Właściwa organizacja pracy, w tym wydłużenie dnia operacyjnego, pozwala wykonywać z pomocą jednego robota 4-5 zabiegów dziennie. Efektywne wykorzystanie jego możliwości pozwala zapewnić rentowność całego oddziału urologii, tak aby nie analizować opłacalności każdej pojedynczej operacji. Oszczędzamy, pracujemy ciężko i efektywnie, dzięki czemu mamy na to pieniądze – mówi dr Jacek Kiś, ordynator oddziału urologii 1. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką w Lublinie.
– W ubiegłym roku wykonał Pan aż 319 operacji przy pomocy robota chirurgicznego. Tylko kilku lekarzy w Polsce potrafiło tak intensywnie pracować w sali zabiegowej.
Jacek KIś – Mam dostęp do robota w naszym szpitalu przez trzy dni w tygodniu – poniedziałek, środa, piątek – i przedłużam wykorzystanie sali operacyjnej do godziny 19. Dzięki temu jestem w stanie zrobić nawet 5 operacji, o ile są to same prostatektomie. Ale zwykle wykonujemy z zespołem 4 zabiegi jednego dnia. Na oddziale urologii pracujemy we dwóch, oprócz mnie urologiczne zabiegi robotem wykonuje też doktor Grzegorz Nowak. Mój licznik pokazuje, że dotychczas wykonałem w życiu ponad 820 operacji robotem. Przy większości z nich asystował mi właśnie dr Nowak. Rozumiemy się bez słów i to dzięki temu jesteśmy w stanie tak efektywnie pracować, wymieniając się przy niektórych elementach operacji, dzieląc pracę na oddziale i sali operacyjnej.
– Państwa szpital operuje tradycyjnie, od poniedziałku do piątku? Czy już zahaczacie o weekendy?
– Póki co pracujemy w tygodniu. Były co prawda już pomysły, aby pracować również w sobotę, ale póki co nie weszły w życie. W obecnym trybie jesteśmy w stanie pracować bardzo efektywnie, wydłużając właśnie dzień operacyjny do godziny 19. Weekendy przeznaczamy jednak na odpoczynek, który jest bardzo potrzebny.
– Od lat robotyka w urologii to przede wszystkim zabiegi prostatektomii, u Pana jest podobnie?
– Za pomocą robota wykonuję wszystkie operacje urologiczne, ale 75 proc. stanowią oczywiście prostatektomie, a także zabiegi nerek, zwłaszcza nerkooszczędzające i inne. W zależności od rodzaju operacji i tego, czy przypadek jest bardziej skomplikowany, czas trwania zabiegów może się różnić. Do tego dochodzi czas potrzebny na zadokowanie robota i wprowadzenie trokarów, jednak trwa to średnio 6-10 minut. Operując robotem da Vinci mogę monitorować m. in. czas trwania zabiegów za pomocą aplikacji, każdy jej etap. I jeśli mamy operację nerkooszczędzającą z usunięciem jakiegoś niewielkiego guza, wtedy wyprowadzenie trokarów, zamknięcie robota i założenie szwów skórnych – to kwestia 7 minut. Jeśli to jest nefrektomia, to trzeba wyjąć nerkę przez większe nacięcie, potem zaszyć i czas się wówczas nieco wydłuża.
– Wykonywanie 4-5 operacji dzień w dzień to chyba bardzo ciężka praca.
– Pracuję rzeczywiście bardzo dużo, ale urologia to jest moje życiowe hobby i pasja. Aby zachować równowagę, dbam również o swoją drugą pasję, czyli podróże. Jeżdżę po całym świecie, a żeby dużo jeździć – trzeba mieć wolny czas, czyli bardzo intensywnie pracować na codzień. Rzeczywiście, operowanie przez cały dzień to bardzo duży wysiłek. Nie wiem, jak ten tryb życia w dłuższym okresie przełoży się na mój organizm i moje życie, ale ja to uwielbiam i w chwili obecnej nie odczuwam zmęczenia.
– Co się dzieje, jak się trafi jakiś wyjątkowo trudny przypadek?
– Prostatektomia jest generalnie ustandaryzowanym zabiegiem, wykonywanym raczej bez stresu, mimo że bywają trudniejsze przypadki – zaawansowanie miejscowe, zrosty, konieczność wykonania rozszerzonej limfadenektomii. Jednak ten zabieg nie zaskoczy operatora jakimś niespodziewanym problemem. Natomiast operacje NSS, czyli nerkooszczędzające, gdzie trzeba odpreparować szypułę nerkową, znaleźć guza w nerce, zamknąć tetnicę nerkową, usunąć guza, zamknąć szypułę i zaszyć nerkę, odblokować szypułę – i to wszystko wykonać w 20 minut, ponieważ taki jest czas bezpieczny dla nerki, tzw. czas ciepłego niedokrwienia – potrafią operatorowi dołożyć stres. Także inni koledzy operatorzy potwierdzają to moje odczucie, że właśnie operacje nerek kreują największe wyzwania.
