Nowa chirurgia mikroinwazyjna. Koniec zabiegów laparoskopowych?

Kończy się era klasycznej chirurgii otwartej, to już wiemy, ale czy mamy też schyłek małoinwazyjnych zabiegów laparoskopowych? Ostatnie 20 lat – to rewolucja w zabiegach operacyjnych, zmiany są tak szybkie, że nie zawsze nadążają za nimi lekarze, a tym bardziej szpitale. Interwencje – w największym skrócie – są coraz bardziej precyzyjne i mniej inwazyjne. Pacjenci zadowoleni, to oczywiste, niemal wstają ze stołu operacyjnego i wychodzą do domu. Nie wiadomo tylko kto płaci rachunki.

Operacje laparoskopowe to była rewolucja. Trzy małe nacięcia na powłoce brzusznej zamiast jednego przez cały brzuch lub klatkę piersiową. Dawniej do usunięcia najprostszej arytmii serca rozcinano klatkę piersiową, zupełnie jak do przeszczepu serca. Dziś trudno to sobie wyobrazić. Bo dzisiaj wystarczy cewnik i nacięcie w pachwinie, a jeszcze lepiej w przegubie. W ten sposób – małoinwazyjny – można dotrzeć do mięśnia sercowego, „zmapować” serce, sprawdzić, gdzie jest źródło arytmii, np. migotania przedsionków. Potem tylko impuls fali radiowej i serce pracuje miarowo. Pacjent od razu lepiej się czuje. W zasadzie jest do wypisu.

Podobnie wykonywane są zabiegi udrożniania tętnic wieńcowych, np. w ostrym zawale serca. Trzeba tylko użyć rozprężanego wewnątrz tętnicy „balonika”, rozpychającego złogi miażdżycowe, oraz stentu, czyli bardzo drogiej „rurki” metalowej, i po wszystkim. Nie warto o tym pisać więcej, bo to już rutynowy zabieg, wykonywany codziennie, ratuje życie zawałowcom.

Nowością, także w Polsce – to bardzo ważne – są stenty bioresorbowalne z polimerów, które w naczyniach się rozpuszczają jak tabletki w żołądku. Z tego powodu nazywane są „tabletkami donaczyniowymi”, bo gdy już się rozpuszczą, najpóźniej w ciągu 36 miesięcy, leczony fragment naczynia może odzyskać motorykę i zostaje przywrócony stan sprzed choroby. Takie przynajmniej są założenia tej metody.

Również do leczenia niektórych tętniaków aorty wstępującej nie trzeba rozcinać klatki piersiowej. Chodzi o te z nich, które znajdują się w łuku aorty, wyjątkowo paskudnym miejscu, bo odchodzą tu trzy naczynia: pień ramienno-głowowy, lewa tętnica szyjna wspólna oraz lewa tętnica podobojczykowa. Do wnętrza łuku aorty cewnikiem wprowadzany jest stentgraft (sztuczne naczynie) w postaci zwiniętej, która następnie jest rozprężany do ścian wewnętrznych aorty. Dzięki temu tętniak nie jest narażony na krwawienie i pęknięcie.

Taką protezę wewnątrznaczyniową trzeba zamówić „pod wymiar”, bo u każdej osoby łuk aorty z odgałęzieniami naczyń jest nieco inny. Dodatkowa trudność to precyzyjne jej posadowienie, żeby rękawki znalazły się dokładnie w miejscu ujścia odpowiednich tętnic. Wystające rękawki muszą znaleźć się dokładnie w miejscu odejścia tych naczyń. Niedostateczne dopasowanie mogłoby spowodować ostre niedokrwienie serca i zawal serca lub niedokrwienie mózgu i masywny udar.

Podobnie jak ostre zawały serca od niedawna leczone są w naszym kraju ostre udary mózgu. Również w trybie dyżuru 24-godzinengo, czyli tak jak to robią kardiolodzy inwazyjni, z tą różnicą, że do ratowania chorych wykorzystuje się trombektomię mechaniczną pozwalającą z dużych tętnic wewnątrzmózgowych usunąć skrzepliny wywołujące udar niedokrwienny.

