ograniczają to ryzyko.
– Czyli minister zdrowia powinien być ekspertem od mechanizmów i instrumentów finansowych.
– Minister zdrowia oraz prezes NFZ powinni podejmować decyzje finansowe. Dlatego należy się zastanowić nad obecnym modelem taryfikacji wykonywanej przez AOTMiT. Wycena świadczeń powinna być narzędziem zachęcającym lub zniechęcającym do wykonywania określonych świadczeń na zasadzie popytu i podaży. Poprzez wycenę świadczeń można stymulować szpitale i poradnie do określonych zachowań.
– Nadal jednak będziemy płacić za wykonywanie procedur, a nie za efekty leczenia?
– System płacenia za efekty leczenia można stworzyć tylko w niektórych dziedzinach, przede wszystkim w programach lekowych, gdzie mamy jednorodne grupy pacjentów, charakterystyki produktów, badania kliniczne i partnerów biznesowych zainteresowanych tym mechanizmem, czyli producentów leków. Można go też wprowadzić w niektórych procedurach zabiegowych, tam gdzie mamy do czynienia z zabiegami planowymi. W zabiegach ostrych zawsze będzie obecny element nieprzygotowania pacjenta i ratowania życia.
O ile jednak samo płacenie za efekty w niektórych obszarach może być trudne, o tyle NFZ powinien wszędzie wprowadzać elementy oceny jakościowej. Warto uzależniać wynagrodzenie od tworzenia pewnych rozwiązań, które tworzą jakość i tworzyć systemy certyfikacji. Fundusz idzie zresztą w tym kierunku, aktualnie wprowadza wiele tzw. wskaźników korygujących. Najciekawszym jest ten wprowadzony w leczeniu zaćmy, gdzie za procedurę wykonaną w warunkach ambulatoryjnych płaci więcej niż za wykonaną w warunkach szpitalnych. Oczywiście dlatego, że niższe jest wówczas ryzyko zdarzeń niepożądanych. To niewątpliwie stymuluje postępowanie placówek w kierunku, którego oczekujemy.
– Czyli jakieś pozytywne zmiany systemowe mają miejsce?
– Istotną sprawą jest to, że u nas generalnie nie ma wizji zmian systemowych. W ostatnich latach jedynym wyjątkiem był Konstanty Radziwiłł, który wizję miał. Ona na szczęście się wypaliła. Mówię “na szczęście”, ponieważ jestem przeciwnikiem powrotu do socjalistycznych rozwiązań, zwłaszcza jeśli proponuje go wcześniejszy liberał. Oprócz tego jedyną interesującą koncepcją była propozycja Andrzeja Jacyny, aby połączyć NFZ z częścią ZUS i stworzyć jeden wspólny podmiot, z myślą o wykorzystaniu zasobów ZUS m.in. do rehabilitacji. Punkt widzenia ZUS polega na tym, aby ograniczać płacenie zasiłków i szybko przywracać do zdrowia te osoby, które pracują i generują dochód narodowy.Jestem zwolennikiem tej koncepcji, bo zakłada element jakościowy i nastawienie na efekt, czyli przywrócenie pacjenta do zdrowia. Trzeba jednak pamiętać, że ZUS ma zupełnie inną perspektywę spojrzenia choćby na choroby nowotworowe, które nie stanowią dla niego dużego problemu finansowego , są bowiem zero-jedynkowe: albo pacjent zdrowieje, albo umiera. Dla ZUS największym problemem są choroby przewlekłe, zwłaszcza te, na które pacjenci zapadają w młodym wieku i potem przez kilkadziesiąt lat muszą być finansowani przez opiekę społeczną.
– Co w polskim systemie ochrony zdrowia działa dobrze?
– Są takie obszary, które działają bardzo dobrze, na przykład opieka nad pacjentami z AIDS. Stworzono tam skoordynowaną opiekę, pacjenci mają dostęp do najnowocześniejszych terapii, mają zabezpieczone wszystkie świadczenia. Znalazły się pieniądze i została stworzona sieć opieki, która praktycznie tę chorobę eliminuje. Jedyny problem polega na tym, że leki na AIDS nie podlegają ustawie refundacyjnej, są finansowane w zupełnie inny sposób. Kiedy pojawił się pomysł wiceministra Krzysztofa Łandy, aby te leki również były na liście refundacyjnej, to był jedyny moment, kiedy ktoś publicznie przypomniał, że AIDS w ogóle istnieje jako choroba.
