Koordynacja opieki zdrowotnej: lekarstwo dobre, ale dawka za mała

Wdrażane w Polsce programy koordynowanej i kompleksowej opieki zdrowotnej przynoszą dobre efekty. Największym problemem jest ich niewielki zasięg, a co za tym idzie niska dostępność.

„Koordynacja – to w pewnym sensie powrót do przeszłości, do holistycznego podejścia do pacjenta. Z biegiem lat, nie tylko w polskiej, ale i światowej ochronie zdrowia doszło do takiego roztasowania całości procesu terapeutycznego pomiędzy różne podmioty, że trzeba było to po prostu na nowo zebrać. Okazało się, że takie zebranie przynosi pacjentowi dodatkową korzyść, tworzy wartość dodaną. Stąd sukces programów koordynacji leczenia” – ocenia Dominik Dziurda, dyrektor Wydziału Świadczeń Opieki Zdrowotnej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

„Jednym z największych prowadzonych obecnie w Polsce programów wprowadzających opiekę koordynowaną jest KOS – Zawał. Spodziewaliśmy się, że efekty będą dobre, nie spodziewaliśmy, że aż tak dobre” – ocenia prof. Piotr Jankowski z I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Collegium Medicum UJ. Wśród objętych pilotażem KOS – Zawał pacjentów znacznie poprawiły się wskaźniki dotyczące długości i jakości życia po zawale. Między innymi o 30 proc. zmniejszyło się ryzyko śmierci w rok po zawale, a o 15 proc. ryzyko ponownej hospitalizacji.

„Poprawiają się wskaźniki dotyczące samego funkcjonowania serca, jak i ogólna wydolność organizmu. I widzę dwa zasadnicze powody tego stanu rzeczy. Po pierwsze – pojawili się lokalni liderzy, którzy wyznaczyli osoby zajmujące się koordynowaniem leczenia. Po drugie – znacząco poprawił się dostęp do rehabilitacji. Podejmowana jest szybciej, co znacznie poprawia jej skuteczność” – mówi Piotr Jankowski.

Lepszy dostęp do rehabilitacji zawdzięczamy między innymi zastosowaniu efektywnego instrumentu finansowego, czyli wypłacania dodatkowej premii za jej szybkie rozpoczęcie. „To dodatkowy wniosek płynący z pilotażu, dodatkowy argument za podwyższeniem nakładów na opiekę pozawałową. To prawda, że na początku wydać trzeba nieco więcej, choćby właśnie na rehabilitację. Ale takie podejście, taka inwestycja przynosi efekt, także finansowy w postaci mniejszych nakładów na powtórne hospitalizacje” – argumentuje prof. Jankowski.

Jego należy zwiększać zasięg programu. Objętych nim jest ok. 20 proc. pacjentów pozawałowych -„Mało, wyniki zachęcają: trzeba to poszerzyć. I zdaję sobie sprawę z tego, że będzie to trudne w warunkach pandemii”.

Opieka podstawowa

Pilotażowy program koordynowania opieki w POZ opiera się na trzech filarach: koordynowaniu świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, profilaktyce, w której ramach lekarz kieruje na bilans zdrowotny (podstawowy lub pogłębiony) oraz na poszerzeniu opieki lekarza POZ nad osobami przewlekle chorymi. Z wstępnych ocen programu wynika, że skrócił się okres oczekiwania na wizytę u specjalisty i jednoczesnie poprawił poziom satysfakcji pacjentów.

„Za wcześnie na pełną ocenę skutków programu. Zwracam jednak uwagę na to, że objęto nim jedynie 1 proc. pacjentów POZ (286 tys. osób). Do tego prowadzony jest jedynie w jednym – i to wcale nie największym – z segmentów podstawowej opieki zdrowotnej. Większość polskich POZ stanowią małe, prywatne firmy. Tymczasem pilotaż prowadzony jest jedynie w firmach dużych, często posiadających rozbudowaną ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, gdzie z natury rzeczy łatwiej o koordynację, nawet bez specjalnych programów pilotażowych. Brak pilotażu dla firm małych to istotny niedostatek” – ocenia Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego.

