Kacper Ruciński: jesteśmy w czołówce Europy jeśli chodzi o badania przesiewowe w kierunku SMA. Dotychczas prowadziło je niewiele krajów, a pilotaże toczą się jedynie w kilku.
Decyzja zapadła – przesiewowe badania noworodków pod kątem rdzeniowego zaniku mięśni będą realizowane w ramach programu Ministerstwa Zdrowia, a koordynowane przez Instytut Matki i Dziecka. Od blisko czterech lat Fundacja SMA podejmowała różne działania, by znaleźć się w tym właśnie punkcie. Jest to o tyle ważne, że od niedawna pojawiły się leki, z których jeden jest już dostępny dla polskich pacjentów. Ta nowoczesna terapia nie tylko zatrzymuje postęp choroby, ale też poprawia stan pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. Jednak im wcześniej zostanie zastosowana, tym bardziej spektakularne będą jej efekty. Jeśli dzieci obciążone SMA zostaną wychwycone przez badania przesiewowe jeszcze przed pojawieniem się objawów, a wówczas będą mogły w przyszłości funkcjonować niemal jak osoby zdrowe.
– Badania przesiewowe mają fundamentalne znaczenie – podkreśla prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” i przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni. – Mamy tylko sześciu pacjentów, którzy zostali włączeni do leczenia zanim objawy SMA się u nich pojawiły. W przypadku każdego z nich ceną wczesnego włączenia do leczenia była wcześniejsza ciężka choroba starszego rodzeństwa. Teraz będziemy mieć możliwość identyfikacji takich dzieci znacznie wcześniej. Oczywiście, badanie NURTURE jest lepszym źródłem informacji, bo są to systemowe dane, ale także w odniesieniu tej szóstki pacjentów, która w Polsce jest leczona, możemy powiedzieć, że rozwijają się zupełnie prawidłowo. Najmłodsi, którzy byli włączeni do leczenia jako noworodki, z czego jedno w pierwszej dobie życia, w tej chwili mają około roku i są to dzieci chodzące, których na pierwszy rzut oka nikt by nie odróżnił od zdrowych rówieśników. To chcielibyśmy uzyskać dla zdecydowanej większości pacjentów, których zidentyfikujemy w ramach przesiewu.
Badania przesiewowe prowadzone są w Polsce od kilkudziesięciu lat, poszerzane kolejno o nowe jednostki chorobowe. Dr Mariusz Ołtarzewski, kierownik zakładu badań przesiewowych Instytut Matki i Dziecka w Warszawie nie kryje radości z oficjalnej decyzji resortu o rozpoczęciu badań przesiewowych w kierunku SMA. Testy molekularne, po podpisaniu zgody przez matkę, będą wykonywane z próbek pobieranych do rutynowych badań przesiewowych w trzeciej lub czwartej dobie życia.
– Jesteśmy przygotowani do prowadzenia tych badań zarówno techniczne, jak i informatycznie – deklaruje. – Oceniamy, że czas wykonania badania od wejścia próbki do laboratorium zmieści się w siedmiu dniach, bo wymaga wykonania dwóch testów i trzeciego, potwierdzającego. Szybciej na razie się nie da. W rezultacie w ciągu 14 dni od urodzenia 90 proc. dzieci będzie już miało wynik. Według rekomendacji całej grupy specjalistów europejskich leczenie powinno być wdrożone po pierwsze, jak najwcześniej, a po drugie, w ciągu dwóch tygodni od diagnozy. Poza tym ten system umożliwi również niezwłoczne badanie przypadków zlecanych przez neurologów, jeśli pojawia się podejrzenie kliniczne.
Pilotaż programu już się rozpoczął i jak twierdzi dr Mariusz Ołtarzewski, pozostaje jeszcze postępowanie przetargowe i zakup testów. Jeśli nie pojawią się przeszkody, badania rozpoczną się na przełomie marca i kwietnia. Jednak nie będzie to początkowo program dla całej Polski, ponieważ nie jest możliwe wprowadzenie go z dnia na dzień. W tym roku będzie to 10 województw, zaczynając od obszaru, który obejmuje Instytut Matki i Dziecka.