– Ale nic się nie zmieniło.
– Chodziło o spokój społeczny. Dlatego, że te leki znajdują się poza rygorem ustawy refundacyjnej, unikamy w stosunku do nich konfliktów, które są związane z polityką refundacyjną. Nie ma ostrych, twardych negocjacji cenowych, którym zawsze towarzyszą emocje.
– Czyli przepłacamy za te leki?
– Trudno powiedzieć, tego nie wiemy. Są one kupowane w drodze przetargów. Musielibyśmy to porównywać z cenami w innych państwach, które są zmienne. Jeśli nawet dzisiaj przepłacamy, to nie wiadomo jak będzie jutro.
– Co jeszcze działa w polskiej ochronie zdrowia?
– Dobrze działa opieka nad chorymi z mukowiscydozą. Jej leczenie jest skoncentrowane w specjalistycznych poradniach ambulatoryjnych, mamy też bardzo dobrze wycenione procedury leczenia w szpitalu. Bardzo dobrze u nas działa dostępność do zabiegów protezowania słuchu u dzieci, która jest zasługą profesora Henryka Skarżyńskiego. To on przekonał wszystkich decydentów, że warto inwestować w leczenie zabiegowe zaburzeń słuchu u dzieci – i efekty są spektakularne.
– Potrafimy coś zorganizować.
– Potrafimy stworzyć dobrze działające modele dla wąskich jednostek chorobowych, jeśli zajmą się tym przede wszystkim pasjonaci, czy to po stronie organizacji pacjenckich, czy po stronie specjalistów medycznych i przekonają decydentów o konieczności odpowiednego finansowania świadczeń czy procedur. Oczywiście łatwiej jest zorganizować świadczenie dla małej populacji. W mukowiscydozie mamy niewielu pacjentów, oni trafiają od razu do kompetentnych specjalistów w dobrze wyposażonych ośrodkach. Wokół tych poradni leczenia mukowiscydozy gromadzą się też inni specjaliści, na przykład fizjoterapeuci. Pacjent wie, gdzie ma się znaleźć i jeśli pojawią się u niego inne problemy – to też są załatwione w tym miejscu.
Natomiast w wielu innych obszarach mamy do czynienia z fragmentarycznym udzielaniem świadczeń. Pacjent trafia do miejsca, gdzie ma załatwiany jeden problem zdrowotny, a z innymi musi pójść gdzie indziej. Musi to sobie sam organizować, koordynować wszystkie działania. A nie wszędzie mu wszystko powiedzą, nie wszystko zrozumie…
– Tworzenie specjalistycznych poradni dedykowanych konkretnym chorobom jako kierunek zmian w systemie?
– Mamy wtedy pewność, że znajdą się do nich specjaliści. A z drugiej strony ci specjaliści będą mieć pod opieką odpowiednio dużą liczbę pacjentów z danych schorzeniem.
– Jakie rozwiązania powinny być wdrożone w onkologii?
– Onkologia jest dziedziną, w której mimo wielu prób cały czas ponosimy porażki. Bo jeśli sukcesy mielibyśmy mierzyć wynikami leczenia – to Polska onkologia znacznie odbiega od Unii Europejskiej. Pakiet onkologiczny ministra Bartosza Arłukowicza przyniósł pewne pozytywne elementy, z których najważniejszym było zniesienie limitów w leczeniu onkologii. Mało kto już pamięta, że istniały te limity, to już sobie nawet ciężko dzisiaj wyobrazić. Pewnym sukcesem była też deklaracja, że diagnostyka onkologiczna pacjenta nie może trwać dłużej niż kilka tygodni.
Natomiast największą porażką była decentralizacja leczenia nowotworów, która obecnie stwarza ogromne problemy. Małe szpitaliki powiatowe były zachęcane do wejścia w leczenie onkologiczne, mimo iż nie miały żadnego doświadczenia i minimalne zasoby. Stworzono system, w którym wszyscy wszędzie leczą wszystko. To przynosi złe efekty. Procedury zabiegowe powinni wykonywać ci lekarze, którzy potrafią je przeprowadzać na dobrym poziomie. To samo dotyczy diagnostyki. Ośrodki i lekarze przyjmujący większą liczbę pacjentów są w stanie szybciej ich zdiagnozować oraz mieć lepsze efekty leczenia. Lekarz musi przez swoją praktykę lekarską i doświadczenie nabrać kompetencji. Dlatego pacjenci powinni trafiać do ośrodków wyspecjalizowanych.