A tak to się odbywa: „Pod lampą rentgenowską sprawdzamy, gdzie jest skrzeplina, a następnie małym stentem przypominającym koszyk zbieramy tę skrzeplinę i wyciągamy ją na zewnątrz” – wyjaśnia dr hab. n. med. Adam Kobayashi z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Metoda ta stosowana jest u dorosłych chorych z wyjątkowo ciężkim przebiegiem udaru niedokrwiennego, kiedy na ogół mało skuteczne jest leczenie trombolityczne, czyli zastosowanie leków rozpuszczających skrzeplinę. Zdarzyło się jednak, że w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym przeprowadzono ją u 15-letniego chłopca z ostrym, niedokrwiennym udarem mózgu, który bardzo rzadko zdarza się u dzieci.

Od wystąpienie pierwszych objawów udaru nie powinno minąć więcej niż 6 godzin. Opublikowano jednak badania sugerujące, że u niektórych pacjentów zabieg ten można przeprowadzić po upływie 16, a nawet i 24 godzin. Nie może jednak nastąpić zbyt duże uszkodzenie mózgu.

Nie trzeba nawet otwierać czaszki pacjenta, ani wykonywać cięć w jej kościach, żeby operować guzy mózgu. Wystarczy użyć np. najnowszej, piątej już generacji noża gamma (Gamma Knife). Zamiast skalpela wykorzystuje się promieniowanie kobaltowe (gamma) podzielone na 192 wiązki. Każda z nich jest bezpieczna dla tkanki mózgu, dopiero jej kumulacja, zogniskowanie w jednym miejscu, powoduje zniszczenie patologicznych tkanek.

Takie zabiegi w naszym kraju od kilku lat wykonuje prof. Mirosław Ząbek, kierownik kliniki neurochirurgii Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie. Korzysta z nich coraz więcej chorych, bo radiochirurgia w niektórych zabiegach jest konkurencyjna dla tradycyjnej neurochirurgii. A to dopiero początek.

Nową erę w neurochirurgii zapoczątkowują operacje mózgu, które można wykonywać w czasie rzeczywistym. A Polska jest wśród pierwszych krajów na świecie, w których od niedawna jest ona wprowadzana. Pionierem tych zabiegów jest też prof. Ząbek, a wykonywane są w Interwencyjnym Centrum Neuroterapii w warszawskim Szpitalu Bródnowskim.

Dotychczas na kilka godzin przed zabiegiem, jeśli nie wcześniej, za pomocą rezonansu magnetycznego i tomografu komputerowego trzeba było przeprowadzić obrazowanie mózgu chorego. Potem wgrywano je w system neuronawigacji, naprowadzający neurochirurgów w to miejsce w mózgu, które ma być operowane.

Neuronawigacja śródoperacyjna umożliwiająca obrazowanie i operowanie w tym samym czasie, dzięki czemu operacje mózgu mogą być jeszcze bardziej precyzyjne. Wykonuje się je w polu magnetycznych uzyskanym przy użyciu rezonansu magnetycznego 3,0 Tesla i są tak dokładne, że pozwalają określić pole operacji z dokładnością do 1 mm.

Do tego niezbędny jest sprzęt i narządzie chirurgiczne, których można używać w silnym polu magnetycznym. Dlatego zarówno wiertarki szybkoobrotowe, trepany, jak i ssaki, pompy infuzyjne i skalpele, nie mogą być wykonane z metalu, lecz z materiałów niemagnetycznych. Pacjent wsuwany jest do wnętrza aparatu w znieczuleniu i operowany zdalnie (podobnie jak na salach operacyjnych, w których wykorzystuje się roboty chirurgiczne). Chirurdzy i cały zespół zabiegowy obserwują operowane miejsce jedynie na monitorze. To zupełnie nowa chirurgia.

Neuronawigację śródoperacyjną można wykorzystać do precyzyjnego podawania bezpośrednio do mózgu leków w postaci tzw. nanocząsteczek. Pozwala to ominąć barierę krew-mózg i bardziej skutecznie leczyć np. guzy mózgu. Lek można podać nawet do guza pnia mózgu i glejaka wielopostaciowego, najtrudniejszego w leczeniu nowotworu mózgu. Na sali operacyjnej coraz częściej montowane są roboty. Nie zastępują ludzi, to jeszcze odległa przyszłość, o ile w ogóle będzie możliwe. W 2019 r. przeprowadzono na świecie około 1,25 mln operacji z wykorzystaniem niemal 5,5 tys. robotów da Vinci. Najczęściej są one wykorzystywane w urologii, ginekologii, onkologii, bariatrii i chirurgii ogólnej, a ostatnio także w chirurgii klatki piersiowej oraz chirurgii głowy i szyi. Europejskim liderem w dostępie do robotyki medycznej są Niemcy, gdzie pracuje ponad 130 systemów da Vinci, oraz Włochy, gdzie jest ich ponad 120.

