Planowana reforma szpitali będzie skoncentrowana na jakości i dopasowaniu sieci placówek do potrzeb pacjentów. Udział samorządów i ich szpitali w programie restrukturyzacji będzie dobrowolny. Budując system oparty o jakości, z myślą o potrzebach pacjentów, musimy wzmocnić także instytucje zajmujące się jakością, czyli CMJ oraz AOTMiT – mówi wiceminister zdrowia Jerzy Szafranowicz.
– Jeśli mówimy o budowaniu systemu monitorowania jakości, to jego podstawą musi być zbieranie danych. Rozporządzenie w sprawie o elektronicznej dokumentacji medycznej niby obowiązuje, ale nie do końca. Czemu tak się dzieje?
Jerzy Szafranowicz – Nie mamy jeszcze w szpitalach powszechnie wprowadzonej elektronicznej dokumentacji medycznej. Takie zmiany należy wprowadzać stopniowo, ewolucyjnie, dając czas na przystosowanie się personelu medycznego. Mimo że mamy na to pieniądze, szpitale przeważnie zbudowały już odpowiednie systemy, oprogramowanie i serwerownie, jednak w wielu placówkach to się nie udaje. Z prostej przyczyny – lekarze pracują cały czas w formule papierowej, regularnie dokonując wpisów i nie zawsze dysponują czasem, aby powtórzyć wpisy w formie elektronicznej. Inną sprawą jest to, że mamy wielu lekarzy w starszym wieku, którzy preferują metody analogowe i wybierają pracę w tych placówkach, gdzie nie ma obowiązku wprowadzania danych do EDM. Z uwagi na braki kadrowe dyrektorzy szpitali często nie mają wyjścia i muszą się na to zgodzić.
– W budowaniu systemu jakości posiadamy już sporo rozwiązań, dotyczących jego poszczególnych elementów i kilka instytucji w to zaangażowanych, jak NFZ, Centrum e-Zdrowia, AOTMiT i oczywiście CMJ. Czy właśnie CMJ powinien być tą instytucją wiodącą?
– Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia to jednostka budżetowa, mająca ograniczone zasoby i niewielką liczbę zatrudnionych. Cały czas przeprowadza przeglądy akredytacyjne. Do niedawna brakowało wizyt kontrolnych, nie było wymagań w stosunku do wizytatorów. Teraz jest w lepszej sytuacji, zadania CMJ są lepiej poukładane, ale nadal wymaga ono zmian, wzmocnienia finansowego i kadrowego. Jego dzisiejszy budżet nie pozwala na przykład na zatrudnianie ekspertów klinicznych, czyli lekarzy. Większe zasoby i możliwości posiada Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Ale nie wskażę dzisiaj definitywnie jednej instytucji, która centralnie miałaby odpowiadać za budowanie systemu jakości. Mogę jedynie zapowiedzieć, że nie zamierzamy tworzyć żadnej nowej agencji. Systemem jakości będą się zajmować te, które już istnieją, a ich zadania będą rozłożone według posiadanego potencjału.
– Równolegle z budowaniem systemu jakości, Ministerstwo Zdrowia przygotowuje zmiany w szpitalnictwie.
– Pani minister kilka miesięcy temu powołała zespół doradców, w większości są to doświadczeni dyrektorzy szpitali powiatowych, klinicznych czy marszałkowskich. Przedstawili koncepcję zmian, których celem jest poprawa sytuacji szpitali.
– Co jest nowego w tych propozycjach?
– Nowością jest dobrowolność. Nie było w historii reformowania systemu ochrony zdrowia dobrowolności. Jak powstała choćby sieć szpitali? Proponujemy dobrowolność wejścia do zmian przez szpitale, które dzisiaj można z grubsza podzielić na stabilne i niestabilne. Niestabilne placówki mają problemy finansowe, których przyczyn można wymienić wiele.
– Nie są to przede wszystkim słabo zarządzający dyrektorzy? Pan kierując szpitalem prowadził go dobrze, miał stabilną sytuację finansową, ale niektórzy koledzy – to już niekoniecznie.
