Sytuacja finansowa systemu ochrony zdrowia jest katastrofalna. W przyszłym roku starczy pieniędzy na świadczenia w pierwszym półroczu, a potem czekają nas problemy szpitali i dostawców. Niezależnie od tego już teraz w wielu zakresach i regionach radykalnie wydłużą się kolejki. Rząd będzie musiał podejmować bardzo niepopularne decyzje, takie jak hamowanie wzrostu wynagrodzeń czy podwyższenie składki zdrowotnej. Ale skala wyzwania jest taka, że trudno zrobić coś, co w ciągu najbliższego roku czy dwóch poprawi sytuację – mówi Wojciech Wiśniewski, ekspert systemowy, członek Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia z ramienia Federacji Przedsiębiorców Polskich.
– Sytuacja finansowa systemu ochrony zdrowia w Polsce jest kiepska, zła czy tragiczna?
Wojciech Wiśniewski – Absolutnie katastrofalna. Licząc najbardziej optymistycznie, do końca roku w budżecie brakuje 7-10 miliardów złotych, aby pokryć zobowiązania za 3. i 4. kwartał. Na przyszły rok brakuje ponad 27 miliardów, a na pewno ponad 20. Świadczeniodawcy zaczną się bowiem dostosowywać do sytuacji i wykonywać mniej świadczeń tam, gdzie nie będzie płatności. W roku 2026 zabraknie około 40 miliardów.
– Szanuję, że był Pan w gronie nielicznych ekspertów, którzy konsekwentnie rok-dwa lata temu ostrzegali, że zabraknie pieniędzy. Skoro przewidzieliście ten kryzys, to poproszę o kolejną prognozę – co się stanie za 2-3 lata z naszym systemem?
– Jeżeli nic się nie zmieni, to powstanie taka luka finansowa, jaką wskazaliśmy w opublikowanym w czerwcu raporcie, opracowanym wspólnie z Łukaszem Kozłowskim, Bernardem Waśko i Sławomirem Dudkiem. Do końca obecnej kadencji parlamentu z budżetu państwa trzeba będzie wykombinować od 95 do 160 miliardów złotych na ochronę zdrowia. Rozpiętość jest duża, ponieważ sytuacja będzie zależeć od tego, gdzie będziemy z planami zmian składki zdrowotnej czy obywatelskim projektem nowelizacji ustawy podwyżkowej. Natomiast w ostatnim roku nie podjęto żadnej znaczącej decyzji, która zmniejszałaby presję na płatnika publicznego, nie dostrzegam żadnej perspektywy, aby kwota tej luki była ograniczana.
– Nie zapadają decyzje… Czy rząd zdaje sobie sprawę z powagi sytuacji?
– Zarówno poprzednia ekipa rządząca, jak i aktualna były przez nas informowane, że zaburzenie płynności NFZ jest nieuniknione. Od 2021 r. w miarę regularnie przedstawialiśmy na posiedzeniach Trójstronnego Zespołu do spraw Ochrony Zdrowia te analizy. Jako organizacja pracodawców odbyliśmy spotkania w Ministerstwie Zdrowia i Ministerstwie Finansów. Mówiliśmy, że „dzień zero”, w którym NFZ już naprawdę nie będzie w stanie regulować swoich zobowiązań na dotychczasowych zasadach, wkrótce nastąpi.
– Czy można coś zrobić, aby poprawić sytuację?
– Trzeba przeprowadzić szereg bardzo bolesnych reform. Przez ostatnie kilka lat system ochrony zdrowia był zalewany pieniędzmi. W trakcie pandemii pochodziły one z funduszu przeciwdziałania skutkom COVID. Pracownicy medyczni odczuli poprawę swojej sytuacji finansowej tak naprawdę wówczas, gdy otrzymali „dodatki covidowe”. To wywindowało oczekiwania płacowe – nie oceniam, czy słuszne, ale tak po prostu było. Z kolei w 2023 roku zapłacono za dowolne świadczenia, drenując fundusz zapasowy NFZ.
– W czasie pandemii sytuacja finansowa szpitali się poprawiła.
