//PONIEWAŻ ZNOWU AKTUALNE JEST PYTANIE – KTO BĘDZIE NOWYM MINISTREM ZDROWIA, DLA REFLEKSJI PRZYPOMINAMY DWA WYWIADY Z 2019 ROKU. PRZY CZYTANIU POJAWIA SIĘ ODCZUCIE DEJA VU – TAK NIEWIELE SIĘ ZMIENIŁO… WIĘKSZOŚĆ PROBLEMÓW I WYZWAŃ NADAL JEST AKTUALNA//
Najważniejsze jest zdecydowane przyspieszenie zwiększenia nakładów, a dofinansowanie można zapewnić przez stopniowy wzrost składki zdrowotnej. Następnie jasne określenie roli lekarza POZ i jego pozycji w systemie. Kolejna sprawa – to lepsze wykorzystywanie zasobów informatycznych i informacyjnych, które posiada Narodowy Fundusz Zdrowia. Lekarz nie jest urzędnikiem, trzeba odbiurokratyzować jego pracę i pozwolić mu leczyć. Trzeba też zająć się prawdziwą edukacją zdrowotną i zwiększyć świadomość społeczną na temat zdrowia, m.in. wprowadzając ustawę o prawach i obowiązkach pacjenta.
– Co byś zrobił gdybyś był ministrem zdrowia?
Profesor Andrzej Matyja, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej – Nie mam takich aspiracji. Podczas Krajowego Zjazdu Lekarzy, zobowiązałem się w moim przemówieniu programowym, że nie będę się angażował w żadną działalność polityczną.
– Zajmowanie się ochroną zdrowia to jest polityka?
– Zdrowie jest tak ważną dziedziną życia, że powinno być apolityczne. Ale każdy, kto przyjmuje nominację na ministra zdrowia staje się politykiem, czy tego chce czy nie. W moim przypadku, co najważniejsze, całe życie byłem lekarzem i chcę nim pozostać. To jest taki specyficzny zawód, decyzja na całe życie.
– Niejeden minister mówił, że jest lekarzem, a nie politykiem.
– To jest oszukiwanie samego siebie. Zostajesz ministrem, członkiem rządu, politykiem – i już lekarzem nie jesteś. Tak musi być, tego nie da się pogodzić. Minister nie może być reprezentantem środowiska lekarskiego, ale dbać o interesy całego społeczeństwa.
– Ale lekarze byli i są ministrami…
– Nie chcę się wypowiadać za nich, pewnie były różne powody, dla których przestali być lekarzami – bo tak to trzeba nazwać. Wprawdzie część z nich wróciło później do zawodu, ale myślę, że coś się w nich trwale zmieniło. Wiele osób, zwłaszcza mężczyzn, ma ambicje zostania przywódcą, osiągnięcia czegoś, zdobycia pozycji ministra, posła czy premiera, podejmowania ważnych decyzji. Władza przyciąga, ale i demoralizuje.
– To dobrze, że przyciąga?
– Nie chciałbym nikogo oceniać, ale taka jest prawda. Po wejściu do grupy ważnych polityków podejmujących decyzje trudno jest się z niej wycofać. Ludzie połykają bakcyla. Nie mają przecież z tego tytułu żadnych korzyści finansowych, wręcz odwrotnie. Pewnie każdy z nich, a na pewno kardiolog zabiegowy, zarabia o wiele więcej jako lekarz niż jako minister. W Krakowie mówimy „napiszą ci na grobie, że byłeś ministrem” – bo tytuły są dożywotnie. Każdy człowiek, choćby podświadomie, do władzy dąży. A nie każdy się nadaje – i to jest dużym problemem.
– Bycie ministrem nie jest proste.
– Są dwie rzeczy – rządzenie i zarządzanie. Trzeba umieć jedno i drugie, a także umiejętnie je rozdzielić. A przede wszystkim trzeba umieć słuchać mądrzejszych od siebie. Właśnie to jest moim zdaniem najważniejszą cechą każdego lidera: zgromadzić wokół siebie mądrych ludzi i słuchać ich podpowiedzi. Wśród byłych ministrów zdrowia można wskazać wybitne osobowości, które otaczały się mądrymi ludźmi. Ale byli też tacy, którzy mieli wokół siebie ludzi słabych – takimi łatwiej rządzić, buduje się wówczas układ pan-poddany, w którym poddani wykonują wszystkie polecenia, niczego nie proponują ani nie doradzają. Taka władza demoralizuje.
– Czyli gdybyś został ministrem zdrowia, zacząłbyś od zgromadzenia doradców mądrzejszych od siebie w poszczególnych obszarach.
