“Brak koordynacji i standaryzacji powoduje, że idziemy w bardzo złym kierunku, który nie zapewni bezpieczeństwa pacjentom i personelowi medycznemu. System jest zdezintegrowany, a bodźce – choćby finansowe – wprowadzane teraz do systemu, mogą prowokować zarządzających placówkami medycznymi do złych lub nieprawidłowych zachowań” – podkreśla prof. Iwona Kowalska-Bobko, kierownik Zakładu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania, Instytut Zdrowia Publicznego, Uniwersytet Jagielloński.
– Całkowity lockdown czy nabywanie tzw. odporności zbiorowej? Czy możemy dziś ocenić, który kierunek jest lepszy, bezpieczniejszy?
– Teoria nabywania odporności zbiorowej została częściowo zastosowana m.in. w Szwecji, ale nie okazała się specjalnie skuteczna w walce z pandemią. Nie zapewniono wyraźnego wypłaszczenia wskaźnika zachorowań, ich liczba rośnie. U nas z kolei rośnie drastycznie – zachorowania są już na poziomie ponad 20, niemal 30 tys. dziennie. Ministerstwo zdrowia zapowiedziało szybkie testy, więc oczywiste jest, że im więcej osób zostanie przebadanych, tym więcej będziemy mieli wyników pozytywnych. Biorąc pod uwagę dane przedstawione na konferencji Health System Monitor, European Observatory on Health System and Policies można powiedzieć, że sytuacja w państwach Grupy Wyszehradzkiej wygląda podobnie. We wszystkich krajach są tendencje wzrostowe.
– Czy jesteśmy w stanie – choćby pobieżnie – ocenić już poszczególne etapy pandemii?
– Okres wiosenny – to oczywiście pierwsza fala, drugi etap to letnie odprężenie. Teraz mamy drugą falę, która przyszła z ogromnym nasileniem. Większość epidemiologów i specjalistów zdrowia publicznego zgodzi się z tym, że wprowadzenie ostrego dystansu społecznego zmniejsza rozprzestrzenianie się wirusa. Dopóki nie będziemy mieli szczepionki lub leku, trudno sobie wyobrazić, że jakikolwiek rząd na świecie zniesie te restrykcje. Musimy przecież kontrolować i zabezpieczać osoby starsze i chorujących na inne niż COVID-19 schorzenia, czyli te znajdujące się w grupach ryzyka.
Nawet jeśli ktoś zdecyduje się na większe otwarcie, to przecież wciąż trzeba będzie zabezpieczać domy pomocy społecznej, sanatoria. Błąd popełnili Szwedzi, którzy nie podjęli wystarczających działań w tym zakresie. Jeśli mówimy o odporności zbiorowej, pozostaje też pytanie, czy świadome narażanie na zarażenie jest etyczne. Nie można przecież zagwarantować, że sto procent młodych osób, które się zarażą, przejdzie COVID-19 bezobjawowo lub w sposób łagodny. Jaka będzie umieralność w tej grupie? Czy możemy proponować takie rozwiązania, nie mając wystarczająco dużej wiedzy? Ja mam duże wątpliwości. Przed nami duże wyzwanie społeczne, kwestia odpowiedzialności za drugiego człowieka.
– Pierwszy lockdown kupił nam trochę czasu. Czy wykorzystaliśmy go pod kątem przygotowania systemu ochrony zdrowia?
– Absolutnie przespaliśmy, straciliśmy ten czas, który udało nam się zyskać. Jako nieodpowiedzialne oceniam zachowania naszych polityków, na przykład odtrąbienie końca pandemii, rozluźnienie na czas wyborów prezydenckich. Oczywiście wskaźniki były na tyle zadowalające w tamtym czasie, że mogliśmy pozwolić sobie na lekkie odprężenie, jednak rządzący powinni zdawać sobie sprawę z tego, że jest ogromne prawdopodobieństwo nadejścia tej drugiej fali.
– Jakie działania powinny zostać podjęte?
– Przede wszystkim powinniśmy wykorzystać ten czas na wzmocnienie kapitału ludzkiego, podniesienie kwalifikacji. Mamy teraz taką sytuację, że na oddziały chirurgiczne, dermatologiczne i inne wprowadza się tzw. łóżka covidowe. Przecież pacjent covidowy oczekuje opieki od profesjonalisty, który wiem jak mu ją dostarczyć, jak z nim postępować. Teraz takich pacjentów leczą lekarze innych specjalizacji, którzy do tej pory nie mieli do czynienia z chorobami zakaźnymi. Muszą wchodzić w nowe obszary, do których niekoniecznie są przygotowani merytorycznie. To przecież także kwestia odpowiedzialności prawnej za podjęte czynności medyczne.
