Centralne przetargi – czy korzyści równoważą zagrożenia

Wszystkie strony publicznej debaty, w tym również resort zdrowia i NFZ, zdają sobie sprawę, że temat zakupów centralnych jest trudny. Brakuje merytorycznej dyskusji o wadach i zaletach nowego rozwiązania, które jest wprowadzane mimo zastrzeżeń ekspertów, producentów i przedstawicieli szpitali. Eksperci wskazują na zagrożenia dla rynku oraz bezpieczeństwa lekowego.

Kolejna debata ekspercka mZdrowie w ramach cyklu New Economy in Healthcare poświęcona była tematowi – „Zakupy centralne: wyzwania, zagrożenia, korzyści”. W spotkaniu wzięli udział:

Na początku debaty mec. Katarzyna Bondaryk podkreślała, że przetargi centralne „są sprzeczne z samymi celami ustawy o refundacji – mamy podmioty które mają wydane decyzje refundacyjne, które podejmowały trud negocjacyjny ustalania warunków refundacji. W momencie, kiedy jeden z oferentów wygrywa przetarg centralny, kilku z adresatów decyzji refundacyjnych przestaje w praktyce wykonywać swoje decyzje, co powoduje, że możliwe, że nie będą już więcej aplikować o refundację w Polsce.”

Izabela Obarska, ekspert systemu ochrony zdrowia, dyrektor DPLiF w Ministerstwie Zdrowia w latach 2016-2017, zwróciła uwagę, że „doświadczenia europejskie wyraźnie pokazują, że im więcej mamy firm na rynku, tym konkurencja jest większa, a ceny są zdecydowanie niższe.” Monopolizacja rynku, tym razem przez lek biopodobny tylko jednej firmy może w dłuższym czasie prowadzić do skutków odwrotnych nich zamierzone. Pomijając kwestie finansowe, przetarg centralny w obecnym kształcie może nieść ze sobą ryzyko dla pacjentów.

Zdaniem Izabeli Obarskiej niepokojące jest to, że świadczeniodawca może dokonać zakupu innego leku dopiero w momencie, kiedy udokumentuje działania niepożądane lub zmniejszenie skuteczności stosowanej terapii. Szpital nie ma możliwości zabezpieczenia pacjentom dostępu do innych leków zawierających tą samą substancję czynną na wypadek konieczności powrotu do terapii stosowanej wcześniej. Może to powodować nieuzasadnioną medycznie zwłokę w powrocie do dobrze tolerowanego i skutecznego leku i prowadzić do niekorzystnych skutków zdrowotnych. „Przetargi centralne miałyby rzeczywiście sens, jeśli w znaczącym stopniu gwarantowałyby wzrost dostępności pacjentów do leczenia i zapewniały elastyczność w wyborze leku w sytuacjach klinicznych tego wymagających. A my tego nie obserwujemy” – podkreśliła Izabela Obarska.

Pozostali eksperci także wyrażali obawy, że w wyniku rozstrzygnięcia przetargu lekarz, jeżeli chciałby u pacjenta zastosować inny lek, musi przygotować odpowiednią dokumentację medyczną, aby wykazać, dlaczego w konkretnej sytuacji lek z przetargu nie może być stosowany u danego pacjenta – czyli wskazać na działania niepożądane, nieskuteczność leczenia lub nadwrażliwość pacjenta. Nie jest rozwiązany problem, w jaki sposób można zapewnić kontynuację leczenia pacjenta poprzednim lekiem, jeżeli w danym momencie szpital go nie posiada.

Szymon Rajski zaznaczył, że z jego doświadczenia wynika, że zakupy centralne niestety nie przynoszą zamierzonych efektów – „Wszędzie podkreślano najniższą cenę jednostkową, natomiast najniższa cena jednostkowa nie idzie w parze za wymiernym efektem finansowym całym okresie obowiązywania umowy, czy też to co jest w sumie najważniejsze – potrzebami pacjenta i prawami pacjenta. Ustawa o prawach pacjenta mówi, że pacjent powinien być leczony zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, adekwatną do jego stanu zdrowia – to nie może odbywać się w oderwaniu od potrzeb pacjentów i od szerszego spojrzenia na kwestie ekonomiczne w całym okresie obowiązywania umowy.”