– Unikam prostego oceniania, że ktoś jest dobrym dyrektorem, jeśli jego szpital ma zysk. Nie lubię takiej stygmatyzacji. Wyniki szpitala w dużej mierze nie zależą od umiejętności dyrektora, jego doświadczenia czy wykształcenia. Niestety nie tylko to się liczy. Bardzo dużo do powiedzenia mają interesariusze, czyli np. samorządy, będące organami założycielskimi czy związki zawodowe. Ogromne znaczenie ma infrastruktura, przede wszystkim wiek i stan techniczny budynków, w których szpitale prowadzą działalność. Podobnie wielką rolę odgrywa rozmiar placówki i tutaj mechanizm jest prosty – im większy szpital, im więcej ma oddziałów, im większy kontrakt podpisze – tym stabilniejsza jest jego sytuacja. Jeśli szpital posiada 24 oddziały, wśród nich jest jeden deficytowy, np. położniczy, to może pokryć jego straty przychodami z innych obszarów. Jeśli posiada pięć oddziałów, a między nimi położniczy i chirurgię – to już nie jest łatwe. Generalnie widać zależność – im mniejsze szpitale, tym więcej problemów finansowych, tym częściej są to placówki zadłużone.
– Generalnie można też powiedzieć, że mimo dużego wzrostu kontraktów sytuacja wielu szpitali w ostatnim czasie się pogorszyła.
– Na to zadłużenie miała też wpływ wprowadzona dwa lata temu ustawa o podwyżkach. Nie uczestniczyłem w tworzeniu mechanizmu podziału tych środków, więc nie wiem, jaki popełniono błąd, ale ewidentnie niektórym placówkom zabrakło pieniędzy na wynagrodzenia. Szpital, którym kierowałem, otrzymał tyle dodatkowych pieniędzy, że starczyło “na styk” i nie wpadliśmy w kłopoty. Ale znam szpitale, gdzie po wprowadzeniu tych przeliczników zabrakło na przykład milion złotych na wynagrodzenia. Dla niewielkiego szpitala powiatowego milion – to bardzo duża suma. I co mają z tym wspólnego umiejętności zarządzania jego dyrektora?
– Analizując rynek szpitali widzimy jednak, że sporo rzeczy można poprawić, jeśli chodzi o rozkład geograficzny, nakładanie się zakresów działalności, nadmiarowe łóżka.
– Rzeczywiście na mapie Polski znajdujemy szpitale zlokalizowane jeden obok drugiego, z podobną strukturą oddziałów. Dlatego trzeba stworzyć możliwość, że dobrowolnie – jeśli samorządy się dogadają – w takiej sytuacji można było wprowadzać zmiany. Pamiętamy z historii, że dwukrotnie rządy – nie ma znaczenia jakie partie były wówczas u władzy – wprowadzały tak zwane „oddłużenie” szpitali i wszyscy to popierali. Ale niczego to nie zmieniło, przede wszystkim dlatego, że nie powstały plany restrukturyzacji, które miałyby na celu zlikwidowanie przyczyn słabej pozycji finansowej. A nawet jeśli plan powstawał, po otrzymaniu pieniędzy nie był realizowany i nikt tego nie monitorował.
– Tym razem takie plany mają powstać i ktoś będzie pilnował, czy są wdrażane?
– Warunkiem otrzymania wsparcia finansowego będzie przygotowanie kilkuletniego planu naprawczego z udziałem samorządu, który prowadzi dany szpital. Będzie on weryfikowany przez oddział Narodowego Funduszu Zdrowia, tak aby zapewnić pokrycie potrzeb zdrowotnych mieszkańców województwa. W weryfikacji weźmie udział również AOTMiT oraz eksperci. Po spełnieniu tych warunków szpital będzie mógł otrzymać wsparcie finansowe za pośrednictwem Banku Gospodarstwa Krajowego. Wieloletni kredyt BGK stworzy szansę ustabilizowania sytuacji finansowej, przeprowadzenia zmian, dostosowania zakresu działania do potrzeb lokalnej społeczności. Realizowanie planu restrukturyzacji będzie warunkiem anulowania kolejnych rat tego kredytu. Jeśli szpital przestanie wdrażać plan w życie, straci wsparcie finansowe.
