Model Flexcare wpisuje się w zaproponowany przez resort zdrowia projekt odwrócenia piramidy świadczeń. Jakie korzyści odnieśliby pacjenci, a jakie system – wyjaśnia dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH, kierowniczka Katedry Rachunkowości Menedżerskiej SGH i Think Tanku #SGH dla ochrony zdrowia.
Na czym polega Flexcare w opiece medycznej?
Flexcare jest autorskim pomysłem zaproponowanym przez Koalicję na Rzecz Opieki Pozaszpitalnej. To po prostu opieka elastyczna, dopasowana do potrzeb pacjenta. Wyglądałaby ona tak, że wtedy, kiedy stan pacjenta by na to pozwalał, świadczenia udzielane byłyby jak najbliżej jego miejsca zamieszkania, czy wręcz w domu. W sytuacji, gdy potrzeby chorego są większe ze względu na gorszy stan jego zdrowia, opieka byłaby świadczona w pobliskim szpitalu czy placówce specjalistycznej. A więc Flexcare nie jest zawężeniem miejsca opieki, tylko stworzeniem wachlarza możliwości z sugestią, że świadczenie powinno być realizowane w miejscu najbliższym pacjentowi i w sposób najprostszy systemowo, ale z zachowaniem najwyższej jakości i bezpieczeństwa.
W jakim obszarze opieki zdrowotnej można by najszybciej i najprościej wprowadzić model Flexcare?
Szukając rozwiązań, które wpisywałyby się w reformę Ministerstwa Zdrowia określaną jako odwrócenie piramidy świadczeń, zidentyfikowaliśmy obszar, w którym taką opiekę można by w łatwy sposób zorganizować. Tym obszarem wskazanym przez klinicystów są m.in. programy lekowe. Generują one duże wydatki płatnika, ponieważ w programach lekowych, co do zasady, umieszcza się najbardziej zaawansowane, innowacyjne, a więc bardzo drogie leki. Są one niezwykle potrzebne chorym, bo zapewniają dostęp do leków na bardzo poważne schorzenia lub stadia czy postacie choroby, w których powszechne leki dostępne w otwartej refundacji nie są już najlepszą opcją. Ze względu na formułę programy lekowe są kontraktowane głównie w szpitalach specjalistycznych, dlatego ich dostępność jest najczęściej mocno uwarunkowana geograficznie.
Leki stosowane w programach lekowych mają różne formy podania. Postacie doustne, podskórne, a nawet niektóre dożylne podawane za pośrednictwem infuzorów odpowiednio przeszkolony pacjent jest w stanie zaaplikować sobie sam, ewentualnie z pomocą członka rodziny. Oczywiście pozostawałby w kontakcie z klinicystą, który co pewien czas weryfikowałby jego stan zdrowia. Dzisiaj częściowo już to działa, leki są wydawane chorym do domu, ale w zbyt małym zakresie (głównie doustne). Poza tym co kilka miesięcy pacjent musi pojechać do ośrodka, który realizuje program, żeby je odebrać. A można to uprościć organizując wysyłkę leku do chorego.
Jak wspomniałam, w większości przypadków pacjenci mogą sobie sami zaaplikować lek w domu. Nawet jeśli będą potrzebowali pomocy, udzieli jej pielęgniarka w placówce POZ czy w opiece długoterminowej albo nawet farmaceuta w aptece, który od jakiegoś czasu ma już przecież kompetencje do wykonywania szczepień. W ujęciu systemowym wydają się to być bardziej odpowiednie miejsca do zapewnienia wsparcia stabilnym pacjentom aniżeli szpital specjalistyczny, kliniczny, czyli placówki przeznaczone do realizowania bardziej zaawansowanych procedur. Ich zasoby można wykorzystać do innego celu, spożytkować z większą wartością dla chorych. Stąd pomysł, żeby przesuwać podania leków w programach lekowych, kiedy tylko jest to możliwe, bliżej domu chorego.
Tak więc na razie skupiamy się na podaniu leków poza szpitalem, oczywiście tylko wtedy, gdy jest to bezpieczne dla chorego. Chodzi o to, żeby wizyta pacjenta w ośrodku specjalistycznym nie była tylko w celu odebrania leków, lecz by miała miejsce wtedy, kiedy wymaga tego jego stan lub zachodzi potrzeba wykonania specjalistycznych badań kontrolnych. Chcemy też powrotu teleporad w większym zakresie. Część pacjentów w programach lekowych to chorzy leczeni długo, nawet kilka lat, dobrze znani lekarzowi. Są wyedukowani na temat swojej choroby i zaangażowani w proces terapeutyczny. W ich przypadku nie ma ryzyka związanego z teleporadą pierwszorazową. Wydaje się, że to dobrodziejstwo technologii, jakim jest teleporada, można i trzeba wykorzystać.
Do wprowadzenia Flexcare byłyby potrzebne zmiany systemowe.