– Zacząłbym od zaproponowania współpracy ludziom, którzy mają ogromną wiedzę, a wiem że takich osób mamy w Polsce wiele, tylko często nie mieli dotychczas możliwości wykorzystania swojej wiedzy ku dobru wspólnemu. Choć wydaje mi się, że to nie byłoby łatwe, ponieważ w obecnym układzie politycznym minister ma ograniczoną możliwość dobierania sobie współpracowników. W dodatku wiele wybitnych osób z dorobkiem intelektualnym, wiedzą czy zdolnościami organizacyjnymi nie chce się angażować w politykę.
– Klucz doboru takich doradców?
– Powinni to być ludzie, którzy mają za sobą osiągnięcia zawodowe, intelektualne czy finansowe. Najgorzej jest wtedy, gdy do polityki idzie osoba nieprzygotowana, próbująca w ten sposób zrobić karierę. Nie może być tak, że ktoś, kto zajmuje się kształceniem i przygotowuje programy kształcenia, swoją edukację zakończył dawno temu. Jeśli jestem chirurgiem – to nie może mnie pouczać ktoś, kto nie wie, czym jest chirurgia. Wśród doradców ministra zdrowia nie powinni być wyłącznie lekarze. Także minister niekoniecznie musi być lekarzem. To nie wykształcenie, ale wiedza i umiejętności w zakresie organizacji ochrony zdrowia, powinny być kryteriami wyboru na to stanowisko.
– Otoczyłeś się grupą mądrych doradców i ich słuchasz.
– …ale wcześniej zawalczyłbym o usytuowanie decyzyjne ministra zdrowia w rządzie. Zdrowie jest przecież według wszelkich badań najważniejszą kwestią dla Polaków. Tak samo powinno być w rządzie. Minister zdrowia powinien sprawować funkcję wicepremiera – żeby nie być petentem w Radzie Ministrów, u premiera, u ministra finansów. Nie jesteśmy zbyt bogatym krajem, w związku z tym toczy się codzienna walka o każdą złotówkę – czy ją wydać na helikopter bojowy, na drogi, na szkoły czy na zdrowie. Wygrywa nie tylko siła argumentów, ale również pozycja. Nigdy dotychczas minister zdrowia nie miał takiej pozycji w rządzie, aby być decydentem.
– Może ewentualnie minister Religa.
– Tak, on miał mocną pozycję, ale to wynikało z jego osobowości i z pozycji człowieka sukcesu. Był chyba pierwszym ministrem, który przychodząc do rządu mógł się pochwalić wielkim dorobkiem naukowym, zawodowym a także pozycją polityczną. I zakończenie swojej kariery uwieńczył stanowiskiem ministra. Jego przykład potwierdza to, co powiedziałem wcześniej, że w politykę powinni się angażować ludzie z dorobkiem i osiągnięciami na różnych polach.
– Mamy zatem ministra z dużym dorobkiem, którzy zgromadził sobie zespół doradców. Co jest najważniejsze do zrobienia w systemie ochrony zdrowia?
– Najważniejsze jest to, że nie ma żadnego systemu. W tym roku mija 20 lat od momentu, kiedy zlikwidowano wcześniejszą organizację ochrony zdrowia w Polsce. Nie zbudowano niczego w zamian. Właściwie nic się nie poprawiło. Ani sytuacja pacjenta, ani sytuacja personelu medycznego.
– Sytuacja lekarzy przez te 20 lat chyba się poprawiła? A pacjenci mają dostęp do nowocześniejszych metod leczenia?
– Dostęp pacjentów do nowocześniejszego i skuteczniejszego leczenia wynika wyłącznie z rozwoju medycyny. Kiedy pierwszy raz stanąłem do stołu operacyjnego, jako stażysta asystowałem trzymając haki w operacji resekcji trzustki trwającej dwanaście godzin. Mało który pacjent ten zabieg wówczas przeżywał. Ten sam zabieg trwa dzisiaj średnio cztery godziny i każdy go przeżywa. Czy ówcześni chirurdzy byli gorzej wykształceni albo praca była gorzej zorganizowana? Nie, postęp zawdzięczamy ogromnemu rozwojowi nowoczesnej technologii medycznej. Tego nie zmienił system, tylko postęp medycyny.
– Naprawdę uważasz, że w systemie nic nie zostało poprawione?
– Czasem zastanawiam się, czy wcześniej nie było nawet lepiej. Przed 1999 rokiem funkcjonowały tak zwane gierkowskie zozy – to nie było nic innego jak skoordynowana opieka medyczna nad pacjentem. Był lekarz rodzinny, który zwłaszcza w małych ośrodkach i małych miejscowościach znał doskonale wszystkich swoich pacjentów. Działało ratownictwo medyczne, czyli pogotowie ratunkowe najczęściej funkcjonujące przy szpitalach. Każdy szpital prowadził SOR. Dobrze funkcjonowały poradnie specjalistyczne. To wszystko działało, a warto dodać, że jednocześnie nie było prywatnych placówek, które odciążałyby system, tak jak to się dzieje obecnie.