– Czyli specjalizacja, a nie rozproszenie.
– Jestem zwolennikiem tworzenia centrów narządowych. Od wielu lat toczona była walka o stworzenie Breast Cancer Units – i wydaje się, że wreszcie została wygrana. Tak samo powinno się dziać z innymi nowotworami. Najwyższa Izba Kontroli sformułowała zalecenia, aby ośrodki onkologiczne wykonywały minimum 60 operacji rocznie. Chodzi o krzywą uczenia się, o pewien profil pacjenta, o zapewnienie innych świadczeń dostosowanych do jego potrzeb, jak rehabilitacji czy żywienia. Zupełnie inaczej leczy się pacjenta z nowotworem układu moczowego, inaczej układu pokarmowego, inaczej głowy. Potrzebna jest inna forma rehabilitacji, inna współpraca z chirurgami, inna z radioterapeutami. Dodatkowo ważne jest to, że pacjenci z danej grupy w jakiś sposób się poznają, wspierają, wymieniają informacjami.
– Specjalizacja nie tylko onkologii?
– Specjalizacja powinna występować także w innych dziedzinach, idealnym przykładem jest neurologia, gdzie mamy jednostki chorobowe wymagające długotrwałego leczenia. Neurolodzy zaczynają się specjalizować w poszczególnych dziedzinach, jak np. intensywne leczenie po udarach, programy lekowe stwardnienia rozsianego czy leczenie choroby Parkinsona – gdzie w ostatnich latach dzięki pojawieniu się nowych leków i stymulatorów głębokich mózgu odnotowujemy spektakularne efekty. Wielu neurologów nie potrafi dobrze rozpoznać choroby Parkinsona – dlatego podspecjalizacja jest potrzebna.
– Dobrym przykładem jest też kardiologia.
– W tej dziedzinie specjalizacja już się dokonała. Mamy kardiologów zabiegowych, specjalistów od leczenia zaburzeń rytmu serca, hipertensjologów, specjalistów od niewydolności serca itd. Na sukces kardiologii zlożyło się wiele czynników, ale przede wszystkim był to sukces kadrowy. Ich liczba w ostatnich 20 latach wzrosła bodaj najszybciej spośród wszystkich dziedzin. Specjalizowanie się w wąskich dziedzinach musi postępować, zresztą to nie jest nic nowego. Kiedyś pracowałem jako anestezjolog w szpitalu powiatowym, gdzie na małym oddziale chirurgicznym było pięciu chirurgów i każdy z nich miał swoją specjalizację. Jeden doskonale operował stany nagłe z krwawieniem, a nie radził sobie z przepukliną. Inny świetnie robił przepukliny i żylaki, ale za bardzo nie potrafił wykonać amputacji. Trzeci z kolei doskonale wykonywał amputacje. A pacjenci dopytywali o rekomendację – do którego chirurga się zgłosić, w zależności od typu operacji.
– Kiedy mówimy o amputacjach, to na myśl przychodzi diabetologia. Tutaj sukcesów niewiele.
– Pacjentów przybywa w tempie niemal geometrycznym. Natomiast nie rosną zasoby i nie stworzyliśmy żadnego modelu, który by precyzował, kto odpowiada za leczenie pacjentów z cukrzycą. Mamy diabetologów, internistów i lekarzy rodzinnych. W każdym województwie jest zupełnie inna struktura udzielania świadczeń, inaczej zorganizowana opieka ambulatoryjna i szpitalna. Kiedy analizowaliśmy ten obszar, okazało się, że w województwie podkarpackim nie było żadnego oddziału diabetologii, natomiast świetnie była zorganizowana opieka ambulatoryjna, w każdym powiecie funkcjonowała poradnia diabetologiczna. W takiej Warszawie mamy kilka szpitalnych oddziałów diabetologii, a na terenie województwa mazowieckiego są stutysięczne powiaty, w których nie ma poradni diabetologicznej.
– Skoro mamy różne modele w różnych województwach, trzeba ustalić który działa najlepiej i go promować.