Dziś mamy system, w którym triggerem do zapłaty ośrodkowi specjalistycznemu jest podanie leku lub bezpośredni kontakt z pacjentem. Z tym, że opieka nad ciężko chorym to nie jest tylko moment podania mu kroplówki. To zaangażowanie lekarza przy ustawieniu terapii, monitorowanie jej skuteczności, korygowanie zaleceń, co jest procesem ciągłym. Dlatego sugerujemy, żeby odejść od takiego finansowania na rzecz podejścia zryczałtowanego. Tak, by szpital nie musiał pacjenta przyciągać do siebie w celu uzyskania wynagrodzenie za pracę, którą wykonuje na jego rzecz. Teraz, jeżeli chory dostaje leki do domu, nie pojawia się w szpitalu, to szpital nie ma przychodu. Nie możemy oczekiwać, że systemowo nastąpi reforma, jeżeli przepływy finansowe są do niej w kontrze. Dlatego w rozwiązaniu Flexcare proponujemy całościowe spojrzenie. Z punktu widzenia płatnika to niekoniecznie musi być coś droższego, natomiast chodzi o to, żeby nie było tak, że tylko jedna strona ponosi całe ryzyko proponowanej zmiany.
Niezbędne byłyby też zmiany w zapisach programów lekowych.
Mamy świadomość, że nasz pomysł wiąże się ze zmianą przepisów, ale całe mnóstwo ChPL pozwala na podanie leku w warunkach domowych, ewentualnie ambulatoryjnych. Chcemy stopniowo wprowadzać zmiany, zacząć tam, gdzie bezpieczeństwo podania leków poza szpitalem jest usankcjonowane w ChPL.
Jakie korzyści z modelu Flexcare odnieśliby chorzy, a jakie system opieki zdrowotnej?
Dla chorego główna korzyść jest taka, że ma możliwość uzyskania świadczenia w warunkach domowych. Słowo „możliwość” jest tutaj kluczowe. Nie będzie tak, że wszyscy chorzy objęci programami lekowymi przyjmowaliby leki w domu. Decyzja o miejscu podania musi być wspólna – lekarza i pacjenta. Będą na pewno osoby, które wybiorą starą ścieżkę, bo z różnych względów nie będą się czuły bezpiecznie przyjmując leki w domu.
Chorzy aktywni zawodowo nie będą musieli brać wolego dnia, żeby pojechać do szpitala po leki, nie będą musieli reorganizować swojego życia, nie będą ponosić kosztów podróży, a czasem i noclegu. Z drugiej strony nie stracą kontaktu ze szpitalem specjalistycznym, bo cały czas będą objęci opieką poprzez regularne, choć rzadsze wizyty kontrolne i telekonsultacje. Szpital specjalistyczny nie straci kontroli nad chorym, ale odzyska zasoby, które może skierować na opiekę nad kolejnymi ciężko chorymi, którzy aktualnie oczekują w kolejce na leczenie. Po wstępnych kalkulacjach wydaje nam się, że możliwe jest ustawienie systemu w taki sposób, żeby ta zmiana była neutralna dla płatnika. Czyli z jednej strony żeby szpitale miały poczucie, że wycena odpowiada ich zaangażowaniu, a z drugiej strony, żeby była możliwość wygospodarowania środków finansowych na wysyłkę leków, ewentualne podania ich przez personel spoza szpitala specjalistycznego.
Dla systemu na pewno będzie to też oszczędność kadry, pozwalająca na wykorzystanie jej tam, gdzie jest potrzebna najbardziej. Jeżeli chodzi o korzyści dla ośrodków, to wszystko zależy od finansowania. Wiemy, że zaczęły się prace nad ponowną wyceną świadczeń w programach lekowych, które dawno nie były waloryzowane. Są podnoszone głosy, że świadczenia w programach lekowych są wycenione zbyt nisko. Mamy przy tym świadomość, że nasza propozycja nie może być obciążająca dla systemu, bo jest przeprowadzanych wiele reform i one wymagają środków finansowych, więc na każdą złotówkę patrzymy. Wydaje nam się, że można korzystnie zaprojektować tę reformę.
Czy w Polsce jest już przygotowany grunt pod takie przemodelowanie piramidy świadczeń?
Myślę, że pandemia nas trochę do tego przygotowała, bo wtedy leki stosowane w programach lekowych były wydawane do domu. Czyli to nie jest rozwiązanie, które wymyślamy od zera. Co więcej, mamy dużo zagranicznych przykładów, że to funkcjonuje. Podstawowe usługi są świadczone w najbliższych przychodniach albo w warunkach domowych. Wpisuje się to we właściwie ułożoną piramidę świadczeń.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
***
Dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. Szkoły Głównej Handlowej, kierowniczka Katedry Rachunkowości Menedżerskiej SGH i Think Tanku #SGH dla ochrony zdrowia. Kieruje studiami Executive SGH-WUM MBA w ochronie zdrowia. Ekspertka w zakresie finansów i zarządzania w ochronie zdrowia oraz polityki zdrowotnej. Członkini Rady Taryfikacji I kadencji przy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Współpracuje z podmiotami leczniczymi jako konsultantka dyrekcji w obszarze controllingu i członkini rad społecznych. Kieruje projektami naukowymi i wdrożeniowymi dotyczącymi zarządzania usługami zdrowotnymi na szczeblu międzynarodowym i krajowym.