– W jednej ustawie wrzucamy zapis o odpowiedzialności lekarzy, w kolejnej wprowadzamy tzw. klauzulę dobrego Samarytanina. Mamy tendencję do wzniecania pożarów, które później usiłujemy naprędce gasić?
– To, co jest zmorą naszego systemu, i co pandemia uwypukliła – to brak koordynacji. Nigdy nie była na wysokim poziomie, a teraz jej po prostu nie ma. Brak koordynacji i standaryzacji powoduje, że idziemy w bardzo złym kierunku, który nie zapewni bezpieczeństwa pacjentom i personelowi medycznemu. System jest zdezintegrowany, a bodźce – choćby finansowe – wprowadzane teraz do systemu, mogą prowokować zarządzających placówkami medycznymi do złych/nieprawidłowych zachowań.
– Dyrektorzy szpitali coraz głośniej mówią o tym, że nie ma już właściwie placówek wolnych od COVID-19 i coraz więcej placówek medycznych przekształcanych jest pod kątem walki z pandemią.
– To jest ciekawy problem, niejednoznaczny do rozstrzygnięcia. Oczywiście menedżerowie szpitali powinni zabierać głos w kwestii tego, czy dany szpital powinien zostać przekształcony. Jeśli w placówce mamy wysokospecjalistyczny sprzęt do leczenia onkologicznego czy kardiologicznego i nagle personel musi się przestawić na leczenie pacjentów zakaźnych, odstraszając tym samym pacjentów leczonych na inne choroby, to jest olbrzymi problem.
Te szpitale, które przekształcono wcześniej w tzw. szpitale jednoimienne, powinny zabierać głos w kwestii budowania jakiejś alternatywy. Najczęściej bowiem były to szpitale zajmujące się pacjentami, których mamy najwięcej, np. z zakresu kardiologii, diabetologii czy onkologii. Nie wyobrażam sobie, żeby w ten sposób marnować potencjał tych placówek. Jeśli będziemy zwlekać z leczeniem tych pacjentów, za chwilę będziemy mieć większą zapaść. Nie dziwię się dyrektorom dużych jednostek, którzy starają się wykazać, że ich potencjał jest zupełnie inny i należy go wykorzystać. Ta niesłychanie ważna dyskusja powinna uzmysłowić decydentom, że potrzebujemy systemu i strategii, koordynowania opieki ogólnosystemowej. Nie wyobrażam sobie też, że w tych szpitalach nie będzie pacjentów covidowych. Przecież pacjent z wielochorobowością zakażony SARS-CoV-2 to jest ich pacjent, który wymaga opieki wielospecjalistycznej.
– Co powinniśmy zrobić?
– Gdyby była koordynacja i standaryzacja, nie mielibyśmy dziś sytuacji, w których pacjenci z COVID19, którzy nie potrzebują hospitalizacji, leżą w szpitalach tygodniami. Pytanie brzmi, na ile wszyscy potrzebują tej hospitalizacji, a na ile ich wydłużony pobyt w placówce jest wymuszony przez kwestie formalne, związane z większą opłacalnością dla szpitala. Wprowadzenie koordynowanego, strategicznego działania i standardy leczenia pacjentów covidowych, mogłyby mocno rozluźnić sytuację w szpitalach. Oczywiście wiemy, że choroba może objawiać się na różne sposoby. Jednak wprowadzenie jedynie bodźców finansowych, w którym płatnik płaci za pacjenta niezależnie od tego, jaki jest stan jego zdrowia, sprawi, że rzeczywiście wszystkie łóżka będą zajęte i trzeba będzie przygotowywać kolejne. Czy to ma sens?
Powinniśmy iść w kierunku racjonalizacji tych działań. Być może trzeba zastanowić się nad tym, jak pomagać pacjentom na wczesnym etapie choroby, dofinansować izolatoria. Przecież jest możliwość przesunięcia tych bodźców finansowych, choćby poprzez lepszą kwalifikację do opieki przed- czy poszpitalnej.
– Dlaczego nie jesteśmy przygotowani? Mieliśmy na to sporo czasu.
– Nie umiem do końca odpowiedzieć na to pytanie. Mam wrażenie, że po tym trudnym czasie pierwszej fali i lockdownu, chcieliśmy trochę pocieszyć się normalnością i wyluzowaliśmy za bardzo. To było oczywiście nieodpowiedzialne, choć nie możemy dziwić się zwykłym ludziom. Rząd natomiast powinien w tym czasie budować zaplecze od samego początku i nie powinien pozwolić sobie na takie zachowanie. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że nie tylko Polska przespała lato. Podobne mechanizmy widzimy w innych krajach europejskich.
