Czy są obszary medycyny, w których roboty nie powinny być używane. Jakie? Odpowiedzi na to pytanie szukałem na IX kongresie „Wizja Zdrowia diagnoza i przyszłość Foresight Medyczny”. Uczestnicy panelu „Robotyka medyczna – wyzwania i perspektywy rozwoju” dyskutowali o potencjale robotyki w systemie ochrony zdrowia. Wskazywano m.in., że potrzebne jest tworzenie rejestrów medycznych i transparentne pokazywanie wyników klinicznych pacjenta, by mieć pewność, że środki finansowe na zakup kolejnych robotów zostały dobrze wydane.
Maciej Zinka, prezes firmy Meden Inmed, dopytywany, stwierdził – „Systemy robotowe powinny być stosowane tam, gdzie skuteczność prowadzonych przy ich pomocy zabiegów znajduje potwierdzenie w badaniach naukowych, np. w ginekologii, urologii, torakochirurgii, ortopedii, w chirurgii kręgosłupa, również w kardiochirurgii, ale tam spectrum zastosowania jest mniejsze, gdyż klasa ryzyka powoduje problemy certyfikacyjne. Proszę pamiętać, że dzisiaj prostatektomia ma wskazanie do leczenia robotycznego, ale jeszcze 10 lat temu takiego zalecenia nie było.”
Wszyscy paneliści byli zgodni, że roboty mają pewniejszą „rękę”, usprawniają pracę medyka, skracają czas hospitalizacji, a powikłania są rzadsze, szczególnie w prostatektomii, gdzie poza wynikiem onkologicznym ważne jest rownież zachowanie funkcji seksualnych. Te kwestie powinny być brane pod uwagę przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i resort zdrowia.
AOTMiT, jak zapewniła jej przedstawicielka Magdalena Dzierwa, docenia technologie innowacyjne i świadczeniodawców, którzy je realizują. Jednak odpowiadając za środki publiczne, musi dokonywać trudnego wyboru, mając na uwadze, że koszty jednostkowe spadły, ale wzrosła liczba realizatorów świadczeń. Te ośrodki, które realizowały je w jednym rozpoznaniu, rozpoczęły zabiegi robotowe w kolejnych obszarach np. w schorzeniach macicy i jelicie grubym. Oczekiwania związane z wyceną procedur robotowych są duże i rosną – „Kiedy roboty chirurgiczne wchodziły do medycyny, koszt procedury był relatywnie wysoki, jednak po pewnym czasie uległ obniżeniu. Tak się stało w przypadku prostatektomii robotowej.
Dokonaliśmy urealnienia tej wyceny, która została obniżona o 14 proc. Decyzję podjęliśmy na podstawie danych od wszystkich realizatorów świadczeń. Miał na to wpływ drastyczny wzrost kosztów jednostki rozliczeniowej, czyli ceny punktu. W 2022, kiedy w życie wchodziła prostatektomia radykalna za pomocą robotyki, cena jednostki rozliczeniowej wynosiła 1,05 – teraz 1,65, czyli wycena wzrosło o 57 proc. Z 20,8 tys. zł doszliśmy do wyceny 32 tys. za procedurę.” M. Dzierwa zapewniła, że wszystkie świadczenia w zakresie kompleksowej chirurgii robotowej zostały objęte dodatkowym współczynnikiem dla tych świadczeniodawców, którzy realizują jakość.
W Polsce wykonuje się obecnie najwięcej zabiegów kardiochirurgicznych z pomocą robota w Europie, dotyczy to również operacji na odległość. Na świecie jesteśmy liderem w teletransmisjach zabiegów operacyjnych, stwierdził prof. Piotr Suwalski z Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA – „Nasze doświadczenia, zdobyte w teletransmisji, obaliły przeszkody w opóźnieniu czasowym między ruchem operatora a samym robotem. Udało nam się zejść do 5-6 milisekund (ms) przy normie do 140 ms, a 30 ms. przy łączach zdalnych. To jedna dziesiąta mrugnięcia okiem, czyli połączenie w czasie rzeczywistym. To pokazuje, że technologicznie jesteśmy w stanie przeprowadzać operacje robotowe na duże odległości. Nie muszę, jadąc do Lizbony, zostawiać na trzy dni swoich pacjentów i szpital. Żeby wykonać operację, łączę się z konsolą kolegi za granicą. Dzięki temu mogę rano zrobić szkolenie w Lizbonie, a po południu w Atenach, będąc w swoim szpitalu.”
Są jednak regiony świata pozbawione dostępu do wykwalifikowanej medycyny, jak zauważył prof. Suwalski – „Niedawno USA i Angola podpisały umowę o wykonywaniu operacji robotowych przez specjalistę w Stanach Zjednoczonych. Takie działania wymagają pilnych regulacji prawnych i etycznych, tym bardziej, że są regiony świata. gdzie nie ma innej alternatywy wykonania operacji.” Doktor Paweł Wisz z PIM MSWiA, wykonujący najwięcej zabiegów robotowych w Polsce, przypomniał że w lipcu WHO podpisało list intencyjny z Międzynarodowym Stowarzyszeniem na rzecz Robotyki Medycznej (Society of Robotic Surgery, SRS) w sprawie stworzenia wytycznych do telechirurgii. Wyliczono bowiem, że 9 na 10 osób na świecie nie ma dostępu do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Chirurgia robotowa może stać się przełomem dla tamtejszych problemów.