– Pewnie to właśnie dlatego w NSS widoczne są korzyści ze stosowania robota?
– Tak, robot zapewnia jednocześnie wyższą precyzję operacji, większe bezpieczeństwo dla pacjenta, wygodę pracy operatora i możliwość usunięcia nawet dużych guzów nerki z dostępu endoskopowego.
– A mimo to akurat robotowe operacje NSS nie są wycenione wyżej niż innymi technikami, a prostatektomia robotowa – tak.
– Kwestie finansowe odgrywają dużą rolę w rozwoju chirurgii robotowej. W naszym szpitalu zastosowanie robota do operacji nerek także było poprzedzone analizami i dyskusjami z komendantem. Pierwszy taki zabieg wykonaliśmy u pacjentki 18-letniej, dla której zachowanie nerki i małoinwazyjność były ogromnie ważne. Mimo tego aspektu finansowego zgodziliśmy się z kierownictwem szpitala, że będziemy stosować robota do zabiegów nerek. Nie musi być tak, aby każdy zabieg finansowo się opłacał, a liczy się całkowity bilans oddziału, który od czasu robotyki jest zawsze dodatni na poziomie kilku milionów złotych rocznie. W swojej pracy muszę się kierować zasadami pracy lekarza, zgodnie z którymi każdemu pacjentowi trzeba rekomendować możliwie najlepsze leczenie. Ale dzięki temu, że wykonujemy tych operacji bardzo dużo, oddział urologii jest rentowny. Nasi pacjenci są przyjmowani nawet tego samego dnia, kiedy mają zabieg i są szybko wypisywani, ponieważ nie mają powikłań. Możemy zatem wykonywać robotem również zabiegi słabiej wycenione. Oszczędzamy, pracujemy ciężko i efektywnie, dzięki czemu mamy na to pieniądze.
– Zaczęliście też wykonywanie cystektomii, a to również ciężka i niekoniecznie finansowo opłacalna operacja.
– Wykonujemy, chociaż cystektomii jest znacząco mniej niż operacji prostaty czy nerek. To chyba ma związek z pewnym podziałem rynku, specjalizacji poszczególnych szpitali w Lublinie. W ostatnim roku trafiali do mnie, nie licząc prostatektomii, głównie pacjenci ze wskazaniem na operację nerkooszczedzającą, których wykonujemy najwięcej w regionie. Ale oczywiście nasz oddział prowadzi pełen profil zabiegów, nie odsyłamy żadnych pacjentów. Mamy też wielu pacjentów z rakiem pęcherza moczowego, którzy nie kwalifikują się do cystektomii a są operowani endoskopowo.
– Jak Pan ocenia rozwój chirurgii robotowej w Polsce?
– Należy się cieszyć z rozwoju, ale pewne rzeczy mi się nie podobają. Na przykład liczba systemów robotycznych, które nie są wykorzystywane do takiego stopnia, do jakiego mogłyby być. Nie powinno chodzić o kupowanie robotów dla zasady, że każdy musi je mieć. Szpitale powinny kupować nowe systemy wtedy, gdy dotychczasowe już są bardzo dobrze wykorzystywane. Na przykład w naszym szpitalu nie rzuciliśmy się od razu na wszystkie specjalności – pierwsze sto zabiegów wykonałem sam i były to prostatektomie. Chodziło o to, aby cały zespół się oswoił, wdrożyli się anestezjolodzy, instrumentariuszki, sterylizatornia. Dopiero później weszła chirurgia i kolejne specjalności. Tymczasem obserwujemy szpitale, które kupują robota, za pomocą którego wykonuje się 1-2 operacje dziennie, 2-3 razy w tygodniu, ponieważ brakuje specjalistów, nie ma wystarczającej liczby pacjentów. Przecież roboty są finansowane z naszych publicznych pieniędzy, powinny zatem być maksymalnie wykorzystywane.
– Jednocześnie operacje robotowe są drogie, specjaliści dużo zarabiają.
