Potrzebna jest stworzenie rejestrów i kontrola jakości leczenia zabiegowego, szczególnie operacji wykonywanych w asyście robotów. Resort zdrowia i NFZ analizują wprowadzenie odrębnych wycen dla kolejnych operacji robotowych. Z uwagi na rosnącą liczbę tych zabiegów możliwe jest podniesienie limitów ilościowych dla szpitali, które chcą je rozliczać według wyższych stawek. NFZ przygotowuje raport analizujący jakościowe i finansowe efekty wyższej wyceny prostatektomii w asyscie robota. Obecna polityka rozliczeń nie sprzyja podnoszeniu jakości i premiuje słabsze ośrodki – to najciekawsze opinie ekspertów uczestniczących w konferencji dotyczącej chirurgii robotowej, zorganizowanej przez Wojskowy Instytut Medyczny.
Gen. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego, przedstawił na konferencji w WIM koncepcję rozwoju chirurgii robotowej w Polsce. Jego zdaniem fundamenty tej strategii powinny tworzyć:
- stabilne finansowanie
- transparentna wycena świadczeń, rewizja obecnej polityki NFZ
- akredytowany program edukacyjny dla lekarzy, zarówno dla młodych jak i dla chirurgów z doświadczeniem w innych technikach (laparoskopia, chirurgia otwarta)
- interoperacyjne platformy IT, zapewniające cyberbezpieczeństwo
- rejestry i wspólne standardy jakości.
Zdaniem gen. Gieleraka, w Polsce powinno wykształcić się 4-5 ośrodków publicznych, wykonujących bardzo dużo zabiegów w asyście robota, dysponujące wieloma systemami i nadające ton również kształceniu nowych specjalistów. Konieczne jest gromadzenie danych o zabiegach w formie rejestrów. Jako kolejne nowe obszary rozwoju wskazał zabiegi wątroby i trzustki, torakochirurgię, a także poszerzanie zakresu operacji jelita grubego i ginekologii. Maciej Miłkowski, były wiceminister zdrowia obecnie zajmujący się analizami ekonomicznymi w WIM, przypomniał że rozwój robotyki przekroczył prognozy i szacunki AOTMiT, a ponieważ koszty zabiegów są wysokie, ważne jest tworzenie ośrodków wysokowolumenowych, zapewniających wysoką jakość leczenia.
Propozycje gen. Gieleraka zostały przedstawione w czasie drugiej już konferencji Wojskowego Instytutu Medycznego poświęconej robotyce, jako wstęp do dyskusji ekspertów. Jako pierwszy odniósł się do nich prof. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego i jeden z czołowych polskich operatorów chirurgii robotowej. Przywołał wyniki badań, pokazujących korzyści kliniczne ze stosowania robotów, takie jak krótsza hospitalizacja i szybszy powrót do zdrowia, mniej powikłań i zaburzeń czynnościowych – “U pacjentów operowanych w asyście robota montujemy o wiele mniej zwieraczy cewki moczowej, które służą do leczenie nietrzymania moczu. Dane rozliczeniowe NFZ pokazują, że ich liczba maleje”.
Dyrektor Filip Urbański z Narodowego Funduszu Zdrowia zapowiedział opublikowanie raportu porównującego efekty różnych metod zabiegowych w leczeniu raka prostaty. Analizy wykazały, że zmniejsza się liczba rehospitalizacji, mniej jest również przetoczeń krwi, zaburzeń nietrzymania moczu i innych powikłań. Dyrektor Urbański stwierdził, że NFZ próbuje zidentyfikować zabiegi w asyście robotów wykonywane w różnych obszarach, gdzie nie ma odrębnej wyceny (np. operacje nerki, pęcherza, trzustki) aby analizować ich efekty kliniczne. Zwrócił uwagę, że liczba operacji robotowych z każdym rokiem rośnie.
Maciej Karaszewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia przypomniał, że decyzje o wyższej wycenie trzech zabiegów w asyście robota (prostaty, jelita grubego, błony śluzowej macicy) zapadły na podstawie analizy AOTMiT, która wykazała przewagę metody robotowej nad innymi. Podobna analiza, z takimi samymi wnioskami, była niedawno wykonana dla zabiegów torakochirurgicznych. Jak dodał, w najbliższym czasie można się spodziewać kolejnych analiz dotyczących zabiegów robotowych, m.in. trzustki czy wątroby. Jak powiedział, MZ rozważa podniesienie progów ilościowych, które muszą spełniać szpitale aby rozliczać operacje robotem według odrębnych wycen. Resort zdrowia analizuje także opcję, aby przy okazji wdrażania Krajowej Sieci Onkologicznej zmodyfikować Krajowy Rejestr Nowotworów, tak aby zintegrować na platformie CeZ wszystkie istniejące i tworzone w przyszłości rejestry onkologiczne.
