Czy robotyka już przekracza granice wskazań? Jakie są możliwości dzisiejszej medycyny w tej dziedzinie? Wiele mówiło się o tym podczas 56. Kongresu Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Katowicach.
Jaka jest dziś skala wykorzystania robotyki w Polsce? Aktualną sytuację podsumował dr n. med. Piotr Kania, ordynator Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej w Siedlcach, który stwierdził, że dzisiaj ponad 100 szpitali może się pochwalić robotami. Samych wskazań do operacji wspomaganych systemem robotycznym jest już w kraju ponad 200. Najwięcej przypadków wykonuje robotem urologia, która była i ciągle jest pionierem we wprowadzaniu robotyki w Polsce. “Bądźmy jednak również pionierami w wywieraniu nacisku na wprowadzanie tych systemów w innych specjalnościach. Jeżeli podzielilibyśmy koszt systemu robotowego, razem z jego rocznym utrzymaniem i serwisem, przez większą liczbę wskazań i procedur, to otrzymamy niższy koszt jednostkowy. W naszym ośrodku działa urologia, ginekologia onkologiczna i chirurgia kolorektalna, co pozwala zmniejszyć koszt jednostkowy zabiegu. Myślimy o wprowadzeniu nowych wskazań” – mówił dr Kania.
Czy roboty nas kiedyś zastąpią? – pytali uczestnicy kongresu. Panowała opinia, że owszem, ten moment zapewne nadejdzie za 20-25 lat, a może i wcześnie. Już dzisiaj roboty wespół ze sztuczną inteligencją rozpychają się na salach operacyjnych. Niezaprzeczalnie, współczesna chirurgia opiera się na danych: by wykonać operację w asyście robota potrzeba ich coraz więcej, przetwarzanych przez urządzenia, którymi się posługujemy.
Nie ulega wątpliwości, że AI w przyszłości zastąpi część naszych funkcji poznawczych. ”Póki co, współczesny robot medyczny, chirurgiczny, a bardziej kobot, czyli urządzenie współpracujące, kooperujące, jest raczej zaawansowanym manipulatorem” – zauważył prof. Marcin Słojewski z Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego . I dodał – “Nie ma w nim na razie żadnej niezależności, decyzyjności. To kwestia przyszłości. Dziś chirurgia to skomplikowany proces decyzyjny, który toczy się w naszych głowach. Ta decyzyjność w dużej mierze zależy od doświadczenia i danych, które mamy, ale które podlegają wpływom czysto ludzkim, np. mam zły dzień, boli mnie głowa. To może rzutować na wyniki leczenia chirurgicznego. Wydaje się, że w najbliższej przyszłości chirurga zastąpi nie robot, ale ten chirurg, który potrafi efektywnie wykorzystać zarówno robotykę, jak i idącą z nią rewolucję w zakresie AI. Już teraz większość z nas w różnym wymiarze z niej korzysta. Możemy optymalizować kwalifikacje, automatyzować niektóre etapy operacji, wspomagać ruchy. Wreszcie po zabiegu możemy również optymalizować opiekę pooperacyjną, ale też doskonalić swoje wyniki dzięki dokładnej analizie operacji przez AI. W bliskiej przyszłości, a nawet to już się dzieje, można zautomatyzować niektóre etapy operacji poprzez np. autonomiczne szycie, trakowanie, czyli śledzenie odpowiednich obszarów operowanych przez kamerę, rozpoznawanie tkankowe czy segmentację obrazów śródoperacyjnych. Ale wiążą się z tym pewnego rodzaju niebezpieczeństwa, jak dehumanizacja, nieetyczne pozyskiwanie danych czy też cyberzagrożenia.”
“Jakie problemy mogą stanąć na drodze chirurga przyszłości?” – zastanawiał się dr hab. Jan Adamowicz z Katedry Urologii CM UMK w Bydgoszczy podczas sesji poświęconej urologii robotycznej – “Na pewno konwersje, które mogą się zdarzyć, chociaż są niezwykle rzadkie, sytuacje awaryjne, nie tylko dotyczące samego urządzenia, ale zagrożeń wynikających z operacji. Chirurgia przyszłości to kwestia wyobraźni. Czy zostaniemy zwolnieni przez robota? Raczej nie. Czy on mnie zastąpi? Też się tego nie boję. Ale sądzę, że przyszłość należy do rozwoju technologii. Myślę, że będziemy hybrydami tego doświadczenia tak w zakresie robotyki, jak i AI.”
