Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Zdrowotnych we współpracy z WHO przygotowało symulacje skutków starzenia się populacji pod względem finansów publicznych, ryzyka ubóstwa zdrowotnego i dostępności usług zdrowotnych w Hiszpanii, Włoszech, Bułgarii, Słowacji i Słowenii. Najmniejszy wpływ zmiany demografii odnotowano we Włoszech. Tamtejszy system ochrony zdrowia opiera się w 80 proc. na podatkach ogólnych, co czyni go bardziej odpornym na zmniejszanie się populacji w wieku produkcyjnym.
Zwiększający się udział osób starszych w kosztach opieki zdrowotnej nie musi doprowadzić do zapaści systemu opieki zdrowotnej. Dla stabilności publicznej opieki zdrowotnej kluczowe jest finansowanie pochodzące z podatków ogólnych. Symulacje Eurostatu wykazują, że systemy opieki zdrowotnej takie, jak we Włoszech czy Hiszpanii są odporne na zmniejszanie się populacji w wieku produkcyjnym, ponieważ około 80 proc. finansowania pochodzi z podatków ogólnych. Systemy finansowane głównie ze składek społecznych, gdzie maleje baza podatkowa związana z aktywnym zatrudnieniem, będą doświadczały rosnącej presji. Najbardziej ucierpią najuboższe grupy społeczne. Już dziś w Bułgarii jedna trzecia wydatków zdrowotnych pochodzi z kieszeni pacjenta a wskaźnik katastrofalnych wydatków zdrowotnych dotyczy 19 proc. gospodarstw domowych. Według prognoz w 2060 roku ten odsetek może przekroczyć nawet 26 proc.
Szybkie tempo starzenia się społeczeństwa na świecie rzuca długi cień na przyszłość systemów opieki zdrowotnej. Prognoza Eurostatu do 2060 roku wykazuje, że odsetek osób w wieku powyżej 85 lat we Włoszech czy Hiszpanii przekroczy 9 proc. Wzrasta presja na systemy opieki zdrowotnej, zwłaszcza w modelach opartych na finansowaniu ze składek społecznych, gdzie maleje baza podatkowa związana z aktywnym zatrudnieniem. Według ekspertów, problem nie tkwi jedynie w liczbie seniorów, ale w sposobie i źródłach finansowania opieki zdrowotnej oraz przygotowaniu systemu opieki zdrowotnej do zapewnienia dostępu do opieki medycznej. Głównym wyzwaniem nie jest tylko wzrost wydatków, ale spadek przychodów w systemach opartych na zatrudnieniu i składkach pracowniczych. Zmieniająca się demografia znacznie pogłębia ryzyko luki budżetowej, która będzie kompensowana przez zwiększone wydatki z kieszeni pacjentów.
W Słowenii (gdzie 80 proc. finansowania pochodzi ze składek społecznych), oraz Słowacji i Bułgarii (finansowanie składkowe jest niewiele niższe), luka finansowa do 2060 roku może wynieść nawet 30 proc. w stosunku do poziomu z 2022 roku. „W Bułgarii już dziś ponad 90 proc. gospodarstw płaci z własnej kieszeni za opiekę zdrowotną. To nie tylko problem finansowy, to determinuje kto ma realny dostęp do leczenia” – podkreśla Jonathan Cylus, autor narzędzia PASH (Population Aging Sustainability of Health Systems) i ekspert w dziedzinie finansowania ochrony zdrowia w Europejskim Obserwatorium. Jak dodaje, osoby starsze faktycznie korzystają z systemu zdrowia intensywniej, ale co ważniejsze przeciętny 75-letni mężczyzna generuje około 7-krotnie wyższe wydatki zdrowotne niż 35-latek. Jednak udział osób starszych w rosnących kosztach opieki zdrowotnej – to tylko jeden z newralgicznych punktów. Kluczowy jest bowiem sposób reakcji krajów na ten trend i rodzaj mechanizmów finansowania wdrażanych w polityce zdrowotnej oraz sposób ochrony najuboższych.