– Na ten rok otrzymaliśmy fundusze, by objąć badaniami 141 tys. noworodków. Jest to nieco ponad 40 proc. populacji. W przyszłym roku przewidujemy przebadanie dla 274 tys., tak by pod koniec 2022 roku objąć całą populację. Zwykle pełne wprowadzenie badań przesiewowych trwa 3 lub więcej lat, a tu mamy tempo ekspresowe.
Dr Maria Jędrzejowska z Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk dodaje, że punkt, w którym się znaleźliśmy jest efektem inicjatywy oddolnej zaangażowanych osób, które stwierdziły, że kluczowe jest wczesne włączenie leczenia. Rozmowy o badaniach przesiewowych rozpoczęły się na początku 2019 roku, aby stworzyć środowisko do współpracy – klinicystów, osób zaangażowanych w badania przesiewowe a także specjalistów potrafiących wykonywać badania genetyczne. Powstał Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Rdzeniowego Zaniku Mięśni, który zwrócił się do Ministerstwa z prośbą o dołączenie projektu do istniejącego programu badań przesiewowych. Proces ten trwał od jesieni 2019 roku i teraz zakończył się pozytywnie.
Leczenie po diagnozie
Pierwsza terapia w przyczynowym leczeniu SMA – nusinersen – pojawiła się na świecie w 2016 roku. W niecałe trzy lata później, w styczniu 2019 roku uzyskali do niej dostęp polscy chorzy. Pierwsze podania leku rozpoczęły się już dwa miesiące później – na przełomie marca i kwietnia. Pod koniec ubiegłego roku Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję o przedłużeniu programu lekowego na kolejne dwa lata. Program realizowany jest w 29 ośrodkach w Polsce – w 13 dedykowanych osobom dorosłych i w 16 pediatrycznych. Obecnie w ramach programu leczonych jest 687 pacjentów, a kolejnych 58 jest zakwalifikowanych do terapii. Liczby te wskazują, że w Polsce leczeniem objętych jest ponad 70 proc. chorych z całej, liczącej około tysiąc osób populacji.
– Nasze badania mają coraz dłuższe okresy obserwacji – mówi prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – Najnowsze wyniki badania NURTURE potwierdzają wcześniejsze obserwacje, z których wynika, że terapię lekiem nusinersen należy rozpoczynać zanim u pacjentów pojawią się pierwsze objawy choroby. Dzięki temu dzieci otrzymują szansę na rozwinięcie zdrowego fenotypu. Na zależność tę wskazuje biorąca udział w badaniu grupa 25 dzieci, które zostały zdiagnozowane i poddane leczeniu w pierwszych sześciu tygodniach życia, zanim wystąpiły u nich objawy. Po trwającej pięć lat nieprzerwanej terapii 100 proc. z nich pozostaje przy życiu. Leczone dzieci czują się bardzo dobrze, wszystkie oddychają samodzielnie i siedzą bez pomocy, a 88 proc. z nich także samodzielnie chodzi. Większość osiąga tzw. kroki milowe rozwoju w analogicznym okresie, jak ich zdrowi rówieśnicy.
– Nasze doświadczenia z zastosowaniem nusinersen w programie lekowym Narodowego Funduszu Zdrowia są doświadczeniami bardzo dobrymi w wielu aspektach – dodaje prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Ten program ruszył w Polsce niezwykle szybko, bo zaledwie 3 miesiące po podjęciu przez Ministra Zdrowia decyzji o refundacji leku. To absolutnie rekordowe tempo.
Obecnie programem leczenia objęte jest w Polsce niemal 75 proc. pacjentów z SMA w pełnym spektrum wiekowym, z wszystkimi typami rdzeniowego zaniku mięśni i w bardzo różnym stopniu zaawansowania choroby. Najmłodsze dziecko rozpoczęło leczenie jeszcze przed ukończeniem pierwszej doby życia. Najstarsi pacjenci – po 60. roku życia. Program dopuszcza do terapii wszystkich pacjentów z rozpoznaniem choroby ,niezależnie od ich stanu funkcjonalnego czy dodatkowych czynników, takich jak na przykład liczba kopii genu SMN2.
