Inwestycja w zakup robota chirurgicznego oraz wykonywanie takich zabiegów muszą mieć sens ekonomiczny oraz uzasadnienie kliniczne. NIe możemy dopuścić do tego, że zakupione za wiele milionów roboty będą stały niewykorzystane z braku pieniędzy, pacjentów lub personelu. Nie możemy też dopuścić do sytuacji, że operujemy robotem z powodów marketingowych, tylko dlatego, że jest dostępny i operator czuje się dowartościowany – mówi dr Marek Zawadzki, endourolog, wykonujący zabiegi urologiczne w asyście robota chirurgicznego w Szpitalu św. Anny w Piasecznie, Szpitalu św. Elżbiety w Warszawie i w krakowskim Szpitalu na Klinach.
– W jaki sposób robotyka chirurgiczna zaczęła się rozwijać w szpitalu w Piasecznie?
Marek Zawadzki – Szpital w Piasecznie ma podpisaną umowę z NFZ, ale jako szpital musimy pilnować każdej złotówki, żeby wydawać ograniczone środki w sposób mądry. Nie możemy wykonywać nieopłacalnych procedur, chyba że w pakiecie, który podsumuje się przynajmniej jedną złotówką na plusie – w innym przypadku jednostka popadnie w długi i zbankrutuje. Jednak działając mądrze, możemy kupować nowoczesne wyposażenie. Inwestujemy m.in. we wszystkie zaawansowane systemy laserowe służące do leczenia kamicy nerkowej. Robotyka była naturalnym krokiem w rozwoju szpitala. Zaczęliśmy ją rozwijać, kiedy oceniliśmy, że jesteśmy już ośrodkiem z odpowiednim potencjałem i doświadczeniem, z rozwiniętą diagnostyką onkologiczną, w tym pracownią rezonansu magnetycznego. Między innymi próbowaliśmy pracy z wypożyczonym robotem Avicenna, służącym do leczenia kamicy nerkowej. Okazało się jednak, że zabiegi z wykorzystaniem tego systemu trwają dwa razy dłużej i nie są bardziej dokładne niż metody laserowe, z których korzystamy. Dlatego zrezygnowaliśmy z myśli zakupie – ówczesna cena wynosiła 700 tys. euro.
– Zaczęliście jednak wykonywać zabiegi na systemie da Vinci.
– Poszukując optymalnej technologii, prowadziliśmy i nadal prowadzimy rozmowy z Synektik, czyli dostawcą systemów da Vinci. Szukaliśmy optymalnego modelu finansowego, ponieważ kupno systemu jest bardzo drogie. Widząc rozwój komercyjnego rynku zabiegów robotowych, rozważaliśmy więc dzierżawę systemu da Vinci, ale jej koszty także byłyby bardzo wysokie i przełożyłyby się na opłacalność wykonywanych zabiegów. Dlatego ostatecznie kupiliśmy system da Vinci na rynku wtórnym, z niemieckiego szpitala, na którym wykonano wcześniej około 300 zabiegów. Na początku naszej działalności zbudowaliśmy zespół, operatorzy przeszli szkolenia w ośrodkach we Francji i Belgii. Regularne zabiegi robotowe zaczęliśmy wykonywać w Piasecznie w czerwcu 2021 roku. Robota wykorzystujemy do operacji prostaty oraz zabiegów nerkooszczędzających. Chciałbym go wkrótce zacząć wykorzystywać także do zabiegów rekonstrukcyjnych, na przykład poszerzenia moczowodu.
– Sprawdzaliście także system Versius.
– Tak, ponieważ mamy dużą liczbę pacjentów, rozważaliśmy taką drogę rozwoju, aby operować na dwóch różnych systemach jednocześnie. Po odpowiednich szkoleniach, wykonaliśmy pewną liczbę zabiegów na systemie Versius. Doświadczenia zespołu były jednak takie, że zabiegi trwały dłużej, w związku z tym zrezygnowaliśmy – i pozostajemy na razie tylko przy systemie da Vinci.
– Nadal poszukujecie ścieżki rozwoju?
