Zanim zaczniemy wprowadzać kolejne zmiany i wydawać ogromne sumy na dofinansowanie szpitali, warto zadać pytanie, jakiego modelu opieki potrzebujemy, w jakim zakresie, jakiej wielkości? W placówkach bonifratrów opieka medyczna jest oparta o cztery kluczowe wartości, tak ważne z punktu widzenia pacjenta – jakość, odpowiedzialność, szacunek i duchowość. W praktyce oznacza to, że wprowadzając nową technologię czy procedurę, powinniśmy zadać sobie główne pytanie, w jaki sposób poprawi ona opiekę nad pacjentem i jego bliskimi? To jest często wyznacznikiem decyzji, które podejmujemy – mówi Jacek Graliński, od 10 miesięcy prezes Bonifraterskiego Centrum Medycznego.
– Bonifraterskie Centrum Medyczne to jeden z największych prywatnych świadczeniodawców w polskim systemie ochrony zdrowia. Ale mało kto o tym wie – dlaczego?
Jacek Graliński – Nie uczestniczymy w konkursie na to, kto jest większy. Dla nas najistotniejsza jest odpowiedź, jakie korzyści nasze działanie przynosi pacjentom, co dobrego dla nich robimy. Prowadzimy naszą działalność w siedmiu ośrodkach w Polsce. Prowadzimy 3 duże szpitale (Kraków, Katowice, Łódź), dwa szpitale rehabilitacyjne (Wrocław oraz Piaski w Wielkopolsce), ośrodek całodobowej opieki hospicyjnej we Wrocławiu. Prowadzimy przychodnie specjalistyczne oraz POZ. Mamy bardzo mocne ośrodki rehabilitacji funkcjonujące w trybie ambulatoryjnym i domowym, hospicjum domowe, a także rehabilitacyjny dom geriatryczny finansowany z funduszy niepublicznych.
– Jaka jest roczna wartość kontraktu BCM z Narodowym Funduszem Zdrowia?
– Już w drugim pytaniu zaczynamy mówić o pieniądzach [śmiech]. To nie jest dobry kierunek. To zresztą jest chyba systemowy błąd w podejściu do myślenia o opiece nad pacjentami w Polsce. Ale oczywiście podam także liczby, które zapewne są ważne jako tło dla naszej rozmowy. W Bonifraterskim Centrum Medycznym zatrudniamy w sumie około 3 tysięcy osób, mniej więcej w proporcji pół na pół osoby na kontraktach i umowach o pracę. Rocznie przyjmujemy w naszych placówkach około 300 tysięcy pacjentów, w tym hospitalizujemy ok. 40 tysięcy. Z finansowego punktu widzenia, naszym głównym partnerem jest NFZ, a właściwie 6 oddziałów funduszu w województwach, w których znajdują się nasze szpitale i ośrodki. Łączna wartość naszych umów z NFZ dochodzi do 480 mln złotych rocznie, do tego trzeba dodać kilkanaście milionów przychodów z tytułu usług komercyjnych.
– Pół miliarda rocznego kontraktu, ale w formule „not-for-profit”, czyli nie dla zysku. I w tej formule zakon bonifratrów prowadzi placówki medyczne od ponad 400 lat.
– Funkcjonujemy jako spółka prawa handlowego, więc nasze sprawozdania finansowe mogą – jako prezes zarządu dodam, że wręcz powinny – wykazywać dodatni wynik finansowy. Ale wypracowany zysk jest inwestowany w rozwój działalności medycznej służącej potrzebującym, nie ma wypłacanej dywidendy. Myślę, że to nic nadzwyczajnego, tak działających organizacji w ochronie zdrowia jest więcej.
– Wiele polskich szpitali chciałoby mieć zyski, ale nie potrafi.