Wyniki badań porównawczych wiążą się jednak z wieloma wątpliwościami, ponieważ istotną rolę dla efektów i jakości leczenia chirurgicznego odgrywa krzywa uczenia się i doświadczenie operatorów. Zgodził się z tym profesor Andrzej Budzyński ze Szpitala im. L. Rydygiera w Krakowie, mówiąc że z z samej natury leczenia zabiegowego wynika, że nie można przeprowadzić randomizowanych badań klinicznych, obiektywnie porównujących różne techniki zabiegowe. Prof Budzyński ocenił również, że finansowanie robotyki jest niewłaściwe, ponieważ stosowanie rozmaitych współczynników przez NFZ zaciera różnice poziomu wycen – “Promujemy ośrodki kiepskie, bo jeśli kiepski szpital zaczyna wykonywać zabiegi robotem, dostaje więcej pieniędzy za zabiegi niż poprzednio. Natomiast dobry szpital na wprowadzeniu robota nie zyskuje finansowo. System wypromował ośrodki, które nie powinny być promowane”. Jak dodał, szpitale rozwijają robotykę w kolejnych dziedzinach operacji mimo balansują na granicy opłacalności finansowej – “robimy to dlatego, że nabraliśmy przekonania, że w ten sposób oferujemy pacjentom leczenie lepszej jakości”.
Komentując ten problem, gen. Gielerak ocenił, że obecna wycena świadczeń zabiegowych jest wystarczająca, aby pokrywać koszty operacji robotowych, ale konieczne jest zweryfikowanie wycen. Jak dodał, zostaliśmy w tyle nie tylko pod względem ekonomicznym, ale organizacyjnym oraz bezpieczeństwa i jakości udzielanych usług. W dużych ośrodkach, wykonujących wiele zabiegów, pacjent może liczyć na wszechstronną i kompletną opiekę, także w przypadku powikłań. Obecna polityka refundacji i wycen nie sprzyja jakości, a jedynie zwiększaniu liczby operacji. Pojawiają się też – jego zdaniem – patologie w postaci lekarzy operujących w wielu ośrodkach, bez zapewnienia odpowiedniej opieki pacjentom czy wożenia robotów od szpitala do szpitala.
Rozważając kierunki rozwoju chirurgii robotowej prof. Tomasz Drewa ocenił, że nawet 90 proc. wszystkich zabiegów chirurgicznych można wykonać w asyście robota i laparoskopii. W urologii szczególnie dużo korzyści z jego stosowania widać w operacjach pęcherza i nerek – i to zabiegi powinny być wycenione tak, aby stymulować ich wykonywanie robotem. Jak dodał – zgadzając się z gen. Gielerakiem – istotne jest, aby zabiegi w asyście robota wykonywały te ośrodki, które mają odpowiednie zaplecze do opieki nad pacjentem, w tym leczenia powikłań. To właśnie umiejętność leczenia powikłań powinna być kluczowa przy tworzeniu ośrodków wysokowolumenowych.
Eksperci podkreślali konieczność tworzenia rejestrów zabiegowego leczenia nowotworów, także jako “elementu uczciwości wobec pacjentów, aby wybierając ośrodki swojego leczenia mogli się opierać na wiedzy i porównywaniu danych dotyczących jakości leczenia” – jak wskazał prof. Drewa. “Kłopot polega na tym, że każdy ośrodek otrzymuje tyle samo pieniędzy za wykonanie zabiegu niezależnie od jakości” – dodał prof. Budzyński.
Maciej Miłkowski przypomniał, że “jesteśmy 3 lata po wprowadzeniu osobnej wyceny prostatektomii wykonywanej w asyście robota, kiedy zgodnie z zapisami ówczesnego rozporządzenia musi nastąpić ocena skutków tej decyzji”. Na podstawie tej analiza można będzie wprowadzić nowe wskaźniki. To jest również dobry moment, aby stworzyć nowa strategię rozwoju robotyki, także w związku z zapowiadaną i konieczną transformacją szpitalnictwa. Ale nie da się tego zrobić bez rejestrów, niezbędnych do kontroli jakości i szkolenia kadr. Jak wskazał ge. Gielerak, taka strategia rozwoju robotyki powstała już w wojskowej służbie zdrowia. Obecnie 5 wojskowych szpitali wykorzystuje w swojej pracy już 7 robotów i planowane jest stworzenie rejestru zabiegów.