Niepokojące są prognozy dotyczące wydatków bezpośrednich z kieszeni pacjentów. W Bułgarii obecnie aż jedna trzecia wydatków zdrowotnych pochodzi z budżetów gospodarstw domowych, wskaźnik katastrofalnych wydatków zdrowotnych dotyczy 19 proc. z nich – a w 2060 roku może przekroczyć nawet 26 proc. Już dziś 8 proc. gospodarstw domowych w tym kraju doświadcza ubóstwa zdrowotnego. „To nie tylko liczby – to realne dramaty ludzi, którzy muszą wybierać między leczeniem a jedzeniem” – podkreśla Sarah Thompson z WHO w Barcelonie. W Słowacji prognozy wskazują na wzrost tego odsetka z 5 proc. do ponad 15 proc.
Symulacja przyszłości systemu w Hiszpanii prezentuje się wyjątkowo dobrze mimo wysokiego odsetka osób starszych w społeczeństwie. Tylko około 1 proc. gospodarstw domowych doświadcza katastrofalnych wydatków zdrowotnych. Według ekspertów, jest to zasługą przemyślanej polityki ochrony zdrowia, w tym niskiej współpłatności, licznych zwolnień dla osób o niskich dochodach oraz szerokiego dostępu do świadczeń finansowanych publicznie. Sytuacja we Włoszech również pozostaje stabilna dzięki podobnym mechanizmom.
Natomiast symulacja przeprowadzona dla Bułgarii wykazała, że wdrożenie automatycznego limitu współpłatności na poziomie 2 proc. dochodu netto mogłoby zmniejszyć odsetek gospodarstw domowych z katastrofalnymi wydatkami z 26 proc. do 18 proc. Koszt takiego rozwiązania szacuje się na około 82 euro dodatkowego wydatku publicznego per capita rocznie – co stanowiłoby wzrost o 13 proc. w porównaniu do obecnych nakładów. Według ekspertów, taki koszt wydaje się nieznaczny w porównaniu z potencjalnymi społecznymi i politycznymi kosztami dalszej zapaści systemu.
Do tego dochodzi kwestia inwestycji w zdrowie publiczne i profilaktykę. Joseph Kutzin, były dyrektor departamentu finansowania ochrony zdrowia WHO w Genewie zauważa, że kraje muszą rozróżniać wydatki konsumpcyjne od inwestycyjnych – „Jeśli dziś nie zadbamy o redukcję zachorowalności na cukrzycę, nadciśnienie czy otyłość, za 20 lat nie udźwigniemy kosztów ich leczenia. To nie tylko problem finansowy, to pytanie w jakim społeczeństwie chcemy żyć”
Francuska reforma z 1991 roku poszerzyła bazę dochodową systemu ubezpieczeń zdrowotnych dzięki wprowadzeniu podatku CSG (Contribution Sociale Généralisée). „Chodziło o sprawiedliwość, skuteczność i długoterminową trwałość, choć zmiana spotkała się z oporem społecznym” – tłumaczy Yann-Gaël Amghar z francuskiego Ministerstwa Zdrowia i Polityki Społecznej. Zmiana ta pozwoliła uniezależnić system ochrony zdrowia od wahań na rynku pracy oraz przesunąć ciężar finansowania także na kapitał, dochody pasywne i emerytury. W odróżnieniu od Francji, Estonia mimo wieloletniej świadomości problemu i licznych analiz nie była w stanie przeprowadzić reform. „Brakuje konsensusu politycznego. Partie liberalne i konserwatywne stawiają na indywidualną odpowiedzialność, ale nie przedstawiają realnych alternatyw. Tymczasem system już dziś zaczyna korzystać z rezerw” – przyznaje Maris Jesse, była wiceminister ds. społecznych Estonii – „Może zajmie nam to kolejne 15–20 lat, ale nie wolno przestać próbować. Jeśli nie teraz – to kiedy?”
Z punktu widzenia polityki publicznej kluczowe są trzy filary: zrównoważenie struktury dochodów poprzez dywersyfikację źródeł finansowania, poprawa efektywności wydatków poprzez eliminację niskowartościowych interwencji i wdrożenie skutecznej profilaktyki oraz ochrona najbardziej narażonych grup społecznych. Eksperci zgadzają się, że nawet przy najlepszym systemie finansowania luka finansowa jest nieunikniona – pytanie brzmi, kto za nią zapłaci i czy nie stanie się to kosztem najuboższych.
