Palenie papierosów to nałóg ogromnie szkodliwy i dla każdego palacza, i dla całego społeczeństwa i państwa. Ważne jest rozdzielenie działań dotyczących dwóch grup – osobno osób palących, już uzależnionych od nikotyny, a osobno dzieci i młodzieży, aby zapobiegać inicjacji korzystania z wyrobów nikotynowych. Ale dyskusja o skutecznych metodach walki z paleniem powinna być prowadzona na podstawie faktów i dowodów naukowych, a nie demagogii – mówi Krzysztof Łanda, założyciel Fundacji Watch Health Care.
– Palenie szkodzi.
Krzysztof Łanda – Jestem przeciwnikiem palenia papierosów. To jest ogromnie szkodliwy nałóg i dla palacza, i dla całego społeczeństwa oraz państwa. Mówi się, że nikotyna jest szkodliwa – a ja chciałbym zobaczyć dowody naukowe, że tak jest w istocie. Tak naprawdę każda substancja może być dla człowieka szkodliwa, podana w zbyt dużej dawce. Jeżeli nie mówimy o zatruciu nikotyną, tylko przyjmowaniu jej w akceptowalnych dawkach, to nikotyna nie jest szkodliwa – natomiast szkodliwych jest wiele substancji zawartych w dymie tytoniowym.
– Nikotyna na pewno uzależnia.
– Tak, trzeba to podkreślić, ale ludzie są uzależnieni od nikotyny, a nie od trucizn i toksycznych substancji, które zawiera dym papierosowy, a którymi nie chcą być zatruwani. Dochodzą oczywiście jeszcze pewnego rodzaju uzależnienia behawioralne, związane z czynnością zapalania czy trzymania papierosa, społeczne aspekty palenia. Patrzmy na to realistycznie. Palacze z powodu uzależnienia przyjmują nikotynę do organizmu i większość z nich nie chce zerwać z nałogiem. Palacze chcą nadal przyjmować nikotynę i albo będziemy w stanie zaproponować im jakąś alternatywę o mniejszej szkodliwości, albo nadal będą palić papierosy. Pomysły, aby zakazać używania alkoholu, nikotyny czy choćby słodyczy – w żadnym kraju na świecie nie przyniosą oczekiwanych rezultatów. Historia amerykańskiej prohibicji czy walki z paleniem w Australii pokazuje, że będzie raczej odwrotnie. Produkty alternatywne dla papierosów zawierają mniej toksyn. Saszetki nikotynowe zawierają nikotynę w czystej postaci i są pozbawione tych tysięcy trujących substancji, które zawiera dym wydobywający się w czasie spalania tytoniu. Dlatego koncepcja redukcji szkód wynikających z nałogowego palenia, oparta na zastępowaniu tradycyjnych papierosów tymi różnymi nowatorskimi produktami, warta jest rozważenia.
– Zespół HTA Formedis wykonał przegląd systematyczny dotyczący tego zagadnienia.
– Przeprowadziliśmy przegląd systematyczny publikacji dotyczących trzech rodzajów produktów alternatywnych dla zwykłych papierosów: urządzeń podgrzewających tytoń, e-papierosów wykorzystujących proces waporyzacji płynu oraz saszetek nikotynowych. Ocena dotyczyła emisji substancji szkodliwych, biomarkerów narażenia oraz klinicznie istotnych punktów końcowych. W analizie toru chemicznego wzięliśmy pod uwagę 20 najbardziej szkodliwych substancji, wymienianych m. in. w zestawieniach WHO. Wyniki analizy potwierdzają, że zmniejsza się narażenie na substancje szkodliwe oraz częstość występowania większości klinicznie istotnych punktów końcowych. Metaanalizy wykazują, że poziom redukcji niektórych szkodliwych substancji sięga ponad 99,9 proc., niektórych 95 proc. a niektóre są w ogóle wyeliminowane. Jeśli ilość jakiejś toksycznej substancji w tych alternatywnych produktach jest zredukowana do zera, to nikt mi nie powie, że będą występować szkodliwe efekty z nią związane.
– Na czym ma w praktyce polegać redukcja szkód?
– Założenia polityki zdrowotnej oraz przede wszystkim Traktat o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej mówią o tym, że przy tworzeniu prawa trzeba się opierać na dowodach naukowych. Dlatego w kontekście dyskusji o paleniu papierosów powinniśmy opierać na faktach i dowodach naukowych. Nasz przegląd potwierdził, że uzależnienie od tytoniu pociąga za sobą różne szkodliwe skutki, ale w różnym stopniu zależnym od formy przyjmowania. Najgorzej jest palić cygara i papierosy, potem idzie podgrzewanie tytoniu, następnie e-papierosy, popularny w Szwecji snus, saszetki nikotynowe, nikotynowa terapia zastępcza aż po produkty lecznicze bez nikotyny. Każde przejście na produkt mniej szkodliwy jest dla osoby uzależnionej korzystne.