Podczas konferencji European Observatory on Health Systems and Policies (EuroWHO) przedstawiany był nawet taki obraz, który pokazywał, że jeszcze w marcu czy w kwietniu, byliśmy jak filmowy Kevin sam w domu – najpierw było przerażenie i strach, ale później przyszedł czas adaptacji i świadomości, że przecież można się świetnie bawić. I wakacje były właśnie takim okresem, w którym pozwoliliśmy sobie za dużo. Później niestety nie przyjechali rodzice, którzy uspokoili sytuację i wszystko wróciło do normy, tylko zaczął się horror, czyli nadeszła druga fala pandemii.
– Ochrona zdrowia to nie tylko szpitalnictwo, ale też np. inspekcja sanitarna, o której istnieniu w poprzednich latach zapomnieli chyba wszyscy.
– Jest absolutnie niewydolna. To jest instytucja, która wymaga gruntownych przemian. Proszę zwrócić uwagę na to, jak wygląda kwestia kierowania na kwarantannę. U nas w Krakowie studenci zdrowia publicznego i zarządzania ochroną zdrowia realizują swoje praktyki poprzez wolontariat i wsparcie inspekcji sanitarnej. Gdybyśmy przeszkolili wszystkich absolwentów tych kierunków, w systemie pojawiłoby się przynajmniej kilkanaście tysięcy osób, które mogłyby wesprzeć ochronę zdrowia w walce z pandemią. Pamiętajmy, że pandemia to nie tylko szpitale, ale też szereg innych instytucji związanych np. z edukacją zdrowotną czy właśnie kwestiami formalnymi. Nie tylko pacjent w szpitalu, ale też np. osoba w kwarantannie potrzebuje mieć pewność, że ktoś nad tym wszystkim czuwa, że jest zaopiekowany i w trudnej sytuacji otrzyma informacje i odpowiednie wsparcie.
Tymczasem teraz kwestia pozostania w kwarantannie w dużej mierze zależy od odpowiedzialności ludzi i tego, czy po pojawieniu się objawów zostaną w domu, czy będą normalnie funkcjonować w społeczeństwie. Część osób, mimo wystąpienia wszystkich objawów, nie zgłasza się na testy, bo wie, że w przypadku pozytywnego wyniku, zostanie objęta kwarantanną. I te osoby funkcjonują normalnie w przestrzeni, chodzą do pracy, na zakupy, posyłają dzieci do szkół. Inspekcja sanitarna nie ma wystarczających zasobów ludzkich, żeby zmierzyć się z problemem choroby zakaźnej na taką skalę. To jest poważne zaniedbanie.
– Otwarcie szkół we wrześniu przyczyniło się do dużego wzrostu zachorowań?
– Większość krajów, które obrały drogę podobną do Polski, zbliża się dziś do lockdownu. Być może nie będzie to pełne zamknięcie, z jakim mieliśmy do czynienia wiosną, ale szkoły zamknięte są też np. w Wielkiej Brytanii. Mam mieszanie uczucia, jeśli chodzi o zamykanie szkół, ale raczej pod kątem tego, jak dzieci młodsze poradzą sobie bez opieki nauczyciela. Niezwykle ważna jest także socjalizacja społeczna, kontakt z rówieśnikami. Stopniowe wyłączanie poszczególnych klas miało – według mnie – sens. Są badania, które pokazują, że dzieci transmitują wirusa słabiej niż osoby dorosłe, zatem wydaje mi się, że trzeba wymyślić jakąś nową formę nauczania. Szkoły nie są przygotowane, nie w całej Polsce jest dostęp do internetu, sprzętu komputerowego, o czym często zapominamy. Oczywiście rozumiem, że mamy duży wzrost zachorowań i w grę wchodzą kwestie bezpieczeństwa, ale to będzie miało olbrzymie skutki społeczne. Myślę też, że na wielu kierunkach w nauczaniu akademickim trzeba będzie wydłużyć tok studiów co najmniej o pół roku, żeby nadrobić zaległości i zabezpieczyć moduł praktyczny, który przygotowuje do pracy zawodowej. Nie wyobrażam sobie, żeby pielęgniarka czy ratownik medyczny mogli swoje studia odbywać wyłącznie online.
– Ratownicy ogłosili śmierć systemu ratownictwa medycznego. Diagności laboratoryjni alarmują, że pracują resztkami sił.