– Być może wrócimy do rozmów z Synektikiem na temat zakupu kolejnego da Vinci lub poszukamy metod działania, dzięki którym współpraca z Versiusem będzie z punktu widzenia efektywności bardziej racjonalna. Od pewnego czasu intensywnie rozmawiamy z Medtronic o ewentualnym zakupie ich systemu Hugo. Niestety ta firma ma strategię biznesową i poziom cen podobne do Synektik, nie jest również elastyczna w poszukiwaniu rozwiązań. Rynek rozwija się jednak bardzo intensywnie. Właśnie ukazała się publikacja o japońskim systemie robotycznym Hinotori, na którym wykonano już 30 zabiegów z bardzo dobrymi efektami. Znam także publikacje o dobrych efektach wykorzystywania niemieckiego systemu Avatera do zabiegów w Grecji. Wybór nowego systemu – to wybór na lata, dlatego chcemy go dokonać po bardzo dokładnej analizie.
– Publiczne szpitale kupują roboty jeden za drugim, analizy są raczej szybkie.
– Wydaje mi się, że postępują dość frywolnie z publicznymi pieniędzmi. Posiadanie robota ma sens tylko wtedy, gdy wykonuje tyle zabiegów, że jest to ekonomicznie uzasadnione. Robot powinien się spłacić. Nasze podatki nie powinny iść na finansowanie narzędzi, bo w ich miejsce można realizować inne potrzeby sprzętowe, których w medycynie jest bardzo dużo. Oby się nie okazało, że wygranym całego rozwoju robotyki nie będzie polski lekarz, tylko amerykański producent oraz firma pośrednicząca w dystrybucji systemów robotowych. Obserwuję teraz strategię wchodzenia na rynek kolejnego producenta i nie dostrzegam zasadniczej konkurencji cenowej. A przecież powinno być tak, że nowy system na rynku jest odczuwalnie tańszy, w związku z tym producent da Vinci także musi obniżyć swoje ceny. Przy obecnych cenach, uwzględniając liczbę pacjentów, których mamy i poziom finansowania NFZ w żaden sposób nie mogę wykazać opłacalności zakupu nowego systemu, czy to będzie da Vinci, czy Hugo. Obecnie największym elementem kosztów są jednorazowe części, kosztujące około 7 tys. za zabieg oraz coroczny serwis, za który płacimy 600-700 tys zł.
– Farmakoekonomia robotyki sugeruje, że opłacalność wymaga 300-400 zabiegów rocznie.
– Od mojego przyjaciela, profesora Zenga z Guangzhou w południowych Chinach wiem, że ich ośrodek wykonuje 900 operacji rocznie. Robot wykonuje więc 4-5 zabiegów dziennie, bo ich zdaniem tylko takie jego wykorzystanie ma ekonomiczny sens. W Polsce nie ma aż tylu pacjentów z rakiem prostaty, aby wszystkie już zakupione roboty miały tyle pracy. Dlatego wydaje mi się, że publiczne pieniądze zostały wydane na tak dużą liczbę robotów w sposób nieroztropny.
– A kolejne szpitale zapowiadają takie zakupy.
– Aktualnie dzieje się w Polsce to, co stało się w Szwecji 5-7 lat temu. Szwedzi zakupili kilkadziesiąt robotów, mają ich bardzo dużo. Ponieważ robotyka się rozwinęła, obecnie mają problem zupełnie innego rodzaju – operację raka nerki czy prostaty z wykorzystaniem robota pacjent onkologiczny w Szwecji ma wykonywaną w ciągu 2-3 tygodni od decyzji. Natomiast chorzy z innymi chorobami, jak choćby zatrzymaniem moczu czy kamicą nerkową, czekają na swoje zabiegi – do których żadnych robotów nie potrzeba – powyżej trzech miesięcy. W urologii śmiertelność onkologiczna stała się niższa niż śmiertelność chorób nieonkologicznych. Obyśmy nie doszli do takiej samej sytuacji w Polsce, że szpitale posiadając roboty będą łowić wszystkich pacjentów onkologicznych, co przy takiej samej obsadzie personalnej – bo z dnia na dzień nie będziemy mieli większej liczby urologów, anestezjologów czy pielęgniarek – odetnie pozostałych pacjentów od leczenia urologicznego. Wzrosną kolejki do świadczeń pozaonkologicznych.