– To jest złe myślenie, ponieważ te modele służą nie tylko pacjentom. Ważne jest przecież choćby kształcenie kadr medycznych na oddziałach klinicznych. Zmienia się też model leczenia cukrzycy. Wydaje mi się, że szpitalne oddziały diabetologiczne są w ogóle niepotrzebne. Pacjenta z cukrzycą nie da się wyleczyć w warunkach szpitalnych, ponieważ jest to choroba nieuleczalna. Tak samo nie da się wyleczyć pacjenta z SM, osteoporozą czy reumatoidalnym zapaleniem stawów. To jest nasza bolączka – że wybieramy model leczenia szpitalnego tylko dlatego, że nie mamy dobrze zorganizowanej opieki ambulatoryjnej.
– Czyli powinniśmy organizować opiekę ambulatoryjną, w wyspecjalizowanych placówkach.
– Dokładnie tak. Plusem jest to, że w chorobach przewlekłych, które wymieniłem, pojawiły się nowe terapie lekowe. Jeszcze 20 lat temu nie bylo skutecznych terapii w reumatologii, neurologii, SM i wielu innych dziedzinach. Natomiast minusem jest to, że powstały programy lekowe dedykowane leczeniu szpitalnemu. W efekcie pacjenci są hospitalizowani. Wielokrotnie zresztą występowali do ministerstwa z prośbami, aby ich nie kłaść na siłę do szpitala. Mam nadzieję, że wcześniej czy później te leki trafią do refundacji aptecznej lub wrócimy do koncepcji leczenia w programach ambulatoryjnych.
– Dlaczego w Polsce nie działa profilaktyka?
– Dane z całego świata pokazują, że o ile w kluczowych dziedzinach medycyny potrzebujemy centralizacji, to w zdrowiu publicznym trzeba działać wprost przeciwnie. W profilaktyce skuteczna jest decentralizacja. Samorządy terytorialne i lokalne organizacje najlepiej wiedzą, jak dotrzeć do pacjenta. W profilaktyce ważną rolę miał też odgrywać lekarz rodzinny, ale okazało się, że to nie działa. Przy naszym systemie wynagradzania część lekarzy rodzinnych jest zadowolona wówczas, kiedy pacjent w ogóle do nich nie przychodzi. Wizyta powoduje bowiem koszty. Tymczasem wychodzenie do pacjenta z informacją o czynnikach ryzyka, wczesnej profilaktyce i zagrożeniach może spowodować, że pacjent stanie się wrażliwszy na punkcie stanu swojego zdrowia i zacznie przychodzić częściej z niepokojącymi objawami, prawdziwymi lub urojonymi. Dla części lekarzy rodzinnych najlepiej jest, żeby czuł się zdrowy i nie przychodził. A wystarczyłoby wprowadzić jedno rozwiązanie, żeby zmienić tę motywację – uzależnić jego wynagrodzenie od liczby pacjentów, którzy uczestniczą w programach profilaktycznych. Sto procent pacjentek uczestniczy w profilaktyce – dostaje kasę. Jeśli nie ma profilaktyki, nie ma kasy.
– To nie jest jedyny problem medycyny rodzinnej.
– Problemem jest to, że mamy różnych lekarzy rodzinnych. W dużych miastach są megazozy, lekarz rodzinny nie ma żadnej relacji z pacjentem. Ich plusem jest dobre połączenie z diagnostyką, a minusem – kilkudniowe kolejki. Natomiast w małych miejscowościach wielu lekarzy rodzinnych ma bezpośredni kontakt z pacjentem, nie trzeba czekać na wizyty, trudniejszy jest za to dostęp do diagnostyki.
– Czy można wprowadzić jeden model medycyny rodzinnej w całej Polsce?
– Przede wszystkim przestałbym wierzyć w tezę, że lekarz rodzinny jest rozwiązaniem wszystkich problemów w naszym systemie. Nie jest i nie będzie. Zawęziłbym bardzo mocno kompetencje lekarzy rodzinnych do leczenia chorób populacyjnych. Największym problemem jest to, że wyznaczamy im za dużo zadań i dajemy za dużo kompetencji. Oczekiwanie od lekarzy rodzinnych, żeby wykrywali i leczyli chorobę Parkinsona, stwardnienie rozsiane czy rzadko występujące choroby, jak choćby akromegalię – jest zupełnie bez sensu. Powinni się skupić na dziedzinach, w których mamy dużą liczbę pacjentów. Trzeba ich przede wszystkim edukować w najnowocześniejszych metodach wykrywania i leczenia chorób cywilizacyjnych.