– To, co staram się pokazywać w moich publikacjach i badaniach, to kwestia mieszania się kompetencji. Pandemia pomoże nam wzmocnić konieczną perspektywę pracy grupowej. Do tej pory, mówiąc o kwestii przenoszenia kompetencji, spotykaliśmy się z zarzutem, że promujemy mechanizmy, pozwalające na odbieranie lub dokładanie poszczególnym grupom medycznym obowiązków. Wszyscy pamiętamy przecież słynny konflikt na linii ratownicy medyczni – pielęgniarki. Wchodzenie w nowe role zawodowe było odbierane na zasadzie rywalizacji.
Obecna sytuacja zmusza nas do budowania standardów pracy zespołowej, wpuszczania specjalistów z innych obszarów, bo inaczej nie damy rady. Proszę zwrócić uwagę na to, że teraz budowane są sztaby kryzysowe, do których powoływani są także fizjoterapeuci, którzy również powinni zostać zagospodarowani w ścieżce leczenia pacjenta covidowego. Mam ogromną nadzieje, że to już u nas zostanie, ponieważ jest to niesłychanie cenny element budowania systemu. Trzeba opracować nowy model, w którym jesteśmy w stanie zapewnić pacjentom najlepszą opiekę, ale nie tylko w oparciu o wysokospecjalistyczne świadczenia lekarskie. Można przecież włączyć farmaceutów, pielęgniarki, ratowników medycznych, wyostrzyć komponent pracy grupowej.
Należałoby więc wesprzeć te grupy zawodowe, które są już na skraju wytrzymałości i wykorzystać tych specjalistów, którymi dziś dysponujemy. Trudno bowiem wymyślać jakieś nowatorskie rozwiązania w tym obszarze, kiedy jesteśmy w kryzysie.
– Oddawanie kompetencji wiąże się najczęściej z obniżeniem wynagrodzenia. NFZ powinien zweryfikować sposób, w jaki wycenia pracę w poszczególnych zawodach medycznych?
– Mam nadzieję, że Narodowy Fundusz Zdrowia zmieni sposób myślenia. Jeśli to się nie stanie, nie będziemy mogli budować systemu, który byłby zdolny do radzenia sobie w sytuacji kryzysowej. NFZ jest instytucją zachowawczą, nie wykorzystującą swojego ogromnego potencjału systemowego. Myślę, że kluczową kwestią jest to, w jaki sposób postrzegana jest rola płatnika w systemie. Obecnie ograniczamy się właściwie do kontraktowania świadczeń, tymczasem jego działalność powinna być zdecydowanie szersza.
Powinniśmy wprowadzić masę różnych bodźców, żeby zacząć płacić za efektywność leczenia. Obecnie realizowany jest w Polsce projekt HB-HTA, czyli oceny technologii medycznych w szpitalach. Zastanawiamy się, dlaczego szpital, który wykorzystuje do leczenia pacjentów nowoczesną technologię, czyli leczy ich skuteczniej, nie dostaje za to bonusów. NFZ zauważa taką potrzebę, jest liderem tego projektu, więc okazuje się, że są obszary, w których moglibyśmy zacząć wprowadzać takie rozwiązania na szerszą skalę.
– Dużo mówiło się o tym, jak ważna jest rola farmaceutów.
– To kolejny ważny temat i niestety mamy do czynienia z kolejnymi zaniedbaniami. Jest przecież gotowa ustawa, duża grupa specjalistów, których moglibyśmy włączyć do systemu. Wracamy do tematu koordynacji także w tym zakresie. Rozumiem, że koncentrujemy się obecnie na pandemii, ale pamiętajmy, że ten czas minie i co wtedy? Nasz system powinien być w tym obszarze bardziej elastyczny, strategiczny, odporny na zmiany kryzysowe. To są pewne standardy, których powinniśmy się trzymać. Nie możemy zapominać o wszystkich innych pacjentach, którzy nie chorują na COVID- 19.
– Rola NFZ powinna zostać na nowo zdefiniowana?
– Zdecydowanie tak. Proszę spojrzeć, jak działa brytyjski NHS, który jest instytucją odpowiedzialną za szereg innych rzeczy poza kontraktowaniem, takich jak zdrowie publiczne, jakość świadczeń, taryfikację, nadzór nad funkcjonowaniem szpitali samodzielnych, ochronę praw pacjentów. To jest perspektywa, która pokazuje, że ma jakąś misję, a nie tylko redystrybuuje pieniądze. W Polsce poczucie odpowiedzialności NFZ za zdrowie publiczne czy populacyjne jest wciąż zbyt małe.
(rozmawiała Kinga Łuszczyńska)