– Trzeba uczciwie powiedzieć, że sytuacja szpitali poprawiała się już wcześniej od kilku lat. Natomiast po pandemii, według strategii walki z długiem pocovidowym, zrezygnowano z istniejących wcześniej mechanizmów kontroli kosztów. System uzależnił się od pieniędzy. Przecież podpisywanie kontraktów z lekarzami w wysokości proporcjonalnej do wykonanych świadczeń nie byłoby możliwe, gdyby w umowach szpitali z NFZ istniały limity. Wiele szpitali, zaczęło pracę w niektórych dziedzinach na akord i zwiększało swoje możliwości realizacji świadczeń. Rozpędziliśmy możliwości wykonawcze, a tymczasem musimy gwałtownie wyhamować. Są dziedziny, w których wydatki trzeba ograniczyć, ponieważ są zbyt wysokie. Finansujemy podwyżki wynagrodzeń podwyższając wartość świadczeń. I na przykład diagnostyka obrazowa, radioterapia, niektóre zabiegi ktoś może uznać za wycenione za wysoko. Powinniśmy zacząć się zastanawiać, które stawki przyciąć, gdzie wyhamować wzrosty. Nieustanne podwyższanie nie jest przecież receptą na sukces.
– A jest jakiś pomysł, aby zatrzymać tę spiralę podwyżek wycen i wynagrodzeń?
– FPP przedstawiła propozycję nowelizacji ustawy o minimalnym wynagrodzeniu, która o połowę ograniczyłaby koszty podwyżek. Jestem przekonany, że należy poprawiać wynagrodzenia pracowników medycznych, ale sposób realizacji tej ustawy odbiega od ustaleń Komisji Trójstronnej z 2021 roku. Nie może być tak, że retaryfikacja następuje od 1 lipca i prezes NFZ nie wie, ile będzie go kosztowało drugie półrocze. Zmiany powinny być wprowadzane ze skutkiem na początek przyszłego roku. Druga rzecz – wobec bardzo dynamicznego wzrostu wynagrodzeń, spowodowanego m.in. przez inflację, średnie wynagrodzenia rosły w tempie kilkunastu procent rocznie. Trzeba odejść od średniego wynagrodzenia i na bazie tegorocznych danych wprowadzić stawkę bazową, w kolejnych latach waloryzowaną tak, jak emerytury i renty. Dzięki temu sytuacja pracowników medycznych nie będzie się pogarszać.
– Osobnym problemem są wynagrodzenia kontraktowe.
– Narodowy Fundusz Zdrowia nie powinien kompensować wzrostu wynagrodzeń ponad pewną wartość, wielokrotność średniego wynagrodzenia. W resorcie zdrowia mówi się podobno o wartości pięciokrotnej. Resort zlecił, po naszej prośbie, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji od początku listopada zbieranie na nowo danych o wynagrodzeniach. Pozwoli to na ocenę, jaka jest wysokość wynagrodzeń kontraktowych. Oczywiście, większość pracowników kontraktowych nie zarabia kokosów, natomiast jest pewna grupa osób wynagradzanych bardzo wysoko. Dobrze byłoby wiedzieć, kim oni są – w sensie jakie specjalności, jakie typy świadczeń. W obecnej chwili 73 proc. lekarzy specjalistów pracuje na kontraktach.
Przypomnę, że ustawa pozwala, aby podnoszone były tylko wynagrodzenia osób zatrudnionych na podstawie umów o pracę. Resort zdrowia nie ma ustawowego obowiązku podnoszenia wynagrodzeń kontraktowych ani finansowania tej podwyżki przez retaryfikacje świadczeń. Ograniczenie się do wynagrodzeń zmniejszyłoby roczne koszty o połowę, czyli o co najmniej 8 miliardów złotych.
– Jednym słowem dla poprawy sytuacji finansowej systemu nieuniknione jest zatrzymanie wzrostu wynagrodzeń. Co dalej?