– Czyli lekarz rodzinny powinien spełniać rolę systemowego triażu – część pacjentów przyjmować do swojej praktyki, a część kierować do odpowiednich specjalistów. Tak się chyba dzieje?
– Gdyby tak się działo, uniknęlibyśmy wielu kłopotów. U nas triaż wykonuje pacjent, który bierze sprawy w swoje ręce i zgłasza się do nocnej i świątecznej opieki lekarskiej albo do SOR. Trudno bowiem, żeby szedł do specjalisty, bo będzie czekał rok i… może nie dojść.
– Tak czy inaczej pacjenci zgłaszają się za późno.
– Przy tworzeniu systemu kolejek wprowadzono podział na przypadki pilne i stabilne, ale w żaden sposób nie zdefiniowano tych kategorii. Nie odbyły się choćby dyskusje w środowisku, które mogłyby zaowocować regulacjami i wskazaniem, które przypadki są pilne. I teraz borykamy się z konsekwencjami, na przykład w reumatologii. Mamy chorobę zapalną stawów, gdzie okno terapeutyczne trwa sześć tygodni. Jeśli pacjentów zaczniemy w tym czasie leczyć, to przede wszystkim unikamy stosowania drogich terapii biologicznych i możemy zastosować leki tanie, choćby metotreksan za 3,20 zł. Tylko pacjent musiałby w tym czasie trafić do reumatologa jako przypadek pilny, a dostęp blokują mu pacjenci z chorobami zwyrodnieniowymi. Tak samo się dzieje w wielu innych chorobach. Mamy gigantyczny problem w psychiatrii, gdzie przypadkiem pilnym powinna być depresja, która często kończy się samobójstwami.
– Co zmienić w organizacji medycyny rodzinnej?
– Przede wszystkim lekarze rodzinni powinni być wynagradzani za wyniki leczenia. W dniu dzisiejszym nie mają żadnej motywacji, żeby dobrze leczyć.
– Żaden specjalista nie ma takiej motywacji, ponieważ płacimy za wykonanie świadczenia, a nie za rezultaty.
– Niestety, w szpitalach czy ambulatoriach nie mamy powiązania wynagrodzenia lekarzy z liczbą leczonych pacjentów. To jest słaba strona wprowadzonej w ubiegłym roku ustawy podwyżkowej, w której ustalono, że lekarz nie może zarabiać mniej niż 6.750 złotych miesięcznie niezależnie od tego, czy przyjmuje jednego pacjenta dziennie czy dwudziestu. Powiązanie wynagrodzenia z liczbą wykonanych świadczeń jest przecież łatwo wprowadzić. Dużo trudniej jest to powiązać z jakością, ponieważ czasami jest ona niemożliwa do zdefiniowania.
– O to powinni się troszczyć dyrektorzy szpitali, oni zatrudniają pracowników i ich rozliczają, odpowiadając za stan finansowy placówek.
– Nikomu nie udało się rozwiązać problemu – jak zmotywować dyrektora szpitala, żeby go nie zadłużał. Mieliśmy wiele przypadków menedżerów, którzy szybko skończyli swoją karierę, ponieważ chcieli zbilansować przychody i koszty swoich placówek. To zwykle kończyło się konfliktem.
– Szpital nie jest po to, żeby się bilansował, tylko żeby skutecznie leczył.
– Po co jest szpital – to bardzo trudne pytanie. Szpitale mają różne cele. W wielu przypadkach celem istnienia szpitala powiatowego nie jest, broń Boże, skuteczne leczenie. On ma być organem powiatotwórczym. Nawet jeśli nie jest potrzebny, musi istnieć i zatrudniać ludzi. Już za czasów profesora Religi ministerstwo opracowało listę około stu szpitali, które są niepotrzebne z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego ludności, a nawet stanowią wręcz zagrożenie dla tego bezpieczeństwa, mając np. bardzo słabą diagnostykę. Ta lista została nawet opublikowana.
– Nic z tego nie wynikło.
– Gorzej. Sieć szpitali wzmocniła te niepotrzebne placówki. Dzięki zakwalifikowaniu do sieci uzyskały one mocniejsze gwarancje istnienia niż wcześniej, kiedy startowały w konkursach. Przy konkursach można było sobie wyobrazić, że słaby szpital nie dostawał kontraktu choćby na położnictwo, jeśli wykonywał za mało procedur i nie gwarantował jakości. Sieć nie doprowadziła do racjonalizacji liczby oddziałów czy szpitali. W ogóle coraz mniej dostrzegam pozytywnych efektów wprowadzenia sieci. Nawet w prostej sprawie zagwarantowania nocnej i świątecznej pomocy oraz dostępu do SOR sieć nie rozwiązała problemu, mimo deklaracji.
