Przesunięcie ciężaru leczenia ze szpitali na poziom podstawowej opieki zdrowotnej, i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz opieki domowej i środowiskowej – popularnie nazywane odwracaniem piramidy świadczeń – jest tematem dyskusji od zmiany rządu na początku 2024 r. Niestety efektów na razie próżno wypatrywać.
O wypracowanych już rozwiązaniach i pomysłach na szybsze ich wprowadzenie dyskutowali eksperci podczas Priorytetów w Ochronie Zdrowia 2026. Prof. Monika Raulinajtys-Grzybek ze Szkoły Głównej Handlowej, kierująca thinktankiem SGH dla ochrony zdrowia, rozpoczęła swoją wypowiedź od dość zaskakującego stwierdzenia – piramidy nie da się odwrócić, ale trzeba odwracać. Podkreśliła, że temat nie dotyczy wyłącznie polskiego systemu ochrony zdrowia, ale wielu krajów w Europie i na świecie. Dania często jest podawana jako przykład kraju, który ma bardzo dobrze zorganizowaną ochronę zdrowia, a mimo to Duńczycy w 2024 r. rozpoczęli kolejną reformę związaną właśnie z odwracaniem piramidy świadczeń, bo cały czas widzą pole do poprawy. „Powinniśmy bardziej stanowczo postawić na to, co znajduje się u podstaw piramidy. Na razie dużo mówimy o POZ-ecie, o AOS-ie, ale u podstaw dobrze zbudowanej piramidy świadczeń zdrowotnych powinna leżeć samoopieka i opieka domowa. I to jest wątek, który myślę, że jeszcze ciągle przed nami” – powiedziała prof. Raulinajtys-Grzybek.
Ekonomistka SGH wskazała kolejne elementy systemu, które zawodzą i w związku z tym odwracanie piramidy świadczeń z głowy na nogi jak narazie nie jest tak skuteczne, jakby mogło być – „Zawodzi u nas profilaktyka i chory trafia późno do placówki medycznej w stanie, w którym często hospitalizacja jest konieczna, żeby go zdiagnozować, żeby leczyć szybko i skutecznie. Po drugie „czopujemy” się na pierwszych etapach, czyli w POZ-ecie, AOS-ie, na etapie diagnostyki, między innymi dlatego, że dużo obowiązków spada na barki lekarza, wiele procesów jest bardzo mocno zbiurokratyzowanych. Nie odwołujemy się do doświadczeń zagranicznych, na przykład Hiszpanie stawiają na tworzenie multidyscyplinarnych zespołów medycznych, z kolei Estończycy na narzędzia cyfrowe. Rozwiązań czy ścieżek dojścia do sukcesu jest wiele – musimy wybrać dobre praktyki i na nie postawić. Kolejny wątek, to co po hospitalizacji. Nie domykamy tego okręgu na końcu, to znaczy często hospitalizacja kończy koordynację procesu leczenia, pacjent wychodzi ze szpitala i zostaje sam ze sobą. Paradoksalnie to też powoduje, że piramida u podstawy nie stoi stabilnie”.
Prof. Barbara Więckowska, dyrektor Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia przedstawiła, jak zaawansowane są prace nad reformą – „Jeżeli chodzi o AOS, jesteśmy na etapie budowy produktów rozliczeniowych, czyli żeby pomiędzy fee for service a tym co obecnie mamy w produktach AOS-owych, homogenicznych kosztowo, doprowadzić także do homogeniczności klinicznej. Zmierzamy do tego, żeby w pierwszej kolejności wdrożyć to, co zostało już przygotowane przez ekspertów klinicznych, jeżeli chodzi o samą koncepcję”. I podkreśliła, że wprowadzanie zmian jest bardzo trudne biorąc pod uwagę to, co obecnie dzieje się w systemie – czynnik finansowy mocno ogranicza działania.
Najbardziej zaawansowane są prace w dziedzinie kardiologii, pulmonologii, diabetologii i endokrynologii (zarówno dla dzieci, jak i dorosłych), gdzie opracowywane są pełne procesy od POZ do szpitala i z powrotem. W kolejnym etapie dołączą okulistyka, laryngologia, neurologia i onkologia. „Chcielibyśmy jak najbardziej uelastycznić tryb ambulatoryjny w przychodniach przyszpitalnych, gabinetach zabiegowych z zapleczem szpitalnym, tak żeby nie było konieczności pełnej hospitalizacji pacjenta na oddziale szpitalnym, czyli zmniejszyć koszty po stronie świadczeniodawców” – stwierdziła prof. Więckowska.
Ważnym elementem reformy jest zmiana systemu finansowania, tak aby płatność była związana z osiągniętym wynikiem leczenia. Przykładowo, wprowadzone będą pakiety diagnostyczno-terapeutyczne zamiast pojedynczych procedur, co usuwa motywację do mnożenia wizyt. Przewidziano mechanizmy finansowe zachęcające specjalistów do zwiększenia liczby pacjentów „nowych” i kierowania tych ustabilizowanych z powrotem do POZ.