– Od prawie 40 lat obserwuję polskie szpitalnictwo i nieustannie słyszę, że albo szpitali jest za dużo, albo są niedoinwestowane, albo są zadłużone. W tym czasie przeszliśmy bardzo istotną transformację systemową, wiele reform, kilka akcji oddłużania szpitali. Ciągle nie jesteśmy jednak zadowoleni. Można usłyszeć opinie, że przyczyną takiego stanu jest niska jakość zarządzania placówkami czy niewystarczające finansowanie ochrony zdrowia – ale to moim zdaniem błędne tezy. Na pewno dobre zarządzanie jest potrzebne, ale samo w sobie nie wystarczy, na sytuację finansową szpitali wpływa znacznie więcej czynników. Jeszcze inaczej to wygląda z perspektywy pacjenta. Tutaj oczekiwania są ciągle niespełnione.
– No właśnie, działając w tym naszym ułomnym systemie, Bonifraterskie Centrum Medyczne co roku wykazuje dodatnie wyniki finansowe i potrafi te pieniądze inwestować w rozwój, innowacje, rozbudowę infrastruktury. Zadajecie kłam tezie, że się nie da.
– Muszę doprecyzować jedną ważną rzecz. Spółka Bonifraterskie Centrum Medyczne ma zaledwie dwa lata, jest sukcesorem działających wcześniej niezależnie pięciu spółek, które zostały skonsolidowane. Ale wróćmy do końca lat 90-tych ubiegłego wieku, kiedy Zakon Bonifratrów odzyskiwał swój majątek, po drugiej wojnie światowej odebrany siłą przez komunistów. Budynki, w których przeważnie nadal funkcjonowały państwowe placówki medyczne, wracały w ręce zakonu w fatalnym stanie. To wtedy rozpoczęła się odbudowa i wieloletnie inwestycje, dzięki którym dzisiaj nasze szpitale są nowoczesne, doskonale wyposażone, dysponują zaawansowanymi technologicznie salami zabiegowymi, pracowniami diagnostycznymi i rehabilitacyjnymi.
– Jak to się robi? Proszę o podpowiedź dla samorządów, które się borykają i nie potrafią.
– Nie czuję się kompetentny, aby komukolwiek doradzać. Ale jeśli strategia rozwoju jest oparta o wartości, to nawet w trudnych sytuacjach, konformistycznych, kiedy jedna odgórna decyzja zmienia zasady finansowania, a potem kolejna je pogarsza – łatwiej jest zachować spójność i ciągłość działania. Oparcie o wartości ma bardzo istotne znaczenie. Daleki jestem od porównywania dorobku naszej organizacji, naszych dzieł – jak je nazywamy – z innymi. Każdy pisze swoją własną historię. W naszym przypadku to jest przede wszystkim skupienie się na 4. wartościach w opiece nad pacjentem, na jakości, odpowiedzialności, szacunku i duchowości. Pacjent jest najważniejszy.
– To stwierdzenie można usłyszeć z wielu ust, przy różnych okazjach. Tylko rozumiem, że traktujecie je na serio.
– Bardzo na serio.
– Działacie na trudnym rynku, z jednym publicznym płatnikiem, konkurując z placówkami samorządowymi, którym co rusz ktoś dosypuje pieniędzy, choćby na inwestycje.
– Nam nikt nie “dosypuje”. Zakon nie dofinansowuje spółki. Unikalność sytuacji polega natomiast na tym, że zakonnicy – de facto właściciele – wkładają również swoją pracę na różnych stanowiskach i swoje autentyczne zaangażowanie w funkcjonowanie naszych placówek. Podstawą jest wierność ideom, zrozumienie i praktyczne realizowanie dziedzictwa bonifratrów, które liczy kilkaset lat. Opieramy się na wartościach, które nabierają coraz większego znaczenia, szczególnie we współczesnym świecie. By sprawnie łączyć dziedzictwo zakonu, z perspektywy upływu setek lat, konieczne jest rozumienie systemu ochrony zdrowia w taki sposób, by będąc dobrym partnerem dla wielu jego stron, jednocześnie nie zagubić wagi holistycznego podejścia do pacjenta.