Jeszcze nie 100 procent
– Zespół Koordynacyjny otrzymuje pojedyncze sygnały o braku dostępu do leku. Sygnały te dotyczą osób dorosłych. Na pewno dzieci włączane są do programu szybciej. W przypadku niemowląt z ostrą postacią SMA są to kwalifikacje pilne, przeprowadzane w ciągu niejednokrotnie jednego dnia od zgłoszenia pacjenta – podkreśla prof. K. Kotulska-Jóźwiak.
– Na początkowym etapie programu część chorych nie była kwalifikowana ze względu na spodziewane trudności w podaniu leku – mówi Kacper Ruciński, członek rady strategicznej Fundacji SMA. – W miarę jak program się rozwijał niektóre ośrodki zaczęły się specjalizować w trudniejszych przypadkach. Niestety, do tych osób nigdy się nie wróciło. Drugi problem jest związany z demografią. Mamy bardzo nierównomierne kolejki w zależności od placówki. Niektóre szpitale są jedynym ośrodkiem dla dorosłych na całe województwo. Moce przerobowe takiego szpitala są niewystarczające, żeby włączać do leczenia odpowiednią liczbę pacjentów. A mamy województwa, w których takie problemy nie występują. Jednak i tak tempo włączania osób dorosłych do terapii w Polsce jest na tle Europy rewelacyjne.
Nowe perspektywy
Dotychczas zatwierdzone zostały trzy leki przyczynowe. Oprócz nusinersenu (Spinraza), zarejestrowana została terapia genowa onasemnogen abeparwowek (Zolgensma) – od 2020 roku w Unii Europejskiej. Trzecim lekiem który dopiero wkracza do Europy jest Risdiplam (Evrysdi).
Ogromne nadzieje niesie przełomowa technologia genowa, którą aplikuje się tylko raz w warunkach szpitalnych jako wlew dożylny. Efekty jednorazowego podania mogą utrzymywać się przez kolejne dekady życia pacjenta. Obecnie istnieją dane dotyczące pięciu lat stosowania. Wynika z nich, że ogromna poprawa nastąpiła już w ciągu pierwszych tygodni po zaaplikowaniu terapii genowej. W większości krajów Europy lek ten jest objęty refundacją. W Szwajcarii udostępniono go pacjentom jeszcze przed zakończeniem procedury refundacyjnej.
– Jesteśmy w momencie, gdy został zatwierdzony przesiew, a do jego realizacji upłynie jeszcze trochę czasu – mówi prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska. – To samo dotyczy Funduszu Medycznego. Bardzo się cieszę, że mamy obietnice czterech miliardów złotych w Funduszu Medycznym. Jego założeniem jest dostęp do terapii innowacyjnych, do terapii zupełnie zmieniających rzeczywistość. Myślę, że terapia genowa z definicji się w tym mieści. Jeżeli prawdą jest, że z przesiewu uzyskamy około 50 dzieci z rozpoznaną wadą genetyczną, wtedy dla nich na pewno terapia genowa jest najlepszym wyjściem, przede wszystkim ze względu na szybkość działania i łatwość podania.
Opieka koordynowana
Leczenie SMA to nie tylko podawanie leków. Jak twierdzi Kacper Ruciński, opieka nad pacjentem wymaga udziału specjalistów z wielu dyscyplin, koordynowana przez lekarza, który rozumie przebieg choroby i jest w stanie wybiegać do przodu myślą, co będzie się potem działo.
– W wielu krajach Europy zachodniej, takich jak Francja czy Włochy, wszyscy chorzy na SMA są całościowo zaopiekowani przez konsylia lekarskie, które ustalają dla nich odrębne plany leczenia, w zależności od potrzeb chorego. W Polsce koordynatorem opieki nad chorym na SMA jest głównie jego rodzic czy opiekun. Dążymy do tego, aby to usystematyzować i wprowadzić do zapisów programów lekowych, jak powinna wyglądać kompleksowa opieka nad osobą z SMA i jak taką opiekę koordynować. Wszystko po to, żeby być o krok przed chorobą – dodaje Dorota Raczek, prezes Fundacji SMA.
© mZdrowie