– Przywoływanie przykładu Szwecji jest ostatnio modne.
– W Szwecji udało się mocno ograniczyć palenie papierosów, ale jest tam stosunkowo upowszechnione stosowanie snusu. Jest on produktem odtytoniowym, w którym znajdują się substancje szkodliwe, chociaż w znacznie mniejszej ilości, a których z kolei nie ma w ogóle w nowoczesnych saszetkach zawierających farmakopealnie czystą nikotynę. Abstrahując już od tego, jaki procent Szwedów w ogóle porzucił palenie, odnotowano radykalny spadek zapadalności na raka płuc. Ten fakt należy przyjąć i wyciągnąć wniosek, że należy przesuwać pacjentów od produktów najbardziej szkodliwych do tych mniej szkodliwych. Dziś mamy dowody naukowe, że taka polityka przynosi efekty.
– Jaki powinniśmy z tego wyciągnąć wniosek systemowy?
– Powstaje pytanie, jaki jest cel polityki zdrowotnej Polski w obszarze walki z nikotynizmem. Jeśli nie będziemy mieli dla osób uzależnionych od tytoniu jakiejś mniej szkodliwej alternatywy, to będą dalej palić papierosy. Apeluję, abyśmy stworzyli politykę antynikotynową w oparciu o dowody naukowe, a nie emocjonalne, wydumane argumenty. Dyskusje wokół regulacji prawnych zgodnie z Traktatem EU muszą uwzględniać dowody naukowe, a przegląd systematycznych w piramidzie wiarygodności WHO plasuje się na samym szczycie. Podejmując działania trzeba sobie określić ich cel i wskaźniki do osiągnięcia, na przykład redukcja zachorowań, obniżenie ryzyka. Bardzo istotnym problemem zdrowia publicznego jest to, aby zapobiegać wchodzeniu w nałóg nikotynizmu przez ludzi młodych. Uważam, że pani minister zdrowia powinna zamówić w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przegląd systematyczny i analizę rozwiązań, które sprawdziły się w różnych krajach. Agencja powinna porównać ich efektywność.
– A nie łatwiej po prostu zakazać palenia?
– Nie możemy opierać polityki zdrowotnej na demagogii. Unikajmy zakazów, ale jednocześnie unikajmy promocji, zawsze szukając uzasadnienia dla podejmowanych decyzji, wykorzystując wiedzę i zasoby AOTMiT. Nie podoba mi się debata na temat całkowitego zakazu stosowania e-papierosów. Nadregulacja rynku jest często równie lub bardziej szkodliwa jak brak regulacji. Zakazy czy radykalne podnoszenie cen produktów tytoniowych nie są uniwersalnym rozwiązaniem. Oczywiście, kiedy zaczynamy podnosić ceny, konsumpcja z początku się zmniejsza. Ale od pewnego poziomu ten efekt znika i wywołujemy tylko morze kolejnych nieszczęść. Próba wprowadzenia radykalnych metod walki z paleniem papierosów w Australii, poprzez drastyczny wzrost cen doprowadziła do powstania czarnego rynku, rozwoju przestępczości, także zorganizowanej a także wzrostu konsumpcji różnego rodzaju zakazanych wyrobów, w tym śmiercionośnych dopalaczy. Australijscy politycy nie odrobili lekcji z historii prohibicji w USA, która doprowadziła właśnie do ogromnego rozwoju przestępczości oraz paradoksalnie do wzrostu konsumpcji alkoholu. Dzięki obserwowaniu, co się dzieje w Australii, mamy dowody na to, do czego prowadzi nadregulacja. Czy tego chcemy w Polsce?
– Co się udało w Szwecji, niekoniecznie musi się sprawdzić w Polsce.
– Dlatego apeluję, aby dyskutować o problemie na podstawie faktów i badań naukowych. Wprowadzajmy nowe rozwiązania na podstawie doświadczeń i dowodów naukowych, w poszukiwaniu optimum regulacji. Tworzenie ogólnopolskiej strategii i planów wykonawczych wymaga, abyśmy najpierw zgodzili się co do celów, jakie chcemy osiągnąć. Zapominamy, że poszczególne instytucje publiczne mają różne cele – inaczej na palenie papierosów patrzy Ministerstwo Finansów, a inaczej Ministerstwo Zdrowia. Potrzebujemy wdrożyć cały zestaw narzędzi, ale najpierw zweryfikować na podstawie Evidence-Based Medicine, które z nich działają skutecznie i mogą przynieść oczekiwane rezultaty.