– Czyli dobrowolność, ale w połączeniu z zachętą finansową.
– Dzięki KPO mamy szansę na naprawdę duże pieniądze dla szpitali, w tym również dla tych, które będą wdrażać plany restrukturyzacji. To są chyba największe środki, które za mojej pamięci zostaną przeznaczone na restrukturyzację szpitali. Jako drugi element tej reformy we wrześniu otworzymy konkursy na tworzenie Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych. Miejmy nadzieję, że dzięki tworzeniu ZOL-i będziemy mogli zapewnić opiekę przewlekłą tym pacjentom, którzy jej potrzebują, a dzisiaj muszą się nimi opiekować oddziały szpitalne.
– Jaki będzie harmonogram tych działań związanych z restrukturyzacją szpitalnictwa?
– Prowadzimy dialog ze szpitalami i samorządami, zarówno bezpośrednio, jak również rozmawiając ze związkami samorządów czy stowarzyszeniami szpitali. Na jesień planujemy intensywne działania informacyjne i otworzenie możliwości zgłaszania się szpitali – które chcą wziąć udział w tym programie – do oddziałów NFZ oraz do BGK. Jeśli okaże się, że będą konieczne zmiany ustawowe, odpowiednie projekty zostaną przygotowywane jesienią. Gonią nas terminy związane z realizacją Krajowego Planu Odbudowy. Oddziały NFZ będą miały do odegrania dużą rolę, większą niż dotychczas. Fundusz już się przygotowuje.
– Jakiego zainteresowania ze strony szpitali i samorządów Pan się spodziewa?
– Na spotkaniach, w których miałem okazję uczestniczyć, widać było duże zainteresowanie oraz duży optymizm. Spotkałem się także z głosami niektórych starostów czy prezydentów miast, że nie chcą w tym brać udziału. Wszyscy jednak czekają na konkretne rozwiązania i zapisy.
– Czy ta reforma ma szansę się udać, jeśli nie zmienimy wyceny świadczeń szpitalnych, choćby w chirurgii?
– Zmiany wycen odbywają się regularnie, AOTMiT realizuje kolejne wnioski składane przez Ministerstwo czy towarzystwa naukowe. Ostatnio miałem spotkanie ze środowiskiem chirurgii barku i łokcia. Liczba wykonywanych zabiegów spada, a szpitale odchodzą od tych zabiegów z powodu niskiej wyceny. W efekcie rośnie rynek operacji komercyjnych. Zwrócimy się do agencji o analizę i retaryfikację.
– Ostatnio agencja zaproponowała nowe wyceny w chirurgii i skończyło się awanturą.
– Propozycja AOTMiT oznaczała ogromne zwiększenie wydatków na wycenione procedury, ale z kilkoma wyjątkami. I poszło o te kilka wycen. Mogę tylko powiedzieć, że w toku pracy agencja zwracała się do towarzystw naukowych z prośbą o współpracę, o opinie, ale z jakiejś przyczyny nie było takiej woli. Towarzystwa naukowe i konsultanci powinni zareagować zanim agencja ogłosi nowe wyceny – zasygnalizować, że coś jest nie tak i że trzeba to jeszcze raz przeanalizować. Tego zabrakło w odpowiednim czasie.
– Może to się wzięło z niedoceniania roli agencji?
– Mogło tak być, a przecież AOTMiT ma do odegrania ogromną rolę. Weryfikacja i aktualizacja wycen to zasadnicza kwestia, która ma wpływ na funkcjonowanie całego systemu. Dlatego agencja wymaga wzmocnienia a jej zadania i działalność – poszerzenia. Powinna między innymi rozwijać działania edukacyjne, skierowane do placówek medycznych, lekarzy, menedżerów, pracowników urzędów wojewódzkich i samorządów. Podobnie zresztą jak Centrum Monitorowania Jakości, które również powinno odgrywać znacznie większą rolę w reformowaniu naszego systemu.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