– Widzimy doniesienia medialne o lekarzach, którzy bardzo dużo zarabiają, o tym, że dyrektorzy płacą ogromne pieniądze wybranym specjalistom. Ale jak się porozmawia z dyrektorem, to on powie, że nie zrezygnuje z zatrudnienia tego wysoko opłacanego specjalisty, ponieważ jego praca prowadzi do dużego wykonania kontaktu i dzięki temu szpital osiąga zysk. Pracuje on dużo, jego rozliczanie kontraktowe pozwala szpitalowi oszczędzić koszty, ale przede wszystkim pracuje efektywnie i jednocześnie – o czym większość zapomina – leczy znacząco więcej pacjentów. Najważniejszym kryterium powinno być zawsze optymalne leczenie pacjentów.
– Z roku na rok bardzo mocno zwiększa się liczba wykonywanych w Polsce prostatektomii radykalnych. Czy nie mamy overtreatment?
– Trendy w zaleceniach towarzystw naukowych urologicznych, czy to amerykańskiego, europejskiego czy polskiego rzeczywiście wskazują na to, że nie wszyscy pacjenci z rakiem stercza muszą być operowani od razu i że niektórzy mogą poczekać. Tylko niestety, wydaje mi się, że nie mamy jeszcze narzędzi, które pozwolą nam w całkowicie bezpieczny sposób odroczyć operowanie tych pacjentów. Chodzi mi o to, że statystycznie wielu pacjentów nie musi być od razu operowanych – ale mamy jednak te przypadki, kiedy bez operacji będą mieli progresję i umrą. Tymczasem operacja prostatektomii robotem trwa niecałą godzinę, nie powoduje w znaczącej większości nietrzymania moczu, a pacjent szybko wraca po niej do zdrowia. Kiedy mamy pacjenta, który ma, powiedzmy, 80 lat i chorobę wysokiego ryzyka – pewnie ma dużą szansę, że umrze w ciągu pięciu lat z przyczyny innej niż rak prostaty. Ale czy chirurdzy mając na SOR pacjenta w wieku ponad 80 lat z zapaleniem pęcherzyka żółciowego powiedzą mu, że nie będą go operować, bo jest za stary, więc i tak wkrótce umrze, a zatem operacja będzie tylko generowaniem niepotrzebnych kosztów? Oczywiście tak nie powiedzą i podejmą się leczenia. No więc jeśli stosunkowo mało obciążąjącym zabiegiem prostatektomii w asyście robota jesteśmy w stanie wyleczyć pacjenta z poważnej choroby i zwiększyć ten odsetek wyleczalności – dlaczego tego nie robić?
– Statystyka prawdy nie mówi.
– Czy chcielibyśmy być w gronie tych pacjentów z progresją choroby i nie być leczonymi? Skoro mamy skuteczne metody leczenia, to raczej powinniśmy optymalizować system, tak aby nie generował niepotrzebnych strat zamiast odbierać leczenie pacjentom, którzy chorują na raka gruczołu krokowego. Ja sam również mam wielu pacjentów, którzy mówią mi, że póki co nie decydują się na operację i wolą poczekać. Ale mam też wielu takich, którym mówię: ma pan niskie PSA, niski Gleason czyli niski stopień agresywności nowotworu, więc według zaleceń naukowych może pan poczekać. Ale to jest rak? – pytają. Potwierdzam, mówię że już być może kilka lat z nim żyją i jeszcze sporo pożyją. W odpowiedzi słyszę – jeżeli to jest rak, to proszę mi usunąć, nie chcę z tym żyć. W wielu przypadkach po wycięciu takiego nowotworu okazuje się, że on jednak nie był niskiego ryzyka, że choroba była bardziej agresywna. Trzeba podkreślić, że bardzo często niskie PSA nie oznacza braku zaawansowania choroby. Mam pacjentów z PSA na poziomie 2-3, którzy mają przerzuty do kości. Są też osoby z poziomem PSA 20-30 czy nawet ponad 100, które przez wiele lat po operacji nie mają wznowy. Możemy dyskutować, rozwijać metody diagnostyczne i prognostyczne, ale nie mówmy, że za dużo operujemy.
– Może warto stosować terapie fokalne zamiast chirurgii?
– Rak prostaty generalnie nie jest nowotworem fokalnym, czyli zlokalizowanym tylko w jednym miejscu, narządzie. Ale być może warto – znowu mówimy o statystyce – rozważyć strategię, aby niektórych pacjentów, którzy mają nowotwór ograniczony do narządu stercza, leczyć na początku nie chirurgicznie, tylko terapia fokalną. A następnie obserwować ewentualny rozwój choroby i leczyć chirurgicznie po jakimś czasie. Pojawia się pytanie, czy warto rozkładać terapię na takie etapy, obciążać pacjenta psychicznie i czy to przyniesie jakiekolwiek oszczędności z punktu widzenia systemu. Terapie fokalne też mają swoje koszty. Na pewno warto byłoby przeprowadzić głębsze analizy dotyczące takiej strategii.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