Zaplanowane działania mają być realizowane dzięki kompleksowej rewizji definicji produktów rozliczeniowych w zarządzeniach prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zaproponowanym zmianom legislacyjnym. Zmianie ulegnie struktura udzielanych świadczeń na korzyść trybu ambulatoryjnego, a koszty opieki zostaną zredukowane poprzez wyeliminowanie bodźców do wykonywania badań diagnostycznych i leczniczych o charakterze ambulatoryjnym w ramach świadczeń szpitalnych.
Tomasz Stachurski, zastępca dyrektora Departamentu Analiz Monitorowania Jakości i Optymalizacji Świadczeń w Narodowym Funduszu Zdrowia przypomniał, że system JGP (jednorodne grupy pacjentów), służący do kategoryzacji i finansowania hospitalizacji, został stworzony w 2008 r. i część grup niestety pamięta ten czas. Jednak medycyna idzie do przodu, zmienia się system ochrony zdrowia, zmieniają się możliwości, technologie, oczekiwania, standardy pracy. „Kierunek, w którym chcemy pójść to grupy, które obecnie są zachowawczymi, zdefiniowanymi tylko przez rozpoznanie, jeśli tylko będzie to możliwe, podzielić na grupy, w których rzeczywiście mówimy o diagnostyce lub leczeniu zachowawczym. Żebyśmy zdefiniowali sobie oba te obszary. W przypadku tych grup zachowawczych czy zabiegowych chcielibyśmy, żeby tam, gdzie się da, świadczenie odbywało się na poziomie ambulatoryjnym. Odwracanie piramidy świadczeń może być wtedy bardziej skuteczne” – powiedział dyr. Stachurski.
Daniel Rutkowski, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przypomniał, że NFZ odpowiada za leczenie szpitalne, a Ministerstwo Zdrowia (a więc i AOTMiT) za opiekę koordynowaną i ambulatoryjną opiekę specjalistyczną – „Myślę, że jesteśmy takim partnerem merytorycznym, czy też ekspertem instytucjonalnym, jeżeli chodzi o projekt”. AOTMiT dokonuje wstępnego przeglądu procedur, które są wskazywane przez ekspertów jako te, które powinny uzupełnić koszyk świadczeń gwarantowanych czy też być wykorzystane w pakietach. Poza wstępną selekcją Agencja szacuje również koszt proponowanych przez ekspertów procedur. Następnie są one kierowane na drogę formalną, czyli taką, w której prezes AOTMiT wydaje rekomendacje, czy powinny zostać zakwalifikowane do koszyka świadczeń gwarantowanych -0 „Takie ścieżki formalne już się toczą, przede wszystkim w zakresie uzupełniania procedur, głównie laboratoryjnych czy diagnostycznych, natomiast na pewno nie są to jakieś fajerwerki i w tych obszarach, w których są najbardziej zaawansowane prace. Jako przykład mogę podać nieinwazyjny pomiar wskaźnika kostka ramię (ABI). Wydaliśmy już formalnie rekomendacje, z tym że nie rekomendujemy tego świadczenia jako odrębne, ale żeby zostało użyte do uzupełnienia pakietu”.
Odrębną koncepcję uzdrowienia systemu ochrony zdrowia przedstawił prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. Zauważył, że największym wyzwaniem w systemie ochrony zdrowia są obecnie pacjenci z chorobami przewlekłymi, którzy stanowią dwadzieścia kilka procent wszystkich chorych, ale pochłaniają osiemdziesiąt procent nakładów – „W tym kontekście mówienie o piramidzie wydaje mi się zbyt małowymiarowe. Proponowałbym odejście od dyskusji na temat wywracania, przewracania, w ogóle na temat modelu piramidowego. Zacząłbym rozmawiać o kontinuum ochrony zdrowia, opieki nad pacjentem i odejściu od dogmatu, który przyjęliśmy. Dogmatu, który polega na podziale opieki zdrowotnej na POZ, AOS, szpital, opiekę długoterminową. Zamiast specjalistycznej opieki ambulatoryjnej – opieka koordynowana, zamiast opieki szpitalnej – opieka koordynowana, zamiast opieki długoterminowej – opieka koordynowana. Czyli tworzenie organizacji, które w sposób sprawny, skoordynowany i zapewniający ciągłość opieki nad pacjentem będą w tym właśnie kontinuum nawigować pacjentem, prowadzić go i osiągać jak najlepszy efekt zdrowotny”.
Prezes Fedorowski przypomniał, że zgodnie z definicją Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia opieka koordynowana – to wspólne, zorganizowane działania uczestników systemu, które mają na celu dostarczenie wartości zdrowotnej pacjentowi przez cały procesu chorobowego. – „W tym kierunku powinniśmy iść, czyli tworzyć organizację koordynowanej ochrony zdrowia na jak największą skalę, w której będą wszystkie niezbędne elementy. Ta organizacja, kierując się wartością dla pacjenta i efektem zdrowotnym, będąc za to wynagradzana, mając oczywiście w swoim zasobie fachowców ochrony zdrowia, będzie pacjentowi tę wartość dostarczać. Nie będzie w tym wszystkim ukierunkowana na wykonywanie liczby świadczeń czy też pośrednie tak zwane punkty”.