Mam nadzieję, że to co dzieje się z ochroną zdrowia w Polsce to nie jest kolejne wcielenie bohaterów legendy o Latającym Holendrze. Ale ciarki mnie przechodzą i zimny pot zalewa, jak widzę te 20 lat zmagań, a jednocześnie mam przed sobą chorego, któremu wiem, że mógłbym pomóc, ale nie mogę. Nie dlatego, że nie potrafię, czy nie wiem jak. Nie mogę pomóc, bo nie mam środków, mam narzucone inne zadania, muszę zajmować się sprawami drugorzędnymi. Potrzebujemy stabilnego drogowskazu i konsekwentnych zmian. Tylko wtedy będzie w nas wiara gotowa pokonać wszelkie przeciwności i niepowodzenia. Pozytywistyczny codzienny wysiłek środowiska musi mieć swoje umocowanie w logicznych zmianach systemowych. Kolejnych 20 lat pacjenci i środowisko czekać nie będzie.
– Wprowadzono jednak zmiany…
– Najważniejsza zmiana dotyczyła pieniędzy. Wcześniej dosłownie nikt nie liczył wydatków na ochronę zdrowia – ani dyrektorzy szpitali, ani lekarze, ani minister, ani samorządy. Wprowadzenie kas chorych spowodowało, że zaczęło się mówić o kosztach związanych z leczeniem. To akurat jest jedynym sukcesem zmian, gdyż trzeba mieć świadomość ile kosztuje postęp w medycynie. Przez te dwadzieścia lat z poziomu dwudziestu kilku miliardów publicznych pieniędzy wydawanych na ochronę zdrowia doszliśmy już do stu miliardów. Ale czy zmieniła się dostępność? Myślę, że nie. Czy lekarze lepiej zarabiają?
– Lekarze zarabiają o wiele lepiej niż dwadzieścia lat temu.
To rzecz względna. Zarobki wzrosły, ale nie tylko lekarzy, więc nie można powiedzieć, że są satysfakcjonujące w relacji do innych zawodów, które nie stawiają tak wysokich wymagań co do odpowiedzialności, kwalifikacji, konieczności stałego rozwoju i szkolenia, często za własne pieniądze. Nie jest też tajemnicą, że aby uzyskać godziwe dochody lekarze pracują w wielu miejscach, na granicy wytrzymałości fizycznej i dotyczy to zwłaszcza młodych koleżanek i kolegów, którzy dopiero budują swoją pozycję, zakładają rodziny, biorą kredyty, muszą się kształcić. Ich sytuacja jest nie do pozazdroszczenia. Protestują, walczą o swoje, ale też występują w interesie całego systemu ochrony zdrowia.
– A zatem od czego powinien zacząć pracę nowy minister?
– Zacząć trzeba od czegoś, co w ostatnich latach było pomijane, a mianowicie stworzyć pewien fundament organizacyjny ochrony zdrowia, na który wszystkie siły polityczne się zgodzą. Próbowała tego niegdyś dokonać minister Franciszka Cegielska wspólnie z panią Elżbietą Huebner. Nazwano to konstytucją dla zdrowia, która jednak nigdy nie ujrzała światła dziennego. Taki konsensus jest niezbędny, aby można było w jakiejkolwiek perspektywie budować system ochrony zdrowia. Nie może być tak, że każdy minister, nawet z tej samej opcji politycznej, dokonuje zmian w zasadach działania systemu.
– Na fundamencie budujemy…
– Pierwszy poziom – to kwestia odpowiedzialności za swoje zdrowie, którą powinien odczuwać każdy obywatel, jeszcze zanim stanie się pacjentem. Trzeba zatem wprowadzić mechanizmy różnicowania składek i wysokości podatków, w zależności od zachowań zdrowotnych. Na przykład ulgi podatkowe czy obniżanie składki płaconej przez osoby, które wykonują konieczne badania profilaktyczne. Musi temu towarzyszyć powszechna edukacja zdrowotna – od przedszkoli do szkół wyższych i zakładów pracy.
– Kto to powinien robić?
– To powinni robić lekarze rodzinni, w zamian za odciążenie od innych działań, często bezsensownych i czysto biurokratycznych. Trzeba ich do tego zachęcić finansowo. Jeśli lekarz rodzinny na przykład wykaże płatnikowi, że dzięki działaniom edukacyjnym w jego grupie pacjentów wszyscy powyżej 50. roku życia wykonali kolonoskopię, a kobiety zbadały piersi – to powinien dostać finansowy bonus. To się wszystkim opłaca.
