Raport „Value Based Healthcare – nowa definicja ochrony zdrowia i jej wpływ na poprawę jakości leczenia” powstał we współpracy Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej i Instytutu Innowacji Odpowiedzialnego Rozwoju INNOWO pod redakcją naukową prof. dr hab. Eweliny Nojszewskiej oraz prof. dr hab. Jana Walewskiego. Patronat nad projektem objęło Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie.
Wśród autorów raportu znaleźli się: prof. dr hab. Joanna Chorostowska-Wynimko, dr hab. Marcin Czech, prof. dr hab. Jan Walewski, dr Beata Jagielska, dr hab. Arkadiusz Karwacki, mgr farm. Karol Michał Kobyliński, dr Iga Lipska, prof. dr hab. Andrzej Marszałek, prof. dr hab. Ewelina Nojszewska, dr Iwona Skrzekowska-Baran, dr Agnieszka Sznyk, mec. Adam Twarowski.
– Raport „Nowa definicja ochrony zdrowia i jej wpływ na poprawę jakości leczenia”, bazując na wcześniejszych działaniach, jest pierwszą tego typu publikacją, która prezentuje różne spojrzenie na wartość w ochronie zdrowia. Interdyscyplinarny zespół ekspertów będących autorami raportu zajmuje się nie tylko aspektami czystko ekonomicznymi ale również etycznymi, starając się przyjmować również perspektywę pacjenta. Mamy nadzieję, że informacje w nim zawarte będą przydatne, zarówno dla regulatorów jaki i środowiska medycznego i przyczyni się do pełnego, praktycznego wdrożenia koncepcji Value Based Healthcare w Polsce – podkreślają autorzy.
Podczas licznych konferencji, warsztatów oraz debat podjęto działania na rzecz wypracowania konkretnych rozwiązań systemowych, które pozwoliłby na praktyczne zastosowanie mierników efektywności zdrowotnej w duchu VBHC. Efektem tych prac w ostatnich latach jest uznanie jakości jako czynnika oceny efektywności zdrowotnej i coraz szersze promowanie koncepcji ochrony zdrowia nakierowanej na wartość.
Prof. dr hab. Ewelina Nojszewska: wydatki na zdrowie w Polsce na tle krajów członkowskich OECD
W Polsce poziom tych wydatków w 2017 r. wyniósł 1 409 euro, obliczone według PPP (parytetu siły nabywczej). Jest to pozycja prawie na samym końcu listy, co pokazuje jak dalece odstajemy od pozostałych krajów. Natomiast państwem o największych wydatkach jest Szwajcaria z kwotą 5 799 euro (PPP). Okazuje się więc, że wydatki w Polsce są ponad czterokrotnie niższe niż w Szwajcarii. Spośród byłych krajów socjalistycznych za nami są: Chorwacja, Łotwa, Bułgaria i Rumunia.
W latach 2009 – 2013 tempo wzrostu wydatków na zdrowie per capita w ujęciu realnym w Polsce wyniosło 2,4%, a w latach 2013 – 2017 wzrosło do 4,9%. Te wyższe stopy wzrostu pojawiły się w najuboższych krajach, a oprócz Polski takich jak np. Malta, Bułgaria, Rumunia.
Duży niepokój budzi rosnący udział lecznictwa szpitalnego, co może odzwierciedlać nie tylko złą organizację procesu leczenia, ale próbę pokrywania kosztów utrzymania jednostek medycznych, przychodami z lepiej wycenionych świadczeń szpitalnych. Zwraca uwagę stosunkowo mały udział leczenia specjalistycznego i podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie leczenie jest zdecydowanie tańsze i mogące zastąpić w znacznej części hospitalizacje.
Zwracają uwagę nieproporcjonalnie niskie nakłady na opiekę długoterminową, co szczególnie w obliczu starzejącego się społeczeństwa jest krytycznie ważne tym bardziej, że ten ten rodzaj świadczeń medycznych jest zdecydowanie mniej kosztowny niż leczenie szpitalne.