Polska Federacja Szpitali jest zwolennikiem zakupów grupowych, ale „to wcale nie oznacza zakupów centralnych” – podkreślił prof. Jarosław Fedorowski. Jego zdaniem Narodowy Fundusz Zdrowia jako płatnik publiczny nie posiada ani wiedzy, ani pozycji do prowadzenia procesów zakupowych. Dużo lepszym rozwiązaniem byłoby organizowanie zakupów grupowych. NFZ mógłby występować jako członek organizacji koordynowanej ochrony zdrowia wspólnie ze szpitalami, na zasadzie ich dobrowolności, i wówczas zakupy grupowe mogłyby przynosić korzyści dla wszystkich stron.

Krzysztof Kopeć zaznaczył, że przed wprowadzeniem zakupów centralnych powinna być przeprowadzona analiza krótko i długoterminowa, uwzględniająca również doświadczenia innych krajów. Wprowadzanie przetargów centralnych według zasady „jeden przetarg – jeden wygrywający” może zniszczyć równowagę rynkową i doprowadzić do pojawienia się szkodliwych monopoli w miejsce zdrowej konkurencji. Jego zdaniem centralizacja zakupów leków zwiększa ryzyko niedoborów na rynku, ponieważ producenci mogą mieć problemy z wywiązywaniem się z deklarowanych wielkości dostaw.

W stanowisku resortu zdrowia wiceminister Maciej Miłkowski uznał, że „warte jest rozważenia” wprowadzenie zasady, aby do przetargów wprowadzić zasadę wybierania więcej niż jednego dostawcy – „w sytuacji gdy zaistnieją do tego przesłanki”. Jak stwierdził, „przy spełnieniu określonych przesłanek, ustalonych po analizie rynku, kierynek ten ma korzystny potencjał zarówno z perspektywy dywersyfikacji rynku, jak i pobudzenia konkurencji między podmiotami”. Maciej Miłkowski podkreślił, że inicjatywy podejmowane przez resort w odniesieniu do zamówień wspólnych „mają prowadzić do racjonalizacji wydatkowania środków finansowych”. W perspektywie długofalowej mają także przyczyniać się do modyfikacji kryteriów włączenia pacjentów do programów lekowych, tak aby były bardziej dostępne dla pacjentów, w tym „znoszenia limitów czasu trwania terapii oraz obejmowania refundacją nowych cząsteczek”.

Sugerowane przez ekspertów zapewnienie ciągłości stosowania jednego produktu leczniczego jest postulatem, zdaniem resortu, który nie ma ma uzasadnienia w wiedzy medycznej. Maciej Miłkowski podkreślał, że „za sformułowaniem lek generyczny lub lek biopodobny kryje sie poparta dowodami naukowymi gwarancja produktu pozwalającego na realizację takich samych celów terapeutycznych jak przy stosowaniu leku oryginalnego, z zachowaniem równej mu skuteczności i bezpieczeństwa”. Dlatego wprowadzanie zasady kontynuacji oznaczałaby nieuzasadnione ograniczanie konkurencji. Tymczasem celem ministerstwa zdrowia jest właśnie „zwiększanie konkurencyjności na rynku leków refundowanych oraz zwiększenie odpowiedzialności” za wydatki publicznych pieniędzy, którymi dysponuje NFZ.

Ministerstwo nie widzi uzasadnienia, aby określać minimalny udział kryteriów jakościowych w przetargach, ponieważ przetargi prowadzone są po to, aby wybrać najlepszą ofertę nabycia produktów, które są identyczne pod względem parametrów jakościowych. Próba ustalania takich kryteriów byłaby sprzeczna z zasadami oceny produktów leczniczych.

Resort odrzuca również postulat określenia jednego, stałego terminu obowiązujących umów we wszystkich postępowaniach. Nie pozwala na to – zdaniem min. Miłkowskiego – zmienność warunków rynkowych ani potrzeba do ustalenia optymalnego dla płatnika terminu dla każdej umowy osobno. Za chybiony uznaje także propozycję określenia terminu płatności za leki nabywane w przetargach centralnych. Tę kwestię reguluje bowiem ustawa o zwalczaniu zatorów płatniczych, która narzuca 60-dniowy termin płatności w stosunku do transakcji zawieranych w imieniu Skarbu Państwa z dużymi przedsiębiorcami.