Leczenie raka prostaty w Polsce nadal w ogonie Europy

W 2019 roku Europejskie Towarzystwo Urologiczne u pacjentów z rozpoznanym rakiem gruczołu krokowego opornym na kastrację bez przerzutów, rekomenduje rozpoczęcie terapii nowoczesnymi lekami antyandrogenowymi, w szczególności u chorych z wysokim ryzykiem rozwoju przerzutów. Polscy pacjenci nadal czekają. 

Rak gruczołu krokowego jest w Polsce najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród mężczyzn. W tej grupie odpowiada za 19,6 proc. zachorowań i 10 proc. zgonów z powodu złośliwych nowotworów. Liczba nowych rozpoznań stale rośnie. Dane pochodzące z Krajowego Rejestru Nowotworów, jakie przytacza dr Jakub Gierczyński z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, obrazują wzrost liczby zachorowań aż o 25 proc. na przestrzeni pięciu lat (2014–2018). Natomiast liczba zgonów zwiększyła się o 20 proc. Dodatkowo, diagnoza raka prostaty pojawia się u coraz młodszych mężczyzn.

– Będziemy rozpoznawać te nowotwory zdecydowanie częściej, będą chorować coraz młodsi ludzie, bo u coraz młodszych będziemy je rozpoznawali – mówi prof. Piotr Radziszewski, kierownik Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – To nie znaczy, że nagle mamy do czynienia z przyrostem przypadków raka gruczołu krokowego w populacji. Jest i prawdopodobnie będzie na stałym poziomie, tylko będziemy je skuteczniej wykrywać. Umieralność też powinna się nam ustabilizować, jeśli będziemy leczyli pacjentów zgodnie ze standardami. 

Liczby, jakie przytacza dr Gierczyński nie stawiają Polski w dobrym świetle. W Europie od 2015 roku standaryzowany współczynnik umieralności z powodu raka prostaty spada – na przykład we Francji aż o 27 proc., we Włoszech o 25 proc. Natomiast w Polsce notujemy wzrost o 18 proc.  

 – W Polsce nadal 20 proc. chorych ma postawione rozpoznanie raka gruczołu krokowego w momencie rozsiewu, a na świecie te przypadki stanowią nie więcej niż 5 proc., a jeszcze do niedawna 10 – dodaje dr Jakub Żołnierek z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Standardy leczenia

Co mamy do dyspozycji, jeśli chodzi o standardy leczenia? Prof. Radziszewski wymienia kilka procedur – aktywny nadzór, czyli obserwację młodego pacjenta, któremu zależy na jakości życia, na utrzymaniu potencji. To jednak rzadkość w Polsce – zarówno ze strony pacjenta, który boi się o swoją przyszłość, ale również ze strony lekarza, ponieważ jeśli dojdzie do progresji, może musieć zmierzyć się z pozwem ze strony pacjenta. Drugim narzędziem jest radioterapia, która nawet na obecnym poziomie rozwoju technologicznego nadal daje istotne zdarzenia niepożądane. Prof. Radziszewski zaznacza, że zabieg ten jest bardzo dobry na dany moment, ale mogą pojawiać się problemy popromienne z pęcherzem i cewką moczową. Takie efekty niepożądane radioterapii są w stanie odezwać się po 5, po 10 a nawet po kilkunastu latach od zabiegu.  

– Kolejne to leczenie operacyjne, począwszy od leczenia otwartego, normalnej operacji, laparoskopii, po robota da Vinci – dodaje urolog. –  Wreszcie minął okres nihilizmu i mamy kilkadziesiąt tych robotów w Polsce. Natomiast nadal nie mamy na niego refundacji, co nas stawia dalej w kategorii krajów rozwijających się, bo Czechy czy Rumunia mają tego typu procedury refundowane. 

W standardach leczenia zawierają się również nowoczesne terapie hormonalne, wchodzące leczenie systemowe, wycelowane w specyficzne regiony nowotworu. Pozwalają raka rozsianego, który jest poza możliwością leczenia, zmienić w chorobę przewlekłą. Prof. Radziszewski twierdzi, że niestety, jeśli chodzi o dostępność leczenia systemowego, Polska pozostała na poziomie 2014 roku. 

– Grupą, która bardzo potrzebuje leczenia nowoczesną hormonoterapią są pacjenci z tzw. opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego bez przerzutów widocznych w klasycznej diagnostyce radiograficznej z wykorzystaniem tomografii komputerowej czy scyntygrafii kośćca – tłumaczy dr Żołnierek. – Natomiast rosnące stężenie antygenu PSA, czyli podwojenie jego stężenia w czasie krótszym niż 10 miesięcy wskazuje, że u tych pacjentów doszło do progresji choroby nowotworowej i mają oni wysokie ryzyko rozsiewu. Ze względu na brak przerzutów chemioterapia jest tutaj postępowaniem niepotrzebnym z uwagi na toksyczność, a stosowanie standardowej hormonoterapii też nie przekłada się na korzyści w postaci wydłużenia przeżycia.