– Dlaczego?
– Nie wiem, podejrzewam że problem jest złożony. Inaczej wygląda sytuacja w dużym szpitalu w Warszawie, a zupełnie inaczej w szpitalu powiatowym, ze znacznie mniejszą liczbą pacjentów. W Warszawie mamy trzydniowe kolejki do przychodni rodzinnych i pacjent nie mając wyjścia, musi iść po pomoc do szpitala. W małym mieście lekarz rodzinny działa dobrze, więc szpital nie jest oblężony. Poza tym myślę, że jest lepiej niż nam się wydaje. Słyszymy głównie o przypadkach, gdzie coś nie działa. Pozytywnych historii nikt nie nagłaśnia.
– Co powinno być priorytetem w ochronie zdrowia? Czy w ogóle zarządzanie systemem w taki sposób, że wyznacza się dziedziny priorytetowe, ma sens?
– Priorytety powinny być definiowane, co wynika z prostej rzeczy, a mianowicie z braku odpowiednich zasobów finansowych czy kadrowych, żeby zaspokoić wszystkie potrzeby. Żadne państwo na świecie nie jest w stanie zaspokoić wszystkich potrzeb w ochronie zdrowia. My mamy zapisane w konstytucji priotytety dotyczące dzieci, kobiet w ciąży i osób starszych – i one są w jakiś sposób realizowane. W dziedzinach medycyny dotyczących dzieci o wiele łatwiej przychodzi realizować pewne przedsięwzięcia, można tu wskazać położnictwo czy neonatologię. Od hematologów dziecięcych czy od diabetologów dziecięcych słyszymy, że nie mają żadnych problemów i wszystko działa perfekcyjnie.
– Premier wskazywał na kardiologię i onkologię jako dziedziny priorytetowe.
– Chodziło niewątpliwie o wskaźniki śmiertelności. Chociaż do końca nie wiemy, na co nasi pacjenci umierają. W przypadku nowotworów możemy jeszcze przyjąć, że statystyki są zbliżone do danych faktycznych, gdyż rozpoznanie nowotworu najczęściej potwierdzone jest pogłębioną diagnostyką. Natomiast w przypadku nagłego zgonu trudno jest określić przyczynę. Nasz problem wziął się z tego, że po wejściu w życie systemu ubezpieczeniowego praktycznie przestano wykonywać badania pośmiertne służące ustaleniu przyczyny zgonu, ponieważ nikt za to nie płaci. Pamiętam, że kiedy jako młody lekarz pracowałem w szpitalu, sekcje były wykonywane codziennie i byliśmy zdziwieni wysokim odsetkiem pacjentów, którzy rzeczywiście umierali na to, na co ich leczyliśmy :).
– DIagnostyka się rozwinęła, ale chyba nie potrafimy z tego w pełni korzystać.
– Nowoczesna diagnostyka powinna ewidentnie zmniejszyć liczbę niepotrzebnych hospitalizacji. Jednak u nas jest dokładnie odwrotnie, wszyscy mają świadomość, włącznie z osobami pracującymi w szpitalach, że od 30 do 50 procent hospitalizacji w Polsce jest niepotrzebnych.
– Dlaczego?
– Dostrzegamy ciekawe paradoksy. Po zbadaniu danych okazuje się na przykład, że pacjenci z powiatów, w których nie ma i nigdy nie było szpitala, są rzadziej hospitalizowani i w ogóle ich sytuacja zdrowotna jest lepsza. W Polsce mamy małe szpitale powiatowe, które muszą przyjmować osoby generalnie zdrowe, aby wykonać kontrakt z NFZ. W pewnym badaniu analizowaliśmy oddzial laryngologiczny w małym powiatowym szpitalu. Znaleźliśmy pacjentów hospitalizowanych z powodu zaburzeń słuchu, u których jedynym świadczeniem było wykonanie audiogramu, a hospitalizacja trwała trzy dni. Nadal istnieją oddziały urologiczne, na których zaledwie 30 proc. wykonanych procedur stanowią zabiegi albo oddziały przeprowadzające proste zabiegi stulejki, które można wykonywać w warunkach ambulatoryjnych. Marnujemy zasoby.