– Oparcie na wartościach, długofalowa strategia i nie nastawienie na zysk…
– Na pewno nie ma u nas “kadencjozy”. Ktoś mi kiedyś podpowiedział to słowo, trafnie oddające warunki, w których działa nasz system ochrony zdrowia, poruszając się żabimi skokami i często zmieniając kierunek zmian. Reformy systemowe, aby można było ocenić ich efekty, muszą być wdrażane przez wiele lat w warunkach ciągłości i konsekwentnej realizacji zadań.
– Co najbardziej wyróżnia strategię biznesową Bonifraterskiego Centrum Medycznego na tle całego polskiego systemu czy też rynku usług medycznych?
– Na pierwszym miejscu wymienię śmiałość podejmowania decyzji w warunkach ciągłości i stabilnej, długofalowej strategii. Nasze decyzje możemy też podejmować bardzo szybko, korzystając z trwałej relacji z właścicielem. Na pewno wyróżnia nas personel – bardzo wiele osób pracuje u nas 10-20 lat, często dłużej. Oczywiście, odczuwamy problemy kadrowe – jak każdy podmiot działający na tym rynku. Z corocznych ankiet pracowniczych, które prowadzimy, wyłania się obraz grupy, która traktuje pracę u nas zwyczajnie, jak w każdym innym miejscu – i nie ma w tym nic nadzwyczajnego. Ale jednocześnie bardzo duża grupa osób deklaruje, że pracuje w Bonifraterskim Centrum Medycznym dlatego, że tutaj jest inaczej. Wskazują, że pieniądze to nie wszystko i że w pracy bardzo ważne są wartości.
– Jakie wartości?
– Jakość, odpowiedzialność, szacunek i duchowość – te wartości deklarujemy i staramy się w praktyce je realizować. Bonifratrzy to zakon szpitalny z wielowiekową tradycją. Szpitalnictwo wywodzi się przecież z idei opieki nad chorymi, zakony szpitalne funkcjonowały od czasów średniowiecza. Mamy głębokie przekonanie i dokładamy starań, aby nasza działalność była oparta o te wartości, które płyną z dziedzictwa zakonnego, bonifraterskiego. Co to oznacza w praktyce? Na przykład, wprowadzając nową technologię czy procedurę, zadajemy sobie pytanie, w jaki sposób zmieni ona opiekę nad pacjentem i jego bliskimi. To jest często wyznacznikiem decyzji, które podejmujemy. Zdarza się również, że przyjmujemy i opiekujemy się pacjentami, którymi nikt inny nie chce się zaopiekować, którzy w jakiś sposób wymykają się poza system publiczny, funkcjonują na jego marginesie. I nie zaczynamy od pytania o ubezpieczenie ani o płatności.
– Tym niemniej za wszystko trzeba zapłacić.
– Dlatego pracujemy nad tzw. “funduszem miłosierdzia”, wewnętrznym funduszem, który pozwoli kompensować wydatki ponoszone na opiekę, za którą ani NFZ, ani pacjent nie zapłaci. We współpracy z zakonem wypracowujemy zasady etyczne, którymi się w takich sprawach kierujemy.
– A w jaki sposób dajecie sobie radę z ciągłymi zmianami, wprowadzanymi do naszego systemu, których muszą przestrzegać placówki podpisujące kontrakty z NFZ? Jeśli na przykład jakaś nowa ustawa narzuca wszystkim szpitalom onkologicznym obowiązek wprowadzenia funkcji koordynatora – musicie to zrobić. Jeśli pojawia się jakieś nowe wymaganie, które nie do końca zgadza się z wartościami, strategią czy praktyką działania BCM?