– A jeśli pacjenci się nie zbadają, mimo wysiłków lekarza?
– Osoby, które mimo zaproszenia i innych materiałów namawiających do badania, opisujących sytuację i argumenty, nie wykonają badań – powinny zapłacić wyższą składkę zdrowotną. Oczywiście lepiej to przedstawiać pozytywnie, to znaczy komunikować, że osoby wykonujące badania w nagrodę płacą niższe składki. Mogą do tego służyć także ulgi podatkowe o podobnym mechanizmie działania.
– Ulgi podatkowe w zamian za badania profilaktyczne. Co jeszcze?
– Odpisywanie od podatku wydatków na prywatne leczenie. Polacy wydają olbrzymie pieniądze na prywatne leczenie, według szacunków kwota zbliża się do 50 mld zł. Rynek prywatnych usług zdrowotnych dynamicznie się rozwija. Są tacy, którzy oceniają, że dzieje się to chaotycznie i w sposób nieuporządkowany. Dlatego uważam, że należy go skoordynować z publiczną częścią systemu. Konieczny jest system ubezpieczeń komplementarnych. W wydatkach na prywatne leczenie powinni partycypować również pracodawcy. Wykupują przecież dzisiaj abonamenty dla swoich pracowników, bynajmniej nie z powodów charytatywnych, ale dlatego że to się im opłaca – pracownik mający lepszy dostęp do opieki jest skuteczniej leczony, krócej choruje i szybciej wraca do pracy. Publicznemu płatnikowi oraz ZUS także opłaca się, aby pacjent jak najszybciej był leczony i wrócił do zdrowia, bo wtedy skraca się okres przebywania na zwolnieniu lekarskim. To łatwo obliczyć, dane są dostępne.
– Co zrobić, aby decyzje systemowe były oparte na analizie danych?
– Medycyna jest obszarem bardzo kosztownym, miejscem wydawania ogromnych pieniędzy. Dlatego jednym z fundamentów systemu musi być analizowanie danych, które posiadają już NFZ i ZUS, a zwłaszcza liczenie kosztów pośrednich. Na tej podstawie trzeba zmienić wycenę świadczeń – podnieść ich wartość tam, gdzie się to opłaca z punktu widzenia kosztów opieki społecznej, utraconej produktywności, szybszego powrotu pacjenta do zdrowia i do pracy.
– Skąd wziąć pieniądze na zwiększenie wyceny świadczeń?
– Chwalimy się, że do 2024 roku zwiększymy publiczne wydatki na zdrowie do poziomu 6 proc. PKB. Dla mnie to żaden sukces – to jest ogromna porażka. Już w tej chwili – według raportu WHO za rok 2017 – średnia wydatków krajów europejskich na zdrowie wynosi 7 procent. Wzrastająca ilość pieniędzy w systemie, a dokładnie mówiąc w budżecie NFZ, nie jest zasługą ani premiera, ani ministra, żadnych polityków ani tzw. zmian systemowych. To jest po prostu efekt wzrostu płac w większości sektorów polskiej gospodarki. Wszyscy płacimy wyższe składki zdrowotne i dlatego Narodowy Fundusz Zdrowia ma więcej pieniędzy do wydania. Nie ma żadnych „dodatkowych” pieniędzy na zdrowie. A powinny być.
– Skąd?
– Proponuję wrócić do tego, co zaproponował kiedyś profesor Religa. Wprowadzić kroczący wzrost stawki składki zdrowotnej, rocznie o 0,25 proc., tak aby dojść do poziomu 11 proc.
– Podwyższanie podatków zawsze spotyka się z krytyką i oznacza spadek poparcia.
– Nie podwyższanie tej składki uważam za tchórzostwo. Zdecydowana większość obywateli naszego kraju poparłaby taką decyzję uznając, że jest konieczna. Jesteśmy inteligentnym narodem. Nie jest trudno wytłumaczyć ludziom, że postęp w medycynie musi kosztować. Chcemy żyć coraz dłużej i w dobrym zdrowiu, więc musimy zapłacić trochę więcej. Podwyższanie składki o 0,25 proc. rocznie byłoby przecież właściwie niewidoczne, bezbolesne. A gdybyśmy kiedyś posłuchali profesora Religi i tak zrobili, dzisiaj składka wynosiłaby już 11 procent i nasza ochrona zdrowia byłaby na zupełnie innym poziomie.
– Przeganialibyśmy średnią europejską wydatków.