Kolejnym wyzwaniem dla polskiego systemu ochrony zdrowia jest rodzaj finansowania. Udział finansów publicznych w finansowaniu zdrowia jest zbyt mały i w 2016 r. wyniósł tylko 10%. Główny ciężar finansowy spoczywa na publicznym płatniku, jakim jest NFZ i który w tym samym roku pokrył 60% wydatków. Natomiast wydatki bezpośrednie sięgnęły 23%. Dodatkowo 5% wydatków na komercyjne ubezpieczenie zdrowotne pochodziło z prywatnych źródeł. Można domniemywać, że nastąpiłaby poprawa dla pacjentów i dla systemu po wprowadzeniu możliwości rozwoju komercyjnych, zdrowotnych ubezpieczeń dobrowolnych.
Dr Iwona Skrzekowska-Baran: finasowy sukces uczestników systemu ochrony zdrowia
Dostosowanie się do koncepcji ochrony zdrowia nakierowanej na wartość oznacza zreformowanie systemu, w którym dokonywane są płatności za każdą konsultację lub leczenie na rzecz przyjęcia nowego podejścia do płatności związanych z wartością i jakością. Również wybór dostawców usług medycznych i konkurencja pomiędzy dostawcami – świadczeniodawcami w opiece zdrowotnej powinny opierać się na wartości istotnej dla pacjenta. Tego rodzaju zdrowa, pozytywna konkurencja na rzecz osiągania lepszych wyników terapeutycznych powinna stanowić podstawę systemu ochrony zdrowia.
W systemie ochrony zdrowia nakierowanej na wartość pacjenci są w stanie wybrać świadczeniodawców na podstawie świadomych oczekiwań dotyczących wyników leczenia i powiązanych kosztów. Dostawcy, którzy zapewniają lepsze wyniki po konkurencyjnych kosztach, wykorzystując zintegrowane leczenie oparte na rzeczywistej praktyce medycznej (np. rejestry), mogą być lepiej wynagradzani i mają większe szanse na rozwój, podczas, gdy inni tracą udział w rynku. Płatnicy negocjują umowy na podstawie wyników leczenia i zachęcają do stosowania efektywnych innowacji, aby osiągnąć te wyniki.
Świadczeniodawcy odnoszą sukces, oferując usługi, dzięki którym pacjenci osiągają lepsze wyniki stosunku do kosztów. Planując powiązanie płatności dla świadczeniodawców z wynikami leczenia pacjentów.
Economist Intelligence Unit (EIU) w 2016 ocenił poziom wdrożenia głównych zasad VBHC w 25 Krajach na świecie. Wyniki badania wskazują, że kraje Unii Europejskiej zwłaszcza Szwecja i Wielka Brytania są najbardziej zaawansowane w przechodzeniu na system oparty na wynikach w porównaniu do krajów pozaeuropejskich.
Zasadnicze znaczenie dla przyjęcia VBHC ma wsparcie polityczne. Jak wynika z badania, tendencja ta występuje zazwyczaj w bogatszych krajach. Spośród siedmiu krajów o wysokim poziomie wdrożenia VBHC, tylko dwa – Turcja i Kolumbia – są krajami rozwijającymi się. W systemach zdecentralizowanych np. w Szwecji i Kanadzie decyzje o implementacji VBHC podejmują rady lokalne w Szwecji i prowincje w Kanadzie.
Decydenci stoją przed szeregiem wyzwań we wdrażaniu systemu ochrony zdrowia nakierowanej na wartość, który uwzględnia jednocześnie oba najważniejsze aspekty systemu: koszty i wyniki leczenia. Podstawowymi wyzwaniami są: brak kompleksowych danych na temat wyników leczenia, jednocześnie rosnące wymagania producentów szczególnie technologii lekowych i sprzętowych oraz ograniczone budżety systemów zdrowotnych bez względu na stopień rozwoju danego kraju czy wartość dedykowanego na zdrowie PKB.
Polski system opieki zdrowotnej w oczach pacjentów
W systemie nakierowanym na uzyskanie efektu zdrowotnego powinny być premiowani świadczeniodawcy, w tym szpitale, którzy osiągają wyższe wyniki. Zwykle jest to łączenie ze sobą modelu fee for services, czyli płacenia za procedurę z premią wypłacaną np. za ponadprzeciętne wyniki w leczeniu. Wyższą wyceną mogą być objęte również ośrodki, które realizują znacznie więcej procedur danego typu. Przykładowo, jeżeli po resekcji raka jelita grubego występuje zdecydowanie mniej powikłań i są na to dowody, zespół, który operuje przynajmniej od 75 do 100 takich nowotworów rocznie, otrzymuje dodatkową premię. NFZ finansuje nie tylko zabieg, ale także lepszy efekt. Mamy już taki przykład w polskim systemie, że płatnik publiczny podwyższa wskaźnik korygujący, czyli przeznacza dodatkową premię za wykonanie większej od zakładanej liczby procedur ortopedycznych, okulistycznych i onkologicznych. NFZ powinien stawiać na promocję dużej skali doświadczenia zespołu chirurgicznego, ponieważ w obszarach zabiegowych ma to ogromny wpływ na wynik zdrowotny.