W Polsce pracuje już blisko 100 robotów chirurgicznych. Jednak, jak zgodnie przyznali rozmówcy, robot – to tylko sprzęt. „Roboty medyczne są tylko narzędziem w rękach profesjonalisty, jak endoskop czy aparat usg. Żeby operatorzy mogli z nich w pełni korzystać, muszą przejść rygorystyczny system treningowy, najlepiej w centrach szkoleniowych” – podkreślał M. Zinka. Technologia robotowa okazuje się pomocna również w procesie szkoleń przyszłych chirurgów, co stwierdził prof. Suwalski – „W robotyce mamy coś niepowtarzalnego. Możemy nauczać przyszłych operatorów na dwóch konsolach, które są jak w samochodzie do nauki jazdy – spięte ze sobą. Jest nauczyciel – uczeń, jeden od drugiego może przejmować narzędzia w newralgicznych momentach. Żadna inna technologia chirurgicznej nie daje takich możliwości.”
Rozwinął tę myśl Władysław Krajewski z Porozumienia Rezydentów OZZL – „W szpitalu zajmuję się jakością i bezpieczeństwem. Opracowaliśmy system, który opiera się na ścieżce zwiększenia odpowiedzialności. Zaczynamy od symulacji wspieranej przez sztuczną inteligencję, która pozwala nam na naukę we własnym zakresie. Następnie przechodzimy do prosektorium, później rozwijamy umiejętności pracy z zespołem pielęgniarskim, lekarzami, wszystkimi zaangażowanymi w tym procesie. W tym tkwi podstawa bezpieczeństwa i powtarzalności sukcesu. Końcowy etap to praca z pacjentem.” Jednak, jak podkreślał dr Krajewski, fundamentem nauki pozostaje klasyczne operowanie. Lekarz musi być ekspertem w swojej dziedzinie, by wiedział, jak pacjenta poprowadzić, gdy wystąpią nieprzewidziane sytuacje ze sprzętem w trakcie zabiegu, co może się wydarzyć.
Potwierdził to dr Wisz, członek zarządu Europejskiego Robotycznego Towarzystwa Urologicznego ERUS, w którym odpowiada za programy szkolenia i kształcenia – „Chirurga należy przygotować poza salą operacyjną, ciało ludzkie nie może być modelem szkoleniowym. Chirurgia robotowa bardzo to zmieniła, mamy do tego centra szkoleniowe, symulatory, gdzie można przećwiczyć na symulatorze sytuacje, jakie mogą się ewentualnie wydarzyć w trakcie zabiegu. Korzystamy ze zweryfikowanych programów szkoleniowych, podpartych badaniami naukowymi, które gwarantują jakość zabiegu. Na symulatorze jesteśmy w stanie zweryfikować umiejętności i to w sposób obiektywny, a nie subiektywny, jak to miało miejsce w laparoskopii. Mamy szkolenia, oparte na biegłości, które pokazują, że jeżeli dana osoba przejdzie taką naukę, to o 60 proc. zmniejszamy liczbę błędów.”
Paneliści podkreślali, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji ani Ministerstwo Zdrowia przy zabiegach chirurgicznych z udziałem robotów nie powinny oceniać ośrodków pod kątem liczby wykonanych zabiegów, ale według jakości ich wykonania, braku powikłań itd. To z kolei obniży koszty jednostkowe dla systemu. Do tego potrzebne są rozwiązania systemowe. Sprzęt niewiele zdziała bez człowieka. Nie jesteśmy jeszcze na etapie autonomicznych robotowo operacji, przyznawali paneliści. Żeby wiedzieć, że człowiek poprowadzi je dobrze, musi przejść wspomniane szkolenia. Na razie brakuje tu programów kształcenia klinicznego. Przemysł nie może być odpowiedzialny za kompetencje kadr medycznych, nie może też być jedynym dostarczycielem programów szkolenia.
Wchodząc na ścieżkę robotyki, ośrodki robią to często bez asysty, doświadczonego partnera i przygotowania kadry. A przecież samo zakupienie sprzętu z pomocą samorządu, KPO czy środków unijnych niewiele zmienia. Od producenta otrzymuje się jedynie szkolenie techniczne, a nie kliniczne. „Tylko co dalej? – pytała Joanna Szyman, prezes Neo Hospital – „Robot całej roboty nie zrobi. Implementacja programu robotowego wymaga dużej kompetencji, wysokiego poziomu efektywności operacyjnej, pod względem klinicznym, ale też organizacji pracy na bloku operacyjnym, logistyki, zamówień, koordynacji ścieżki pacjenta. To nie jest tylko operacja, ale cały proces, w którym każdy członek zespołu biorący w nim udział, pracuje na efekt dla pacjenta. I ogromne znaczenie ma to, jak jesteśmy do tego procesu przygotowani. Ośrodki, które zaczynają z nami współpracę, mogą liczyć na bezpieczne wdrożenie programu robotycznego – co realnie przekłada się na zwiększenie dostępności nowoczesnych procedur i poprawę opieki nad pacjentem”.