– Dlatego trzeba to zrobić. Potrzebna jest odwaga w podejmowaniu decyzji. Dotyczy to również np. zakresu koszyka świadczeń gwarantowanych czy też zerowej stawki VAT na usługi medyczne. Minister zdrowia jest jak kapitan na statku na środku oceanu. W tej chwili, niestety, jak zawieje wiatr – tak płynie. A trzeba wytyczyć kurs i się go trzymać. Bardzo dużo rozmawiamy, mamy ustalone dobre kierunki rozwiązań – i na tym się kończy. Choćby ustawa o zdrowiu publicznym albo rządowy dokument Polityka Lekowa – wysoko oceniane, doskonałe dokumenty, których zapisów nie wdrażamy. Myślę, że duży wpływ na takie zachowania polityków – bo nie mam na myśli tylko obecnego ministra, ale wszystkich po kolei – mają media, a dokładniej obawa przed krytyką. Politycy boją się podejmowania trudnych decyzji. Nagłaśnianie pewnych tematów, rozdmuchiwanie afer, opisywanie problemów – to wszystko powoduje, że ministerstwo podejmuje czasami zupełnie nieracjonalne decyzje. Minister jest zmuszany do działań szkodliwych dla systemu, albo do zaniechania potrzebnych decyzji wymuszanego przez media czy zdarzenia jednostkowe. Jest to nic innego jak gaszenie pożarów. Właśnie dlatego minister zdrowia powinien mieć mocną pozycję, aby codzienna polityka nie miała na niego wpływu.
– Co powinno być priorytetem dla ministra zdrowia w obszarze wydatków na zdrowie?
– Z punktu widzenia systemu publicznych wydatków na zdrowie trzeba zmienić usytuowanie płatnika, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia. Jego obecna pozycja jest niewłaściwa. NFZ to dzisiaj taka efemeryda, która niby ustawowo podlega ministrowi, ale prowadzi swoją własną politykę. Minister wydaje rozporządzenia, które nie mają siły sprawczej. Dopiero zarządzenia prezesa NFZ realnie zmieniają rzeczywistość. Niezależność działania zapewne przyczyniła się też do ostatnich zmian personalnych.
– Jak to ułożyć?
– Widzę to w taki sposób, że Ministerstwo Zdrowia bierze odpowiedzialność za zdrowie obywateli i jest organizatorem ochrony zdrowia, a NFZ spełnia rolę wyłącznie płatnika. Postawiłbym też pytanie, czy potrzebne są w chwili obecnej oddziały NFZ. Przecież wszystko jest scentralizowane, obowiązuje jeden plan finansowy i algorytm podziału środków na województwa, który notabene już od dziesięciu lat nie był modyfikowany.
– Nie chcesz likwidować NFZ?
– Gdybyśmy go zlikwidowali, byłaby to katastrofa dla systemu. Fundusz jest takim „czarnym ludem”, na który najłatwiej zrzucić winę za cokolwiek, co źle działa. Tymczasem nie ma chyba takiego kraju, gdzie koszty płatnika publicznego byłyby równie niskie. NFZ działa bardzo efektywnie i jest potrzebny, tylko w innej roli.
– W którym kierunku modyfikować algorytm wydatków? Zmniejszać wydatki na lecznictwo szpitalne?
– Gdybyśmy chcieli z dnia na dzień zmniejszyć wydatki na lecznictwo szpitalne, doprowadzilibyśmy do katastrofy. Oczywiście, jest wiele procedur, w których niepotrzebnie hospitalizujemy. Robimy tak dlatego, że wynika to z warunków stawianych w umowie z NFZ. Jeśli na przykład koszty diagnostyki ambulatoryjnej w endokrynologii są znacznie wyższe niż kwota, którą płaci Fundusz, placówki AOS jej nie wykonują – bo się to po prostu nie opłaca. Żeby zapewnić pokrycie swoich kosztów, trzeba położyć pacjenta do szpitala. Takich absurdów jest wiele, ale sprowadzają się do jednego – hospitalizacja jest jedynym sposobem zapewnienia pacjentom takiej diagnostyki i leczenia, jakie są im potrzebne. Mimo iż koszty związane z diagnostyką i opieką ambulatoryjną są o wiele niższe niż szpitalne.
– Tylko że to jest nieefektywny sposób wydawania pieniędzy na leczenie.
– Żeby to poprawić, musimy zmienić wyceny procedur medycznych. To jest kolejny obszar wymagający weryfikacji, którym powinien się zająć minister zdrowia. Obowiązujące wyceny w przeważającej większości są oderwane od rzeczywistości. Przeprowadziłem kiedyś analizę porównawczą naszych wycen z katalogami procedur amerykańskich. Wykazała ogromne różnice, od wyceny na poziomie 80 procent procedury amerykańskiej do poziomu 20 procent, na przykład w niektórych procedurach chirurgicznych. Najlepiej były wycenione procedury kardiologiczne, co potwierdza tezę, że wysokość wyceny wynika z tego, jak bliska jest decydentowi dana procedura. Procedury chirurgiczne są najgorzej wycenione, co zbiega się z faktem, że na stanowisku ministra nie mieliśmy nigdy chirurga.