Prof. Radziszewski podkreśla, że amerykańskie i europejskie towarzystwa naukowe od kilku już lat zalecają dla tej grupy chorych leczenie nowoczesną hormonoterapią, tj. takimi lekami jak apalutamid, daralutamid czy enzalutamid 

– Od kilku lat wiemy, że nowe leki hormonalne, o nieco innym mechanizmie działania niż leki starszych generacji są skuteczną i bezpieczną metodą leczenia tych pacjentów. Ich podstawowym efektem jest zapobieganie wzrostowi choroby i ujawnianiu się przerzutów odległych, które są czynnikiem obciążającym rokowanie i wpływającym negatywnie na jakość życia w trakcie choroby – dodaje dr Żołnierek, zaznaczając, że dzięki zastosowaniu tych leków mediana czasu wolnego od przerzutów u pacjentów wynosi około 40 miesięcy

Ratunek dla kilkuset pacjentów rocznie

Chorzy na raka prostaty opornego na kastrację to specyficzna populacja pacjentów, którzy byli pierwotnie leczeni z założeniem radykalnym, czyli poddani bądź leczeniu operacyjnemu bądź radioterapii. Natomiast po pewnym czasie doszło u nich do progresji choroby nowotworowej. Choć przerzuty nie są widoczne na poziomie mikroskopowym, to stężenie PSA pokazuje, że to tego nawrotu dochodzi. 

– Pacjenci poddawani są oczywiście na wcześniejszym etapie leczeniu hormonalnemu – tłumaczy dr Jakub Żołnierek. – Jest to postępowanie z wyboru. Natomiast po pewnym czasie dochodzi u nich to specyficznej biologicznej przemiany guza, który wyzwala się spod kontroli kastracji farmakologicznej czy chirurgicznej. Trudno jest silić się na intensyfikację leczenia chemioterapią, bo nie ma przerzutów, czyli czynnika bezpośrednio zagrażającego bezpieczeństwu i życiu chorego.  

W skali Polski rocznie jest to grupa kilkuset nowych przypadków identyfikowanych u mężczyzn. Natomiast już od kilku lat wiadomo, że nowe leki hormonalne o nieco innym mechanizmie działania niż te starszej generacji, są skuteczną metodą bezpiecznego leczenia. Jak wyjaśnia dalej dr Żołnierek, ich podstawowym efektem jest zapobieganie wzrostowi choroby i ujawnianiu się przerzutów odległych. Ta specyficzna sytuacja wpisuje się w pewien trend i konsekwentnie pokazuje, iż wczesne zastosowanie nowoczesnych leków hormonalnych w tej grupie pacjentów i w innych subpopulacjach chorych jest postępowaniem efektywnym i powinno być zalecane.

– Moim zdaniem trochę sztucznie wyodrębniona została grupa pacjentów z rakiem stercza opornym na kastrację bez widocznych przerzutów – mówi prof. Piotr Radziszewski. – Jednak jeśli mają narastające PSA, pewnie ten rak jest już rozsiany i doszło do przerzutów. Jakiś czas temu ukuto slogan, że ci pacjenci są „zbyt zdrowi, żeby dodać właściwe leczenie”. Nie można im podać podać nowoczesnych leków hormonalnych drugiego rzutu, bo nie mają jeszcze przerzutów. Są zatem zawieszeni w próżni, natomiast wszystkie światowe i europejskie towarzystwa urologiczne jak najbardziej zalecają to leczenie. Aby to tego doszło, musimy je zrefundować w Polsce lek a nie tkwić w 2014 roku. 

W oczekiwaniu na zmiany w programie lekowym

Aktualnie w ramach funkcjonującego programu lekowego B.56  „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego” dla grupy M1 CRPC leczonych jest około 3,7 tys. pacjentów. Jak zaznacza prof. Radziszewski, nie jest liczba, która zachwiałaby budżetem. Należy rozważyć zmianę programu i dać szansę dostępu refundacyjnego dla nowych leków i nowych wskazań dla już refundowanych. Warto też zastanowić się nad zmianą wyceny świadczeń i poprawy dostępu do badań diagnostycznych.  

Profesor. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant ds. onkologii w komentarzu do raportu LECZENIE OPORNEGO NA KASTRACJĘ RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO – przygotowanego przez Instytut Komunikacji Zdrowotnej, pisze: „Opóźnienie powstania przerzutów u chorych na raka gruczołu krokowego pozwala na utrzymanie zadowalającej jakości życia i zachowanie możliwości wypełniania funkcji społecznych (w tym – aktywności zawodowych). Utrzymanie dobrego stanu zdrowia bez cech rozsiewu raka gruczołu krokowego w stadium oporności na kastrację może mieć znaczenie pod względem ekonomicznym, ponieważ chorzy nie będą przez dłuższy czas wymagali bardziej agresywnego postępowania i rokowanie będzie lepsze. (…) zapewnienie kompleksowości postępowania oraz uzasadniające wcześniejsze korzystanie z możliwości związanych z wczesnym stosowaniem nowoczesnych inhibitorów receptorów androgenowych – powinny mieć istotne znaczenie w dyskusji nad tworzeniem modelu opieki onkologicznej w naszym kraju”.