– Jak temu zapobiec?
– Powinniśmy sobie zadać pytanie, czy nie wytypować pewnej liczby ośrodków, kilkunastu, do których są kierowani pacjenci onkologiczni – a inne ośrodki urologiczne nie powinny konkurować w tej samej grupie, tylko zajmować się leczeniem pacjentów pozaonkologicznych. Gdybyśmy mieli w Polsce około 15 ośrodków na 7-8 tysięcy prostatektomii rocznie, i zakładając, że grupa pacjentów leczonych radioterapią będzie się przesuwać w kierunku chirurgii, wtedy roboty w tych ośrodkach będą się finansować.
– Dochodzimy do liczby 40 placówek dysponujących robotami. Czy ich roboty będą stały z braku roboty?
– W ubiegłym roku wdziałem w Rumunii roboty przykryte kocykiem, żeby się nie kurzyły, bo nie mogą być wykorzystywane z powodu małej liczby pacjentów. Ośrodki wielodyscyplinarne są w stanie lepiej obciążyć posiadanego robota, wykonując także zabiegi w ginekologii czy laryngologii. Ale szpitale monotematyczne, urologiczne – w obecnej sytuacji będą miały coraz trudniej. Może to doprowadzić do sytuacji, że jako urolodzy będziemy polować na nowotwory w coraz wcześniejszym stadium, będziemy przyspieszali diagnostykę. Tymczasem wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego zmieniły się w ostatnim czasie diametralnie. Już nie mówi się o leczeniu chirurgicznym czy naświetlaniu raka niskiego ryzyka – to się zaleca w raku średniego i wysokiego ryzyka. Podłożem zmiany tych wytycznych są dane kliniczne. W ostatnich trzech miesiącach jesteśmy świadkami żywej dyskusji, czy patomorfolodzy i urolodzy powinni w ogóle nazywać rakiem chorobę ocenioną na 6 w skali Gleasona, czyli niskiego ryzyka. Być może za kilka lat takiej choroby nie będziemy nazywać nowotworem, tylko chorobą przednowotworową. Jeśli w takim stadium nie będziemy mogli jej operować, odpadnie nam 40 proc. zabiegów – czyli będziemy potrzebować jeszcze mniej robotów, aby zaspokoić potrzeby.
– Tymczasem jednak osobna, wyższa wycena prostatektomii robotowej spowodowała, że liczba szpitali wykonujących ten zabieg się podwoiła. Co dalej?
– Podejrzewam, że niektóre ośrodki będą zwiększały liczbę zabiegów, zwłaszcza urologicznych, tak że zaczną korzystać z dwóch robotów. Inne szpitale będą poszukiwać obszarów poza urologią. Można też myśleć o podwyższeniu wyceny dla operacji nerkooszczędzającej przy użyciu robota, a także zabiegów dotyczących pęcherza – ale tutaj także postulowałbym ograniczanie liczby ośrodków, które je wykonują. Jeśli jest udowodnione, że pacjent odnosi większą korzyść z zabiegu wykonywanego przy pomocy robota, to NFZ powinien za niego lepiej płacić.
– W Szwecji argumentem za stosowaniem robotów był na przykład przeciętny krótszy czas hospitalizacji pacjenta po zabiegu, a co za tym idzie – niższe koszty płatnika.
– Mam przeczucie, że w Polsce długość hospitalizacji nie jest tak istotna, ponieważ mamy ogromną liczbę łóżek szpitalnych w przeliczeniu na mieszkańca – pięciokrotnie wyższą niż Szwecja. Koszty hospitalizowania pacjenta na poziomie 300 złotych dziennie nie są decydującym czynnikiem dla ekonomicznego myślenia o robotyce. Takim czynnikiem powinien być efekt leczenia, mierzony czasem przeżywalności po zabiegu onkologicznym. Wynika on z wyższej jakości operacji, czyli na przykład jej dokładności, mniejszej liczby dodatnich marginesów, efektów czynnościowych dla pacjenta. Drugim czynnikiem musi być efektywność alokacji środków pieniężnych, ponieważ jak już wspomniałem, część robotów będzie mało operowała, co wynika z naprawdę prostej kalkulacji matematycznej i epidemiologii.