– Mimo to wciąż są wykonywane.
– Dyrektorzy szpitali przyzwyczaili się do sytuacji, że nie można prowadzić oddziału chirurgicznego i do niego nie dopłacać. Jeżeli istnieje jakiś oddział, który się nie zadłuża, to tylko taki, który wykonuje wyłącznie procedury bardzo wyselekcjonowane, najlepiej opłacalne. Wycena procedur musi zostać generalnie wypracowana na nowo, na podstawie rzeczywistych danych.
– Wciąż płacimy za procedury, a powinniśmy płacić za efekty.
– Płacenie za efekty to wielkie słowo, zwłaszcza w onkologii. Efekty działania systemu widać w przeżyciach pięcioletnich. A zdefiniowanie, za co płatnik miałby zapłacić więcej, nie jest łatwe do rozstrzygnięcia. Czy efektem, za który płatnik zapłaci więcej, ma być to, że pacjent po resekcji zmiany nowotworowej wyjdzie ze szpitala w trzeciej dobie? A zapłaci mniej za pacjenta, który wyjdzie w piątej dobie, ponieważ dłużej przebywał w szpitalu? Resekcja samej zmiany wiąże się z mniejszym zabiegiem, co się przekłada na krótszy pobyt i szybszy powrót do zdrowia. Ale jej efekt końcowy może być zły. Chirurg, który wykonał resekcję odcinkową jelita, a nie usunął regionalnych węzłów chłonnych, będzie miał mniej powikłań bezpośrednio związanych z zabiegiem i pacjent szybciej wyjdzie ze szpitala. Ale taki pacjent szybciej do niego wróci i jego czas przeżycia może być krótszy. Czyli efekt krótkoterminowy będzie odmienny od efektu długoterminowego. A pamiętajmy, że wskaźnik wyleczenia, który mówi o pięcioletnim przeżyciu, mamy w Polsce o wiele niższy niż w innych krajach europejskich.
– W niektórych dziedzinach łatwiej zdefiniować efekty, w innych trudniej.
– Po pierwsze, trzeba wystandaryzować procedury, tak jak to zrobili Amerykanie i kraje europejskie. Postępowanie według ustalonego standardu jest bezpieczne dla lekarza i gwarantuje pacjentowi, że jest leczony według aktualnej wiedzy medycznej. Oczywiście standaryzacja powinna pozwolić lekarzowi na elastyczne postępowanie w niektórych sytuacjach, gdyż zdrowie i choroba to procesy bardzo dynamiczne.
– Czyli powinniśmy płacić za procedury wykonywane według standardów ustalonych przez…
– Podstawa powinna być wypracowana przez towarzystwa naukowe. Natomiast nie powinniśmy przenosić automatycznie standardów zagranicznych. Konieczne jest ich dopasowanie do naszej rzeczywistości. Standaryzacji musi towarzyszyć powszechne wprowadzenie rejestrów, żebyśmy mogli pracować na realnych danych. Aby one wreszcie powstały, muszą być finansowane przez ministerstwo zdrowia jako organizatora ochrony zdrowia.
– Lekarze nie będą narzekać na dodatkową biurokratyczną pracę związaną z wprowadzaniem danych?
– Jeśli wpisywanie danych do rejestrów zastąpi w pracy lekarza wykonywanie bezsensownych biurokratycznych działań, będzie to z pożytkiem dla lekarzy, a także dla jakości i efektów leczenia. W każdym działaniu, także przy wprowadzaniu rejestrów, musimy zastosować pozytywną motywację. Musimy też zagwarantować bezpieczeństwo osobom wprowadzającym dane, aby prawda o działaniach niepożądanych przestała być ukrywana i pojawiła się w rejestrach. Jednocześnie warto stworzyć specjalny państwowy fundusz, z którego będą wypłacane odszkodowania dla pacjentów. Fundusz byłby finansowany ze składek wszystkich szpitali – na wzór Bankowego Funduszu Gwarancyjnego. Zagwarantuje to bezsądowe wypłacanie odszkodowań bez orzekania o winie. Myślę że składki płacone przez szpitale na fundusz byłyby o wiele niższe niż obecne koszty polis ubezpieczeniowych, wykupywanych corocznie przez szpitale.
– Jak zlikwidować kolejki do lekarzy?