Polska do niedawna była zaściankiem chirurgii robotowej. Opóźnienie w jej rozwoju sięga u nas co najmniej 10 lat, to jednak zaczyna się zmieniać. W kilku miastach, Wrocławiu, Toruniu, głównie jednak w Warszawie, chirurdzy i roboty operują, na razie głównie za prywatne pieniądze, ale również w ramach grantów naukowych oraz usług finansowanych przez NFZ (jednak bez uwzględnienia dodatkowych kosztów związanych z eksploatacją robota).

Prezydent Międzynarodowego Stowarzyszenia na Rzecz Robotyki Medycznej prof. Zbigniew Nawrat, główny konstruktor robota Robin Heart, który ma być wykorzystywany w operacjach serca, uważa, że „roboty dają siłę słabszym, sprawność tam, gdzie brakuje jej ludziom”. Robot da Vinci optymalizuje ruchy operatora poprzez eliminację naturalnego drżenia mięśni i poprawienie pola widzenia. To z kolei pozwala zawęzić obszar interwencji chirurgicznej, a precyzja nacięć sprawia, że sam zabieg jest mniejszym obciążeniem dla pacjentów. Dlatego są one coraz większą konkurencja dla tradycyjnych zabiegów laparoskopowych, np. w zabiegach guzów prostaty u mężczyzn.

„Ramiona robota mają siedem stopni swobody i są w stanie dotrzeć do wszystkich zakamarków ludzkiego ciała. Obraz wnętrza ciała jest trójwymiarowy. Kiedy wykonuję operacje czuję się tak jakbym był wewnątrz operowanego pacjenta” – twierdzi dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu prof. Wojciech Witkiewicz, który przed ponad 10 laty zainicjował w Polsce zabiegi z użyciem robota da Vinci,

Urolog dr Tomasz Szopiński twierdzi, że wykonał około 3 tys. zabiegów laparoskopowych, ale nie ma wątpliwości, że roboty operacyjne są dalszym postępem w chirurgii. „Nowy model robota da Vinci pozwala uzyskać dokładność i precyzję dotychczas nieosiągalną nawet dla najbardziej doświadczonych chirurgów, m.in. dzięki lepszemu, bardziej dokładnemu obrazowaniu” – podkreślił. Odbywa się to tak, że chirurg nie stoi już nad stołem operacyjnym, ale siedzi przy konsoli, co jest dla niego bardziej komfortowe i pozwala zminimalizować zmęczenie mogące wpływać na dokładność pracy.

Orędownik nowej chirurgii, jakim od lat jest prof. Witkiewicz, sięga jeszcze dalej i propaguje nie tylko precyzyjne i małoinwazyjne zabiegi, ale również mikroinwazyjne, z mikronacięciem, bez znieczulenia, i wykonywane niemal natychmiast. Jeszcze bardziej nowa chirurgia?

W zabiegach mikroinwazyjnych, które wkroczyły do Polski w 2018 r., wykorzystuje się echolasery. „Echolaser to bardzo bezpieczna metoda bez ryzyka powikłań. Niemal bezinwazyjnie możemy dostać się do trudno dostępnych miejsc” – zachwala prof. Witkiewicz. Na razie metoda ta stosowana jest we Wrocławiu, Warszawie i Wałbrzychu, ale nie ma wątpliwości, że wkrótce będzie dostępna w całym kraju.

Oto jaki wygląda zabieg: polegała na wprowadzeniu do guza pod kontrolą USG bardzo cienkiej 0,8 mm igły służącej jako kanał roboczy, do której wprowadza się włókno kwarcowe o średnicy 0,3mm. To krótki i bezbolesny zabieg wykonywany w warunkach ambulatoryjnych, bez żadnego znieczulenia, z użyciem ultradźwięków – twierdzą operatorzy.

Łatwo już wyobrazić sobie kapsułę, w której kładzie się pacjent, oraz robota, który diagnozuje, a potem wykonuje odpowiednie cięcia. Chirurga tam nie widać, może gdzieś czuwa lekarz. Czy tak ma wyglądać medycyna XXI wieku?

Zbigniew Wojtasiński