Jak ma się dynamiczny rozwój tej metody leczenia do wskazań medycznych? Gdzie robotyka może wychodzić poza klasyczne wskazania zawarte w wytycznych? Doktor Mikołaj Mendrek z St. Antonius-Hospital Gronau w Niemczech przytoczył przykład neadjuwantowych terapii hormonalnych – “Wytyczne nie rekomendują rutynowego stosowania neadjuwantowego ADT przed radykalną prostatektomią ze względu na brak poprawy przeżycia wolnego od przerzutów. Jednak w ośrodku o wysokim stopniu referencyjności spotykamy się często z przypadkami guzów lokalnie zaawansowanych, tudzież na granicy operacyjności. W związku z tym od lat stosujemy ADT, które poszerzaliśmy w rożnych badaniach klinicznych, także w badaniu PROTECT (Prostate Testing for Cancer and Treatment). Celem tej terapii jest redukcja masy guza. Wyniki przedstawiono niedawno na konferencji ASCO. To przełomowe badanie, które może zmienić podejście do terapii raka prostaty w stadium high-risk. Polega ona na zastosowaniu apalutamidu z ADT sześć miesięcy przed i po radykalnej prostatektomii. Oba prime points zostały osiągnięte. Z klinicznego punktu widzenia uzyskano 20 proc. redukcję wystąpienia przerzutów, a także zgonów po pierwszym roku oraz wydłużenie czasu do następnej terapii systemowej powyżej 3 lat. Pacjentów należy dobrze dobrać w konstelacji celu, jak i cytoredukcji. Największe korzyści odnoszą osoby z niskim obciążeniem przerzutowym, z dobrą wydolnością ogólną i korzystną odpowiedzią na ADT.”
Z przygotowaniem pacjenta do operacji robotem wiąże się funkcja chirurgicznego asystenta lekarza, która jednak w aspekcie europejskim nie ma umocowania prawnego i organizacyjnego. Jest to grupa zawodowa, która program robotowymoże pociągnąć do przodu i zoptymalizować. Asystenci przygotowują pacjenta przed operacją, zajmują się organizacją i dokumentacją, pełnią funkcję koordynatorów programu robotowego. A przede wszystkim zajmują się asystą przedoperacyjną. “Zaimplementowanie takiej funkcji zawodowej w naszej klinice pozwoliło zoptymalizować wiele procesów. W Polsce jednak pozostaje to marzeniem” – przyznał dr Mendrek.
Tym bardziej, że brakuje lekarzy z odpowiednim doświadczeniem. Sekcja Robotyki przy PTU stworzyła program nauki robotyki w Polsce – tej próby podjęli się dr Piotr Kania i dr Jakub Kempisty z Uniwersyteckiego szpitala Klinicznego w Rzeszowie. Potrzeba jednolitej ścieżki, której mogliby się trzymać ludzie wchodzący do robotyki.
Co dalej? Zdaniem dr Adamowicza, choć rozwój robotyki w naszym kraju jest dynamiczny, to znajdujemy się na początku rewolucji, związanej z wprowadzeniem komplementarnych technologii, uzupełniających funkcje systemów robotycznych. Chodzi tu o telechirurgie, operacje zdalne, autonomiczne zabiegi operacyjne – “Obecnie technologia autonomiczna odgrywa coraz większą rolę. Przykład stanowią samochody, które same jeżdżą, drony samodzielnie wybierające cele. Jeśli chodzi o roboty chirurgiczne i wprowadzenie rozwiązań opartych o autonomiczną chirurgię, nasze pytania budzą problemy etyczne i prawne, natomiast w mniejszym stopniu natury technologicznej.”