– Uważam, że w Polsce tak naprawdę problem kolejek nie wygląda tak, jak przedstawiają to media. Przepytaj pacjentów, którzy wychodzą ze szpitala lub przychodni, ile naprawdę czekali na przyjęcie. Nie oszukujmy się – każda osoba, która dowiaduje się, że termin przyjęcia do lekarza jest jakiś długi, robi coś, co ten termin skraca. Dzwoni po znajomych, załatwia sobie miejsce, idzie na prywatną wizytę i tak dalej. Naprawdę chory pacjent nie pozwoli sobie na czekanie, zawsze coś wymyśli, znajdzie dojście do potrzebnej usługi zdrowotnej albo po prostu pójdzie leczyć się prywatnie. Dane publikowane przez NFZ, które pochodzą z recepcji szpitali i przychodni, nie mają nic wspólnego z rzeczywistością.
– To, że pacjenci muszą kombinować, jest symbolem niewydolności systemu.
– Tak właśnie myślę. Obraz, który przedstawiłem pokazuje, że mamy niewłaściwie wykorzystane zasoby, nierealne finansowanie, więc z niedomaganiami systemu nasi rodacy jakoś sobie radzą, ale czy oto chodzi? Przecież tam, gdzie jest właściwe finansowanie jest większa dostępność, nie trzeba kombinować. Przykład: dostępność do tzw. ostrej kardiologii w Polsce jest najlepsza na świecie. Nie było żadnych wielkich reform ani pakietów kardiologicznych. Stało się tak wyłącznie dzięki temu, że procedury zostały odpowiednio wycenione. Przeznaczono większe pieniądze na świadczenia – i nie ma problemu z dostępnością, leczenie jest na najwyższym poziomie, wszyscy są zadowoleni.
– Co jeszcze działa dobrze w naszej ochronie zdrowia?
– Mamy w Polsce wiele ośrodków, których nie powstydziłby się żaden kraj na świecie. To jest niepodważalny powód do dumy. Natomiast gdybym miał generalizować, to przede wszystkim dobrze działa u nas podstawowy system kształcenia lekarzy. Polskie szkoły medyczne mogą być wzorem dla innych. Wykształcony w Polsce lekarz znajdzie pracę w każdym miejscu świata. Natomiast szkolenie specjalizacyjne ma wiele wad i wymaga poprawy. Od dwudziestu lat czekamy na dobre rozporządzenie o umiejętnościach. Projekt leży w szufladzie ministra zdrowia od wielu lat, i nie wiem, z jakiej przyczyny nie został wprowadzony. Umiejętności należałoby wprowadzać stopniowo, wygaszając niepotrzebne specjalizacje.
– Coś jeszcze dobrze funkcjonuje?
– Jesteśmy mistrzami świata w zagospodarowaniu tych skromnych środków, które posiadamy. Polski pacjent otrzymuje świadczenia na najwyższym poziomie w zamian za niewielkie pieniądze przeznaczone na zdrowie. Dobrze działa także ratownictwo medyczne. Mam na myśli działanie w reakcji na zagrożenie życia. W całej Polsce, każdy pacjent może pod tym względem mieć pewność, że otrzyma odpowiednią pomoc w potrzebie. Natomiast sytuacja na szpitalnych oddziałach ratunkowych wymaga naprawy, ale nie można tego zrobić bez gruntowej zmiany działania podstawowej opieki zdrowotnej.
– Co jest złego z POZ?
– Lekarz rodzinny zachowuje się bardzo racjonalnie w nieracjonalnym systemie opieki zdrowotnej. Nie jest w stanie dobrze pełnić swojej roli, kiedy musi przyjąć 60 pacjentów dziennie. Jest przemęczony pracą, wymaganiami, biurokracją, nałożonymi na niego zadaniami. W związku z tym nagłe przypadki odsyła na oddziały ratunkowe. Przede wszystkim trzeba go odciążyć od biurokracji i zmniejszyć liczbę pacjentów, których ma pod opieką.
– Co jeszcze źle działa?
– Fatalnie działa cała ambulatoryjna opieka specjalistyczna. I to jest związane wyłącznie z niedofinansowaniem. Do AOS trafia relatywnie najmniej pieniędzy, w związku z tym uciekają stamtąd lekarze. Trzeba koniecznie, pilnie, zmienić wyceny procedur specjalistycznych.
– Dlaczego nikt na to jeszcze nie wpadł?