Eksperci uważają, że jeśli szpital nie wykona tego minimum to można wówczas zastosować stawkę degresywną, aby zniechęcić go do wykonywania takiej działalności. Przy mniejszej ilości zabiegów zespoły medyczne mają dużo mniejsze doświadczenie, a to z reguły przekłada się na słabszy efekt procesu leczenia – wskazują zgodnie prof. dr hab. Joanna Chorostowska, dr Beata Jagielska, prof. dr hab. Andrzej Marszałek.
Wprowadzenie pakietu onkologicznego nie doprowadziło do istotnej poprawy kompleksowości i jakości udzielanych świadczeń. Jedynie ok. 2% podmiotów realizujących pakiet onkologiczny w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) zapewniło jednoczesny dostęp w ramach własnej działalności do badań laboratoryjnych, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego oraz badań endoskopowych.
W leczeniu szpitalnym takich podmiotów było 27,5%. Ponad połowa świadczeniodawców, którzy podpisali umowy na realizację świadczeń w ramach pakietu onkologicznego nie posiada zakładu patomorfologii. W ocenie Polskiego Towarzystwa Onkologicznego śródoperacyjne badanie patomorfologiczne w przypadku rozpoznania niektórych schorzeń jest niezbędnym warunkiem właściwego przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego, jak np. w raku trzustki, mięsakach, raku przełyku, czy żołądka a brak zakładu patomorfologii uniemożliwia prawidłową realizację diagnostyki onkologicznej.
Dr Iga Lipska: rola Agencji Technologii Medycznych i wartość w systemie ochrony zdrowia
Z licznych doświadczeń międzynarodowych wynika, że instytucje zajmujące się oceną technologii medycznych potencjalnie stanowią ważny element systemu umożliwiającego lub ułatwiającego wdrożenie VBHC.
AOTMiT ma obecnie znaczącą pozycję w procesie podejmowania decyzji w polskim systemie opieki zdrowotnej w oparciu o dostępne dowody naukowe (z ang. evidence Based decision making proces), zwłaszcza w odniesieniu do technologii lekowych w oparciu o odpowiedni akt prawny.
Wytyczne HTA są podstawowym narzędziem zarówno podczas opracowywania raportów HTA zarówno przez pracowników AOTMiT (przy opracowywaniu raportów HTA pełnych lub skróconych), jak i przez podmioty zewnętrzne (np. we wnioskach o objęcie refundacją leków), jak i podczas krytycznej oceny raportów HTA (np. podczas tzw. analizy weryfikacyjnej opracowywanej w AOTMiT). Polskie wytyczne HTA powstały w oparciu o doświadczenia międzynarodowe, powinny one podlegać okresowej aktualizacji i uwzględniać aktualne podejście do podejmowania decyzji w opiece zdrowotnej w oparciu o wartości (VBHC), gdyż HTA ma ogromny potencjał wspierający wprowadzanie VBHC.
W zakresie wdrażania VBHC musimy być pragmatyczni i jednocześnie idealistyczni, należy nade wszystko mierzyć w transparentny wyniki istotne z perspektywy pacjenta i porównywać między świadczeniodawcami, a następnie stopniowo także pomiędzy poszczególnymi lekarzami – wskazje dr Iga Lipska. Istnieją doświadczenia międzynarodowe w tym zakresie, np. Martini Clinic Germany Hamburg – ośrodek specjalizujący się w leczeniu raka gruczołu krokowego z mierzeniem wyników klinicznych istotnych dla pacjentów. Odsetek przeżyć 5-letnich w tym ośrodku wynosi 95% i jest taki, jak w całych Niemczech, ale znacząco lepsze są wyniki w zakresie liczny powikłań pooperacyjnych (nietrzymanie moczu 6,5% vs 43% średnio w Niemczech, impotencja 33% w Martini Clinic vs 75% w Niemczech). Ośrodek ten wykonuje największą liczbę zabiegów radykalnej prostatektomii w Niemczech (i na świecie), co przekłada się bezpośrednio na jakość leczenia w zakresie wyników klinicznych istotnych dla pacjentów. Istotna w tym ośrodku jest także transparentność odnośnie wyników leczenia i liczby wykonywanych zabiegów przez ośrodek, ale także przez indywidualnych lekarzy – urologów.