“Obecnie znajdujemy się na początku drabiny, prowadzącej do autonomii zabiegów robotycznych. Robot da Vinci to pierwszy etap, czyli manipulator” – kontynuował dr Adamowicz – “Przed nami wiele szczebli, które musimy pokonać technologicznie, by uzyskać robota, który autonomicznie wykonywałby operacje. Pojawia się jednak pytanie, kiedy ten szczebel zostanie osiągnięty i technologia umożliwi zbudowanie takiego systemu robotycznego, czy on w ogóle będzie potrzebny, ponieważ zarówno prostatektomia, jak i cystektomia radykalna, będą w przyszłości uznawane za operacje zbyt radykalne, okaleczające i nie będą stosowane, ponieważ w leczeniu zastąpią nas onkolodzy.”
Chirurgia wiąże się głównie z problemami decyzyjnymi, za którymi idzie przyjęcie odpowiedzialności i konsekwencje prawne, które w efekcie tego trzeba ponosić. Na dzisiaj system prawny nie jest przygotowany do wprowadzenia systemów autonomicznych na salę operacyjną.
“Jesteśmy przygotowani pod względem technologicznym do teleoperacji, ale pojawia się pytanie, czy naprawdę potrzebujemy rozdzielania na takim dystansie operatora i pacjenta” – zauważył dr Adamowicz. I dodał – “Może w scenariuszu pola walki lub podróży kosmicznej byłoby to przydatne, ale w naszych warunkach niekoniecznie. Operacje zdalne będą pierwszym etapem, w którym nastąpi rozdzielenie operatora i chirurga w niedalekiej przyszłości. W Strasburgu powstał już taki blok operacyjny III generacji, w którym są sale operacyjne oraz osobne pomieszczenia dla robotów. Chirurg nie będzie przebywał w jednym pomieszczeniu z pacjentem, na razie jest to eksperyment medyczny. Również w klinice z prof. Drewą prowadzimy pilotaż, gdzie operujemy na dwie sale, sprawdzając ile czasu możemy w ten sposób zaoszczędzić.”
Do rozwiązania pozostaje wiele zagadnień prawnych. Zarówno operacje zdalne, jak i teleoperacje, niosą różne zagrożenia, do których należy problem jurysdykcji prawnej w przypadku operacji transgranicznych. Wtedy pojawia się pytanie, według której jurysdykcji mają być rozpatrywane ewentualnie popełnione błędy. Pojawiają się też dodatkowi gracze: obsługa serwerów, sieci, które muszą być odrębne od tych funkcjonujących w szpitalach. Ten problem pojawił się już w USA, gdzie są potrzebne inne, bardziej kosztowne rozwiązania.
W modelach klasycznych, gdzie występuje chirurg i pacjent nie ma tzw. luki odpowiedzialności. Istnieje bezpośrednie przeniesienie ewentualnego błędu czy roszczeń pacjenta, sprawa jest więc jasna. Natomiast kiedy się pojawia rozwiązanie autonomiczne, w którym chirurg jest jedną z osób funkcjonujących w tym systemie, wymaga ono rozwiązań prawnych, ponieważ odpowiedzialność za błędy przenosi się na programistę, producenta systemu, szpital, operatora sieci, a także algorytm. Te problemy muszą zostać rozwiązane, zanim tego rodzaju technologie zostaną bezpiecznie wprowadzone na sale operacyjne. Na pewno robot nie może zostać pozwany, nie posiada bowiem odpowiedzialności prawnej. Za obsługę urządzeń robotycznych zawsze więc ponosi odpowiedzialność chirurg.
W Unii Europejskiej są już próby nadania osobowości prawnej autonomicznym systemom robotycznym, ale firmy nie są zainteresowane prowadzeniem badań w tym kierunku, ponieważ częściowo będą musiały wtedy partycypować w odpowiedzialności za leczenie pacjentów.
W Polsce nie ma dedykowanych rozwiązań prawnych dla chirurgii robotowej ani autonomicznej. Zawsze odpowiedzialność ponosi chirurg, dlatego prawnicy proponują część odpowiedzialności scedować na pacjenta i uzyskać od niego odpowiednie zgody.