– Bardzo wiele jest takich sytuacji, kiedy urzędnicy narzucają jakieś niefortunne rozwiązania systemowe, ale chciałbym ich w tym miejscu bronić. Sam wiele lat pracowałem w sektorze publicznym i zdaję sobie sprawę, że w kształtowaniu systemu chodzi o zapewnienie pewnego minimum. Tworzy się minimalne wymagania, które wszyscy muszą spełnić. Dla niektórych może to oznaczać postawienie poprzeczki znacznie niżej niż ich aktualna praktyka i umiejętności. Jeśli przy tym zabraknie wrażliwości wobec pacjenta, to wprowadzanie nowych rozwiązań może doprowadzić do poprawy w jednym miejscu, a jednocześnie do pogorszenia sytuacji gdzie indziej. Zawsze trzeba stawiać pytanie, co chcemy osiągnąć i nie wymagać rozwiązań, które oznaczają równanie w dół. Na przykład warunkiem opłacenia wielu świadczeń rehabilitacyjnych przez NFZ jest obecność lekarza, mimo że nie jest do tego potrzebny, ponieważ całą pracę wykonują pielęgniarki czy rehabilitanci. Może to prowadzić do ograniczenia liczby wykonywanych przez nas świadczeń. Dlatego pytamy, co z takiej regulacji ma pacjent, czy regulacja przynosi więcej pożytku czy więcej szkody? Wydaje mi się, że aby uniknąć nieprawidłowości, w znacznej mierze moglibyśmy odejść od płacenia za wykonane świadczenia i płacić za cały proces, za zestaw czynności wykonanych na ścieżce pacjenta. Konsekwencją dzisiejszych regulacji jest rozczłonkowanie opieki, które na pewno nie jest komfortowe dla pacjenta.
– Do systemu jest teraz wprowadzana koordynacja opieki…
– Koordynacja to zestaw czynności optymalizujących procesy. Z definicji nie ma w niej jednego rozwiązania organizacyjnego, czy metody finansowania. Może być wielowymiarowa, choć zwykle dąży się do tego, aby wiele czynności połączyć w jeden proces. Wprowadzając tę ideę do systemu, zaczynamy chyba nadmiernie ją komplikować i formalizować. Jak przy każdym innym rozwiązaniu, przede wszystkim powinniśmy zadać pytanie: co z tego ma pacjent?
– Czy samorządy są dobrymi właścicielami szpitali?
– Pamiętam początki reformy 30 lat temu, kiedy strony polityczne osiągnęły konsensus w sprawie zmian. Z dwóch konkurujących modeli – samorządowego i ubezpieczeniowego – wybrano ubezpieczeniowy, tworząc instytucję zbierającą składkę zdrowotną, aby w imieniu osób ubezpieczonych kupować w optymalny sposób świadczenia – jak najwięcej, jak najlepszych, najbardziej potrzebnych. Samorządy stały się właścicielami placówek medycznych, przejmując je od państwa. Pojawił się zatem stosunek właścicielski, a dzięki temu wymagania formułowane pod adresem placówek. Słabością tego rozwiązania jest jednak etatyzm i dopuszczenie polityków – siłą rzeczy kadencyjnych, populistycznych – do podejmowania decyzji.
– Są także plusy takiej sytuacji dla samorządowych szpitali, ponieważ mogą liczyć na wsparcie finansowe.
– Sektor publiczny może liczyć na nadzwyczajne wsparcie z funduszy państwowych. Z radością widziałbym stworzenie takich samych reguł gry dla wszystkich placówek medycznych, niezależnie od rodzaju własności. W czasie mojej kariery zawodowej byłem choćby świadkiem co najmniej trzech dużych programów oddłużania szpitali przez kolejne rządy, różnych opcji politycznych. W tym przypadku warunki powinny być równe dla wszystkich, a nie były.
– Rząd właśnie zapowiedział następny.
– Skoro dzieją się takie rzeczy, to oznacza, że reforma się nie udała i finansowe ryzyko funkcjonowania szpitali samorządowych nadal ponosi sektor publiczny, budżet państwa. Plany oddłużenia przez dotacje, sekurytyzację, przy wykorzystywaniu Banku Gospodarstwa Krajowego – to nihil novi. Najgorzej jednak, jeśli po kilku latach pojawia się inny pomysł, zmieniający wcześniejsze zasady gry, ponieważ dla każdego przedsiębiorcy działającego na rynku istotnym czynnikiem jest stabilność otoczenia i reguł gry. Mało kto zwraca uwagę, że rentowność w branży szpitalnej – jeżeli występuje – wynosi jedynie kilka procent. Inwestycje zwracają się zatem przez kilkadziesiąt, a przynajmniej kilkanaście lat. Brak stabilności i wprowadzanie co kilka lat zasadniczych zmian w organizacji systemu zniechęca potencjalnych inwestorów. Przykładów jest wiele.