Liczne są także doświadczenia holenderskie we wdrażaniu VBHC, co istotne holenderski system opieki zdrowotnej od lat należy do europejskich systemów opieki zdrowotnej najlepiej ocenianych przez pacjentów. Narodowy Instytut Opieki Zdrowotnej w Holandii (Zorginstituut Nederland ZINL) określa i doradza, które świadczenia opieki zdrowotnej są zawarte w pakiecie opieki zdrowotnej (tzw. Koszyku świadczeń gwarantowanych), a które nie. Jednocześnie warto zwrócić uwagę na misję ZINL, którą jest „Dbanie o dobrą opiekę zdrowotną – nie więcej i nie mniej niż to konieczne”. Oznacza to, że w praktyce pacjenci w holenderskim systemie mają zapewnioną taką opiekę zdrowotną, jaka jest im potrzebna.
Prof. Marcin Czech: polityka lekowa państwa elementem zarządzania wartością zdrowia Value Based Healthcare
Podejście w oparciu o zasady Value Based Healthcare w stosunku do leków może być rozpatrywane z punktu widzenia ich wartości dla pacjentów, efektów zdrowotnych ich zastosowania, wyników leczenia oraz płacenia za te efekty po dodaniu wymiaru finansowego. Jeśli chodzi o ten pierwszy warto zauważyć, że każdy lek podlega wnikliwej ocenie efektywności klinicznej i bezpieczeństwa w specjalnie zaprojektowanych do tego calu i wystandaryzowanych badaniach klinicznych.
Ważnym wymiarem wartości związanej ze stosowaniem technologii lekowej jest ocena dokonywana w warunkach realnej praktyki lekarskiej, codziennego stosowania leków w wielu sytuacjach klinicznych. Ocena wartości leków i szczepionek na tym etapie niweluje ograniczenia związane z metodyką badań klinicznych, związane z kryteriami włączenia do i wyłączenia z badań, a co za tym idzie ograniczającymi analizowaną populację pod kątem wieku, często płci, chorób towarzyszących, czynników ryzyka, dawki leków, schematami zastosowań, dobrze kontrolowanymi (zawyżonymi?) compliance i adherence itp.
Prof. Czech zwraca szczególną uwagę na odmienność leków sierocych i ich oceny w kontekście VBHC. Wyzwania związane z leczeniem chorób rzadkich to przede wszystkim rozwiązania systemowe, czyli stworzenie opieki koordynowanej i systemu „pacjentocentrycznego”, leżącego u podstaw modelu VBHC. W przypadku terapii stosowanych w chorobach rzadkich i ultrarzadkich warto również rozważyć odstępstwo od ogólnie przyjętej procedury oceny leków z zachowaniem ich kosztowej efektywności i wpływu na budżet. Rozwiązaniem mogłoby być wprowadzenie dodatkowych narzędzi oceny technologii lekowych. Przykładem mogą być rozwiązania oparte o metodę Wielokryterialnej Analizy Decyzyjnej (MCDA). Biorą one pod uwagę na takie parametry, jak to, czy jest to jedyna dostępna terapia, jaka jest jej efektywność, czy istnieje konieczność opieki nad chorym, jeżeli tego leku nie dostanie, czy opiekun będzie mógł podjąć pracę, gdy chory będzie leczony. W analizie wielokryterialnej wstępnie patrzymy na 7-8 kryteriów, takich jak koszty pośrednie, efektywność terapii, jakość życia. To składa się na nowe podejście oparte w większym stopniu o wartość dla pacjenta i społeczeństwa.
Przebudowanie systemu w zakresie farmakoterapii w kierunku VBHC jest długotrwałym procesem rozłożonym w czasie. Wśród wyzwań należy wymienić brak niektórych rozwiązań legislacyjnych i potencjalną przewlekłość ich wprowadzania do polskiego systemu prawnego, złożoność operacyjną rozwiązań, sieć zależności w budowaniu modelu zintegrowanej opieki, skuteczne połączenie wartości z kosztami, konieczność wypracowania złożonych porozumień w tym zakresie, obawa interesariuszy co do wprowadzania zmian i innowacji – wskazuje prof. Marcin Czech.
