Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że udział pacjenta w kosztach ma uzasadnienie ekonomiczne tylko wtedy, gdy system chroni dostęp do świadczeń osób najbardziej narażonych na obciążenia finansowe. Jednym z takich zabezpieczeń jest maksymalny poziom opłat uzależniony od dochodu. Współpłacenie za świadczenia zdrowotne nie ogranicza wydatków publicznych, jeżeli skłania pacjentów o najniższych dochodach do rezygnacji z leczenia.
Klasyczny model współpłacenia opiera się na założeniu, że pacjent ponoszący część kosztów będzie korzystał z opieki zdrowotnej tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Ograniczenie liczby zbędnych wizyt i badań ma skracać kolejki oraz zmniejszać wydatki publiczne. Takie rozwiązanie funkcjonuje w wielu państwach europejskich. Eksperci WHO w opracowaniu „Using income-based caps to protect people from user charges for health care” wskazują jednak, że dostępne dowody naukowe nie potwierdzają skuteczności tego mechanizmu, a wpływy ze współpłacenia mogą być niższe niż koszty, które ono generuje.
Decyzje wpływające na wysokość kosztów opieki medycznej podejmują przede wszystkim świadczeniodawcy i ustawodawca. O potrzebie specjalistycznej konsultacji, hospitalizacji, badania diagnostycznego lub zastosowania określonej terapii zazwyczaj decyduje lekarz. Pacjent wyraża zgodę na proponowane leczenie i realizuje zalecenia, jeżeli pozwala mu na to sytuacja finansowa. Obciążenie go odpowiedzialnością za racjonalne wykorzystanie zasobów płatnika nie oddziałuje zatem na główne źródła kosztów systemu.
Pacjent może zrezygnować z wizyty, odłożyć rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową albo nie wykupić przepisanych leków. Nie jest jednak w stanie wiarygodnie odróżnić świadczeń zbędnych od tych, które są konieczne z medycznego punktu widzenia. W grupach o niższych dochodach współpłacenie ogranicza korzystanie z obu kategorii świadczeń w podobnym stopniu.
W klasycznym modelu pacjent ponosi opłatę w chwili korzystania z opieki zdrowotnej, między innymi podczas realizacji recepty, wizyty u specjalisty lub badania diagnostycznego. Każda kolejna płatność zwiększa ryzyko rezygnacji z leczenia, nawet jeżeli jej jednostkowa wysokość jest relatywnie niska. Opóźnienie diagnostyki lub przerwanie terapii może wymagać bardziej złożonego i droższego leczenia refundowanego w późniejszym stadium choroby. Wydatki nie zostają wówczas wyeliminowane. Są przesuwane w czasie, a ich wysokość może wzrosnąć. Według autorów opracowania WHO, pacjent nie powinien ponosić kosztów wynikających z decyzji, których sam nie podejmuje.
Limit uzależniony od dochodu
Zdaniem ekspertów WHO mechanizm współpłacenia może być efektywny pod warunkiem, że nie ogranicza popytu na potrzebne świadczenia medyczne. Udział pacjenta w kosztach powinien być ograniczony i nie może stanowić nadmiernego obciążenia finansowego. Maksymalny poziom współpłacenia uzależniony od dochodu zwiększa przewidywalność wydatków gospodarstwa domowego i zmniejsza ryzyko rezygnacji z leczenia. WHO rekomenduje całkowite zwolnienie z opłat osób najuboższych oraz pacjentów z chorobami przewlekłymi.
W Niemczech limit współpłacenia wynosi 2 proc. dochodu gospodarstwa domowego, a dla osób przewlekle chorych – 1 proc. Mimo to w 2018 roku “katastrofalne” wydatki na zdrowie, przekraczające 40 proc. domowego budżetu, poniosło 2,4 proc. niemieckich gospodarstw domowych. W najniższym kwintylu dochodowym odsetek ten wyniósł 7,5 proc.
W Austrii limit również wynosi 2 proc., ale jest obliczany na podstawie dochodu indywidualnego i obejmuje wyłącznie wydatki na leki. Belgia stosuje roczne limity kwotowe od 260 euro do 2109 euro. Najwyższy limit dotyczy gospodarstw domowych o dochodzie przekraczającym 60 tys. euro. W Hiszpanii osoby osiągające dochód poniżej 18 tys. euro rocznie dopłacają do refundowanych leków nie więcej niż 99 euro, a osoby o najwyższych dochodach do 742 euro rocznie.
Limity oparte na dochodach wymagają, aby system opieki zdrowotnej mógł śledzić wydatki obywateli na leczenie i korzystać z informacji o dochodach gospodarstw domowych. Samo ustanowienie limitu nie zapewnia ochrony, jeżeli uprawnieni pacjenci z niego nie korzystają. O skuteczności mechanizmu decydują poziom automatyzacji oraz obciążenia administracyjne po stronie pacjenta.
W Austrii, Belgii i Hiszpanii system rozpoznaje moment osiągnięcia limitu i przestaje naliczać kolejne opłaty. Pacjent nie musi składać wniosku ani dokumentować poniesionych wydatków. Analiza ścieżki pacjenta w czterech państwach wykazała, że procesy w Hiszpanii i Austrii są najszybsze. W Belgii część kosztów rozlicza się po fakcie.
Najbardziej złożony jest proces niemiecki. Pacjent musi potwierdzić dochód, gromadzić rachunki, samodzielnie monitorować wydatki, złożyć wniosek, przedstawić dokumentację i czekać na decyzję ubezpieczyciela. Konstrukcja limitu dochodowego przesądza więc o jego wartości jedynie częściowo. Dostęp do ochrony zależy również od tego, czy system potrafi zastosować ją bez dodatkowej aktywności osoby, która ma z niej skorzystać.