– Ponieważ nikt nie miał całościowej wizji systemu ani nie doszło do ponadpolitycznej zgody w kwestii ochrony zdrowia. Kołdra jest krótka, a każda grupa ciągnie w swoją stronę. Specjalistyka przegrywa w sporze o pieniądze. Dominują któtkoterminowe, politycznie motywowane decyzje. Na przykład sieć szpitali najbardziej w kość dała szpitalom powiatowym, więc żeby to załagodzić zapadły decyzje o podniesieniu wyceny jedenastu najważniejszych procedur chirurgicznych, które stanowią 80 procent wszystkich zabiegów chirurgicznych wykonywanych w Polsce. W związku z tym szpital powiatowy otrzymuje za ich wykonanie 20 procent więcej pieniędzy niż szpital trzeciego stopnia referencyjności.
– Chodziło o zniechęcenie do przenoszenia prostych procedur do ośrodków o wyższym stopniu referencyjności.
– W medycynie nic nie jest proste. Dam przykład – najczęściej wykonywaną procedurą w chirurgii jest usunięcie wyrostka robaczkowego. Mamy dwie metody operowania – otwartą i laparoskopową. Standardem jest operacja laparoskopowa, po której pacjent z reguły na drugi dzień wychodzi do domu. Ale nie wszyscy chirurdzy potrafią operować laparoskopowo. Brak kadry na dyżurach powoduje, że tylko od 15 do 20 procent oddziałów traktuje laparoskopię jako standard. Pozostałe, mówiąc potocznie, kroją pacjentów po staremu. Niezależnie od metody operacji, szpitale powiatowe dostają o 20 procent więcej pieniędzy. Tymczasem zgodnie z zasadami ośrodki referencyjne skupiają najlepszych specjalistów z różnych dziedzin. Przyjmują przypadki trudniejsze oraz powikłania przypadków prostych. Szpitale kliniczne jeszcze dodatkowo uczą studentów. I leczą tych pacjentów za mniejsze pieniądze. Nie ma w tym sensu. Jakiekolwiek tłumaczenia, żeby premiować sposób przeprowadzenia operacji, a nie miejsce jej wykonania, nie przyniosły rezultatu, ponieważ była to decyzja polityczna, a nie merytoryczna.
– Szpitale powiatowe też są ważne.
– Szpitale powiatowe mają swoją rolę i muszą ją spełniać, bo bez nich system by się załamał. Trzeba jednak wprowadzić inne mechanizmy, które zagwarantują ich stabilność finansową.
– Czy szpitali w Polsce jest za dużo?
– W Polsce mamy za dużo łóżek szpitalnych, dlatego należy je zamieniać na inne formy opieki. Bardzo często szpital powiatowy jest największym pracodawcą w swojej miejscowości. I znowu wchodząc w politykę trzeba powiedzieć, że jego zamknięcie przyniesie więcej szkody niż pożytku. Zresztą organem założycielskim jest starosta, który nie zostanie wybrany na następną kadencję, jeśli szpital zlikwiduje. Dlatego nie mówmy o zamykaniu szpitali, tylko o ich przekształcaniu w ośrodki opieki długoterminowej, opieki dziennej, rehabilitacyjnej i wiele innych form, które są potrzebne dla lokalnych społeczności. Jeśli szpital jest trwale deficytowy, to może oznaczać, że świadczy złe usługi albo jest źle zarządzany, a niekoniecznie że jest niepotrzebny. Jako właściciel zastanawiałbym się w takiej sytuacji, co zmienić – jak go przekształcić, aby dalej funkcjonował, ale w zmienionej formie.
– W jaki sposób zmniejszać udział hospitalizacji w wydatkach na zdrowie?
– Trzeba to robić stopniowo, zmniejszając dofinansowanie tych procedur szpitalnych, które możemy wykonać w warunkach ambulatoryjnych, przechodząc na procedury jednego dnia, dążąc do wykonywania większej liczby świadczeń w warunkach ambulatoryjnych.
– Podsumowując, co jest najważniejsze do zrobienia w naszej ochronie zdrowia?
– Najważniejsze jest zdecydowane przyspieszenie zwiększenia nakładów, a dofinansowanie można zapewnić przez stopniowy wzrost składki zdrowotnej. Następnie jasne określenie roli lekarza POZ i jego pozycji w systemie. Kolejna sprawa – to lepsze wykorzystywanie zasobów informatycznych i informacyjnych, które posiada Narodowy Fundusz Zdrowia. Lekarz nie jest urzędnikiem, trzeba odbiurokratyzować jego pracę i pozwolić mu leczyć. Trzeba też zająć się prawdziwą edukacją zdrowotną i zwiększyć świadomość społeczną na temat zdrowia, m.in. wprowadzając ustawę o prawach i obowiązkach pacjenta.
To są najważniejsze sprawy, które skutkowałyby naprawą… chociaż nie wiem, czy jest co naprawiać. Powiedzmy, że doprowadziłyby do stworzenia jakiegoś systemu, spełniającego potrzeby polskich pacjentów i innych interesariuszy polskiej ochrony zdrowia.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