– Jak to zmienić?
– Od lat śledzę jeden przypadek – jak Narodowy Fundusz Zdrowia rozlicza leczenie osteoporozy w warunkach szpitalnych. Otóż osteoporozy nie da się wyleczyć w szpitalu, ponieważ jest to choroba, która wymaga suplementacji i leków przyjmowanych przez rok czy dwa lata. Hospitalizacja nie ma tutaj najmniejszego sensu. Niemniej jednak płatnik płaci co najmniej 12-15 milionów rocznie za hospitalizacje z powodu osteoporozy. Podczas gdy wszystkie poradnie leczenia osteoporozy mają mniej więcej taki sam kontrakt. Wystarczyłoby uniemożliwić rozliczania tego świadczenia.
Powinno dojść do prawdziwej zmiany w koszyku świadczeń gwarantowanych. Pierwszym krokiem, w mojej ocenie najłatwiejszym, byłby przegląd procedur szpitalnych. Z moich rozmów z profesorami, szefami klinik czy prezesami towarzystw naukowych wyłania się jeden obraz: znacznego marnotrawstwa środków. Powinniśmy dokonać przeglądu świadczeń szpitalnych i część z nich przesunąć do rozliczania w ramach opieki ambulatoryjnej. Wspomnianą osteoporozę umiemy już leczyć lepiej, są skuteczne technologie lekowe, ale ma to sens tylko ambulatoryjnie.
– Musimy zatem dokładnie przejrzeć, ile i za co płacimy, żeby to zracjonalizować.
– My to dzisiaj już wiemy. Plusem Funduszu jest, że posiada w swoich zasobach wiele danych. Potrzeba tylko stworzyć mechanizm ich analizowania i wyciągania wniosków. Największy problem polega właśnie na tym, że nie analizujemy posiadanych informacji. W ministerstwie zdrowia tworzone są mapy potrzeb zdrowotnych i w tym procesie powinny być wyciągane wnioski. I żeby było śmieszniej, takie wnioski się pojawiają. Na stronach internetowych ministerstwa można je znaleźć, chociaż są bardzo głęboko ukryte i mało kto jest w stanie do nich dotrzeć. Mnie się to udało i byłem pozytywnie zaskoczony ich trafnością.
– Zaskoczony pozytywnie?
– Mówię tutaj o mapach dotyczących 30 chorób. Dla każdej z nich pojawiły się, chociaż z opóźnieniem, wnioski i rekomendacje. Ich plusem była zwięzłość i trafność. Tak więc takie wnioski już nawet istnieją, ale nie są wdrażane .
– Jednym słowem o polskim systemie?
– Niski poziom finansowania i niedobory kadr medycznych ale w stosunku do innych krajów nasz system charakteryzuje się wysoką efektywnością. Za bardzo mało pieniędzy zapewniamy pacjentom bardzo dużo świadczeń.
– To dlaczego ludzie tak narzekają?
– Największym problemem dla pacjenta jest to, że system jest nieczytelny i ludzie nie wiedzą, jak to działa i co im się należy. Nasz system często się zmienia, co wywołuje wrażenie chaosu. Doświadczenia z innych krajów pokazują, że pacjenci są gotowi nawet ponosić dodatkowe koszty, byle tylko wiedzieć, gdzie pójść, co zrobić, jak szukać pomocy. Mamy już w Polsce wiele dziedzin życia, w których jesteśmy w stanie właściwie wszystko sobie zorganizować i załatwić. Zdrowie stanowi wyjątek. U nas pacjent nie jest partnerem, nie dostaje potrzebnej informacji, albo dostaje informację niejasną, niepełną. Jednego dnia powiedzą nam, że nie mają wolnych terminów i możemy poczekać, a drugiego dnia w tym samym miejscu powiedzą, że jesteśmy chorzy i musimy się kłaść do szpitala, bo akurat mają wolne łóżka. Pacjent często ma wykonywane świadczenia nie ze względu na stan zdrowia, tylko ze względu na ich wycenę. Jeśli musimy tworzyć jakieś pseudo-infolinie dla pacjentów szukających pomocy – to dowodzi, że system jest nieczytelny. Powinniśmy tworzyć system przyjazny dla pacjenta.
Dziękuję za rozmowę
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