Przegląd systematyczny potwierdza, że najbardziej szkodliwe jest palenie tytoniu. Lepiej jest stosować podgrzewacze tytoniu, jeszcze lepiej stosować e-papierosy, i jeszcze lepiej snus, a potem nowoczesne saszetki z tytoniem – oczywiście najlepiej nie uzależniać się od nikotyny w ogóle. Mamy też leki stosowane w nikotynowej terapii zastępczej, które jednak dostarczają bardzo niewielkie ilości nikotyny, a ich skuteczność jest niska, gdyż nie satysfakcjonują wielu palaczy. Dlatego prowadząc walkę ze szkodliwymi skutkami palenia należy “przepychać” tych, którzy palą papierosy, do form przyjmowania nikotyny o mniejszej szkodliwości. Skoro udało się Szwedom, nam też może się to udać. Natomiast jeśli zaczniemy zakazywać stosowania produktów alternatywnych – to niczego nie uzyskamy. Ludzie dalej będą palić papierosy.
– Co jest najważniejsze?
– Ważne jest rozdzielenie działań dotyczących dwóch grup – osobno osób palących, już uzależnionych od nikotyny, a osobno dzieci i młodzieży, aby zapobiegać inicjacji korzystania z wyrobów nikotynowych. Osoby nałogowo palące z trudem rezygnują z przyjmowania nikotyny. Albo będą mieli dostępne alternatywy o mniejszej szkodliwości, albo dalej będą palić papierosy, co bez wątpienia jest najbardziej szkodliwe. Powstaje pytanie – czego chcemy? Czy chcemy zmniejszyć liczbę osób uzależnionych, redukować szkody zdrowotne palaczy i negatywne skutki społeczne spowodowane paleniem papierosów, czy prowadzić łatwą ale kontrproduktywną politykę zakazów?
– Czy skala zagrożeń dla zdrowia tych tzw. nowatorskich produktów tytoniowych została już należycie zbadana?
– Nie ma szans, aby prowadzić długotrwałe badania porównujące szkodliwość palenia papierosów z innymi formami. Nie ma zresztą sensu czekanie na zmiany prawa przez trzydzieści czy czterdzieści lat skoro już dziś dostępne są dowody na skuteczność polityki redukcji szkód. W ramach naszego przeglądu oczywiście nie przebadaliśmy wszystkich kilku tysięcy substancji występujących w dymie papierosowym. Natomiast wzięliśmy pod uwagę te, o których wiemy, że wyrządzają w organizmie najwięcej szkód. Jeśli jest redukcja substancji toksycznej do zera – to ten produkt po prostu musi być mniej szkodliwy niż dym papierosowy. W analizie biomarkerów widzimy, że przekłada się to na zmniejszenie ich poziomu. Widzimy także, że osiągane są lepsze efekty zdrowotne, w zakresie klinicznie istotnych punktów końcowych związanych z rakiem płuc, POChP czy chorobami sercowo-naczyniowymi, a o to przecież chodzi. Zatem już dziś mamy dowody, że istnieje kontinuum redukcji ryzyka.
– Jakie wnioski po Okrągłym Stole na temat walki z paleniem, który zorganizował Związek Pracodawców Polskich?
– Takie spotkania mają duży sens, ponieważ dyskutujemy ze sobą mając różne poglądy – prowadzimy ją przy użyciu rzeczowych argumentów i na podstawie dowodów naukowych. To właśnie wydaje mi się najważniejsze. Przychodzi mi do głowy pytanie, czy wszystkie osoby wypowiadające się na temat walki z nikotynizmem i różnych koncepcji zmniejszania szkodliwości palenia mają wiedzę na temat oceny wyników badań naukowych i zasad medycyny opartej na dowodach naukowych, Evidence-Based Medicine, czyli obowiązującym obecnie paradygmacie w medycynie. Apeluję o dyskusje oparte na faktach, toczone przez osoby, które potrafią wyszukiwać doniesienia naukowe, oceniać ich wiarygodność i wyniki. Nie można przedstawiać jednego badania i odczytywać jego wyników, na nich opierając swoje stanowisko – to jest manipulacja dobrze znana w przeszłości w świecie nauki, kiedy z wielu badań na dany temat argumentujący wybierał sobie tylko te, które miały korzystne dla niego wyniki i „zapominał” o badaniach, które miały dla niego wyniki niekorzystne. To nie jest nauka. To nie jest dążenie do prawdy, szczególnie gdy dostępne są przeglądy systematyczne obejmujące dziesiątki czy setki badań na dany temat. Ważny wniosek, dający nadzieję na przyszłość – to, że tego typu debaty oparte na faktach mogą pomóc w wypracowaniu dobrych, skutecznych rozwiązań systemowych. Walka z plagą, jaką jest palenie papierosów, musi być ważnym elementem polityki zdrowotnej państwa – oby tylko ta polityka była skuteczna.