– Wyższa wycena prostatektomii przez NFZ mocno wpłynęła na prywatny rynek tych zabiegów.
– Widać wyraźną zmianę. Skoro pacjent może być zoperowany za pieniądze NFZ, to przychodzi i pyta – dlaczego miałbym płacić ze swojej kieszeni za taką samą operację? Prywatne szpitale, które dotychczas wykonywały głównie ten rodzaj zabiegu, muszą więc dywersyfikować swoją ofertę. Dlatego zaczynają rozwijać zabiegi na przykład w ginekologii onkologicznej. Nasz szpital wykonuje zabiegi nerkooszczędzające finansowane przez NFZ i czujemy, że to powinna być kolejna procedura z osobną, wyższą wyceną za zabieg robotowy. Obecnie szpitale publiczne otrzymują za zabieg robotowej prostatektomii od 23 tys. do 29-31 tys. zł, ponieważ wycena zabiegu jest mnożona przez współczynnik 1,3 lub 1,6 w zależności od tego, czy szpital ma kontrakt na urologię w trybie planowym, czy w stanie ostrodyżurowym. To już są pieniądze na takim poziomie, że zabiegi stały się dochodowe.
– Czyli rynek chirurgii robotowej nadal nakręcają operacje prostatektomii.
– Czekałem na wytyczne NFZ, precyzujące jakie stadia zaawansowania choroby należy operować z wykorzystaniem robota, ale ich nie ma. To finansowanie objęło każde stadium choroby, niezależnie od tego czy guz ma jeden milimetr czy też zajęty jest cały organ. Uważam, że pacjentów z małym zaawansowaniem nie zawsze należy operować – może wystarczyć tylko obserwacja. Rak prostaty – to choroba, która nie zawsze pasuje do robota. Ma różne odcienie – białe, szare i czarne. Zachowuje się inaczej w zależności od wieku pacjenta, stopnia zaawansowania, genetyki. Nie każdy chory powinien być operowany chirurgicznie.
Jestem święcie przekonany, działając w Focal Therapy Society (czyli Stowarzyszeniu Leczenia Ogniskowego), że u pewnych grup pacjentów bardzo rozsądnym postępowaniem może być leczenie ogniskowe. Dlatego nasz szpital jako pierwszy w Polsce zaczął stosować leczenie ogniskowe raka prostaty. Umiemy zniszczyć raka każdą metodą, np. NanoKnife czy krioterapią, z zachowaniem prostaty – i robimy to u naszych pacjentów rutynowo, na poziomie 5-7 zabiegów miesięcznie. Wyniki takiego leczenia są zadziwiająco dobre. W ciągu 2,5 roku leczyliśmy tak już około 70 pacjentów – znikoma liczba ma potem chorobę resztkową, poziom PSA spada zwykle z poziomu 10 do poziomu 1-2. Takie leczenie stosowane jest zwykle w średnim zaawansowaniu choroby, czyli 7 w skali Gleasona, przy zajęciu tylko jednego płata i niedużej objętości guza. W związku z tym, kiedy przychodzi do nas pacjent, to możemy zaproponować nie tylko operację robotem, ale kilka opcji do wyboru. Dobieramy leczenie do stanu i potrzeb pacjenta, który podejmuje świadomą decyzję o wyborze metody terapii. Idea leczenia fokalnego przeniesiona została z raka piersi, gdzie ważne jest oszczędzanie organu.
– Czyli robot – to powinna być tylko jedna z opcji.
Pacjenci przychodzą do nas i pytają, czy możemy ich zoperować robotem. Odpowiadamy – tak, możemy, ale w pana przypadku może być inna, lepsza opcja. Oczywiście, w wielu przypadkach zabieg robotowy jest w pełni uzasadniony. Ale nie może być tak, że stosujemy robota tylko dlatego, że jest dostępny.