Przed podjęciem decyzji o kształcie reformy podstawowej opieki zdrowotnej planowano przeprowadzić dodatkowy program pilotażowy – POZ Opieka Koordynowana. Zrezygnowano z niego z powodu pandemii. Zostały natomiast wprowadzone nowe zasady rozliczania , tzw. „korekta 3,2″. Rozwiązanie polega na tym, że za prowadzenie pacjentów z cukrzycą, chorobami tarczycy i układu krążenia rozliczeniowa stawka kapitacyjna mnożona jest o współczynnik 3,2. O ile stawka kapitacyjna na pacjenta wynosi 14 zł, o tyle przy obciążeniu tymi chorobami – wynosi ok. 55 zł. W intencji NFZ takie rozwiązanie ma polepszyć koordynowanie opieki nad chorymi przewlekle. Jednakże na efekty działania tego instrumentu finansowego trzeba jeszcze poczekać.

Nowe programy opieki koordynowanej

„Obserwujemy ewolucję systemów koordynowania opieki zdrowotnej na świecie. Premiowana jest jej jakość i efektywność. I przewidujemy, że podobnym torem będą one ewaluowały w Polsce. Płatnik stawiać będzie świadczeniodawcom warunki, by leczeni przezeń pacjenci w toku opieki osiągali konkretne i wyliczane numeratywnie wskaźniki zdrowotne” – mówi Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego.

Jako przykład podaje wpółtworzony przez jego uczelnię program chirurgicznego leczenia bariatrycznego. Warunki stawiane są w nim zarówno świadczeniodawcom jak i pacjentom. „Przed skierowaniem na leczenie operacyjne otyłości olbrzymiej, o ile program przejdzie w obecnej formie, stawiać będziemy pacjentom warunek redukcji wagi o 8 proc. jeszcze przed operacją. Osiągnięcie kolejnej redukcji o określony procent wagi stawiany będzie świadczeniodawcy w okresie pooperacyjnym. Zgadzamy się na to, by dopiero po spełnieniu tego warunku świadczeniodawca otrzymał przewidzianą w umowie premię. Do tego dochodzić będą wskaźniki dotyczące powtórnych hospitalizacji itp.” – tłumaczy dr Łukasz Kaska z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej GUMed

„Zgadzam się, że takie podejście oznaczać będzie wzrost obciążeń biurokratycznych, dotyczących np. sprawozdawczości. Ale z tej drogi nie ma odwrotu. Wielką rolę w tej sytuacji odegrać mogą asystenci medyczni, kto wie, czy w przyszłości nie okaże się, że wielu dziedzinach medycyny oni mogą przejąć rolę faktycznych koordynatorów procesu terapeutycznego” – komentuje Jerzy Gryglewicz.

Wciąż toczy się dyskusja o to, kto pełnić będzie rolę koordynatora opieki zdrowotnej. Ma on także aspekt finansowy. Skoro w procesie terapeutycznym tworzy on wartość dodaną, rozsądnym jest postulat wynagradzania jego pracy – co podkreśla Dominik Dziurda. Kto ma pełnić rolę koordynatora? Lekarz POZ, lekarz – specjalista, szpital, pielęgniarka czy specjalnie powołany do tego zajęcia asystent?„Sądzę, że na to pytanie nie ma jednej, uniwersalnej odpowiedzi. Na świecie stosowane są różne modele. Decyzję, kto będzie pełnił rolę koordynatora trzeba podejmować w zależności od lokalnych uwarunkowań. To kwestia czasu, analiz i prób” – uważa Anna Kozieł, ekspert Banku Światowego.

Dyskusja ekspertów odbyła się w ramach debaty „Koordynacja leczenia i kompleksowa opieka nad pacjentem – sesja interdyscyplinarna”, w czasie Forum Rynku Zdrowia.