Propozycja najważniejszych wskaźników w ochronie zdrowia dla Polski
Prof. dr hab. Ewelina Nojszewska i mgr farm. Karol Michał Kobyliński proponują wydzielenie następujących dziedzin w celu sformułowania najwłaściwszych KPI:
- obszar medyczny/kliniczny koncentrujący się na wynikach zdrowotnych leczenia zarówno pozytywnych, jak i negatywnych;
- obszar statusu zdrowotnego osiąganego przez społeczeństwo także w ujęciu geograficznym;
- obszar kapitału ludzkiego służącą poznaniu i podnoszeniu kwalifikacji pracowników ochrony zdrowia;
- obszar kapitału rzeczowego i inwestycji pokazującą warunki materialne, w jakich leczenie odbywa się i będzie odbywać się;
- obszar finansowania w ochronie zdrowia, którą należałoby podzielić na dwie strefy. Pierwsza charakteryzowałaby finansowanie systemu ochrony zdrowia jako całości, a druga pokazywałaby sytuację finansową świadczeniodawców, a przede wszystkim szpitali;
- obszar funkcjonowania szpitali/ świadczeniodawców, co ujawniłoby warunki i organizację leczenia w każdym podmiocie;
- obszar zdrowia publicznego, w ramach której można osiągnąć nieskończenie wiele dla profilaktyki i przede wszystkim edukacji dzieci i całego społeczeństwa;
- obszar regulacji prawnej ochrony zdrowia, w której od wielu lat źle się dzieje, co prowadzi do pogarszającej się sytuacji przede wszystkim szpitali;
- obszar uwarunkowań makroekonomicznych i finansów publicznych, która przedstawi gospodarcze uwarunkowania dla funkcjonowania ochrony zdrowia.
Sednem systemu VBHC jest sposób płacenia za świadczenia oparty na otrzymywanym wyniku i jego wartości, czyli na skutecznym leczeniu – bogate kraje o wysokich wydatkach na zdrowie i ochronę zdrowia zaczynają dążyć do płacenia za świadczenia w sposób oparty na wynikach leczenia. Wszystkie kraje, w których wydatki na zdrowie przekroczyły 10% PKB (US, Kanada, Francja, Niemcy, Japonia i Holandia) już wprowadzają lub planują płacenie pakietowe.
Redefinicja funkcji ochrony zdrowia i współpraca wszystkich interesariuszy kluczem do VBHC
Rozważając możliwości poprawy efektywności ochrony zdrowia przez wdrożenie systemu nakierowanego na wartość również w Polsce, należy wziąć pod uwagę specyfikę systemową, społeczna i gospodarczą naszego kraju. Obecnie mija 20 lat odkąd wprowadzono gruntowną reformę systemu ochrony zdrowia. W tym okresie wielokrotnie wprowadzano zmiany mające poprawiać jakość, dostępność i efektywność polskiej opieki zdrowotnej. Innymi słowy system jest nadal aktywnie tworzony.
Kolejnym krokiem w tym procesie powinna być redefinicja funkcji ochrony zdrowia, tak aby maksymalizacja ilości usług, procedur i wykorzystanych narzędzi terapeutycznych była zastąpiona optymalizacją wartości dla pacjenta. W tym procesie uwzględnić należy również obecne rozproszenie procesu klinicznego i silosowe traktowanie fragmentów struktury systemu opieki: podstawowej, ambulatoryjnej i specjalistycznej oraz zamkniętej opieki zdrowotnej. Skutkuje ono m.in. zaburzeniami procesu terapeutycznego, nadmiernym liczbą procedur leczniczych i ich dublowaniem oraz zagubieniem pacjenta w skomplikowanym i rozproszonym schemacie jego leczenia.
W celu skutecznego wdrożenia koncepcji ochrony zdrowia nakierowanej na wartość konieczna jest współpraca wszystkich interesariuszy. Bez rzetelnych i szerokich konsultacji zmiana modelu opieki zdrowotnej w kierunku VBHC nie będzie możliwa.
źródło: Nowa definicja ochrony zdrowia i jej wpływ na poprawę jakości leczenia. Raport otwarcia Value Based Healthcare