– Obecnie chodzi o wydanie pieniędzy, które Polska otrzyma w ramach KPO.
– Zacznijmy od tego, że już 30 lat temu, kiedy w Polsce działało około 600 szpitali, powszechna była teza, że jest ich za dużo. Dzisiaj szpitali – łącznie z prywatnymi – jest ponad tysiąc. Zanim zaczniemy wprowadzać kolejne zmiany i wydawać ogromne sumy na dofinansowanie szpitali, warto zadać pytanie (też nie nowe), jaki jest nam potrzebny model opieki i ile potrzebujemy takich placówek, jakiej bazy łóżkowej? Wszelkie zalecenia i analizy mówią od lat o przesuwaniu ciężaru opieki ze szpitalnej do ambulatoryjnej, a z ambulatoryjnej – do środowiskowej.
– Resort zdrowia mówi o odwróceniu piramidy świadczeń.
– Jeśli rzeczywiście chcemy zrealizować taki paradygmat, to trzeba zacząć od analizy potrzeb, a dopiero potem wydawać pieniądze na dofinansowanie szpitali lub innych form opieki. Wydane dziś miliardy z KPO spetryfikują nasz system na długie lata. Dobrze wyposażymy szpitale, tylko czy mamy pewność, że nie będą stały puste? Oczywiście, politycy mówią, że nie będą zamykać szpitali. Gdybym był politykiem, zapewne też bym tak powiedział.
– Które elementy systemu najbardziej wymagają zmiany?
– Nie ma jednego narzędzia, który rozwiąże wszystkie problemy. System rozliczeniowy, zbieranie danych, ucyfrowienie – wszystko jest potrzebne. Jednym z mierników, czy system dobrze działa, jest też czas oczekiwania na świadczenie. Ale tak naprawdę najważniejszy jest pacjent i jego potrzeby. Dlatego chciałbym, aby podstawowym kryterium podejmowania decyzji była ocena dostępu do opieki i jej jakość – wartość odczuwana przez pacjenta.
– Wartości dla pacjenta – jakość, odpowiedzialność, szacunek i duchowość.
– Wspólnym mianownikiem dla tych wartości jest szpitalnictwo, w którym osoba cierpiąca może otrzymać taką pomoc, jakiej potrzebuje. Pacjent jest pełen obaw i potrzebuje bezpiecznej przystani. Tymczasem jest zagubiony w systemie, nie rozumie go, otrzymuje cząstkowe informacje w hermetycznym języku. Naszą odpowiedzią jest szpitalnictwo postrzegane kategoriami gościnności, w której mieszczą się nasze wartości. Jakość – czyli umiejętność rozpoznawania, co jest wartościowe dla pacjenta. Odpowiedzialność – to umiejętność dotrzymania słowa, dotrzymania terminów. Szacunek – to, że dostrzegamy w pacjencie nie numer statystyczny, nie świadczeniobiorcę, ale człowieka z jego obawami i wątpliwościami. Duchowość – czyli wrażliwość, poczucie wartości.
– Otwarcie na drugiego człowieka.
– Tak, cieszę się że podzielając te wartości, mam możliwość uczestniczenia w przedsięwzięciach, w dziełach, które są na nich zbudowane. Jeśli miałbym szukać czegoś, co może być motywacją do podejmowania zmian w życiu zawodowym – znajduję to w Bonifraterskim Centrum Medycznym. Mam szansę budowania opieki nad pacjentami opartej na zestawie wartości, w które osobiście wierzę i dlatego jestem wdzięczny losowi, że się tutaj znalazłem i mogę to robić.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