– Trzeba zmniejszyć dynamikę wzrostu wynagrodzeń, w szczególności tych radykalnie wysokich. Jednocześnie trzeba zacząć ciąć wyceny niektórych świadczeń. Istnieją takie kategorie świadczeń, gdzie dostępność jest doskonała głównie dlatego, że są dobrze wycenione, dlatego trzeba to przejrzyście komunikować. Wobec wzrostu wycen o kilkanaście procent przez trzy lata z rzędu musimy zweryfikować, czy nie płacimy już za niektóre świadczenia zbyt dużo. Powiedzmy też uczciwie, że należy też zmniejszyć podaż świadczeń, zarządzić strumieniem pacjentów.
– Kolejki do świadczeń i tak cały czas rosną.
– Nikt uczciwie nie chce powiedzieć, że dla ratowania sytuacji finansowej należy w kontrolowany sposób ograniczyć dostępność do świadczeń oraz jednocześnie w kontrolowany sposób zadłużyć szpitale. Poziom zadłużenia szpitali w stosunku do wzrastających przychodów spadał w ostatnich latach, więc są en bloc w dobrej sytuacji finansowej i mogą przyjąć na siebie zadanie złagodzenia sytuacji. Chociaż zupełnie inna jest sytuacja wielu ośrodków powiatowych, a inna – wojewódzkich lub klinicznych. Rozwiązania wymaga wiele problemów – dostrzeżone przez NFZ zjawisko mnożenia wizyt w AOS. Czy nie powinniśmy stosować degresywnej stawki, licząc od czwartej wizyty u specjalisty w ciągu roku? Takie rozwiązanie może zatrzymać mnożenie świadczeń ponad potrzeby.
– Czyli oprócz oszczędności i podnoszenia przychodów NFZ trzeba podwyższać efektywność. Gdyby te wszystkie trzy kierunki działań zrealizować, mamy szanse na to, że przychody i wydatki NFZ w najbliższych latach się zbilansują?
– Jest to matematycznie niemożliwe. Sytuacja finansów publicznych państwa jest taka, że nie ma skąd brać. To zapewne z tego powodu plan finansowy NFZ na 2025 rok nie jest jeszcze zatwierdzony, podczas gdy powinno się to wydarzyć do końca lipca. Budżet Funduszu po prostu nie bilansuje się. Jest jeszcze kontekst europejski, ponieważ zadeklarowaliśmy Komisji Europejskiej procedurze nadmiernego deficytu, że od przyszłego roku będziemy zmniejszać deficyt sektora publicznego o pół punktu procentowego rocznie. W przyszłorocznym planie finansowym NFZ brakuje nam właśnie około pół procenta PKB. To oznacza, że nasza ścieżka zejścia z nadmiernego deficytu może być nie do końca wiarygodna. Wiadomo zatem, że w budżecie i NFZ mamy za mało pieniędzy na zdrowie. Nie jest to zatem tylko problem resortu zdrowia czy ministra finansów. To jest problem państwowy, dla rządu i dla naszych relacji z Unią Europejską.
– Jaka jest ścieżka wyjścia z tej sytuacji?
– Musimy dokonać gruntownej rewizji wydatków publicznych, których częścią jest NFZ. Fundusz potrzebuje dodatkowych pieniędzy. Potrzebna jest zmiana systemu składkowego, który w obecnym kształcie generuje około 4,2-4,4 proc. PKB na ochronę zdrowia. Dlatego proponujemy m.in. podwyżkę składek czy połączenie składki zdrowotnej z chorobową. Na początek trzeba podnieść ogólną składkę o pół punktu procentowego oraz zmienić składki płacone przez rolników. Trzeba też na serio zabrać się za kontrolę kosztów w systemie ochrony zdrowia. Takich bitew trzeba będzie stoczyć minimum kilkanaście. Konieczne będzie też zmniejszanie liczby ośrodków wykonujących pewne świadczenia, aby uniknąć nadmiernego rozproszenia.
– Wracamy do tematu bardzo wysokich wynagrodzeń lekarzy.
– Wynagrodzenia stanowią 70 proc. budżetów SPZOZ-ów. W ciągu ostatnich 5 lat ten udział wzrósł z 64 proc. – to są miliardy złotych. Wzrost wynagrodzeń ciąży. Ustawa o minimalnych wynagrodzeniach była oczywiście gigantycznym sukcesem pracowników systemu ochrony zdrowia i związków zawodowych. Wiele pielęgniarek nie przechodzi na emeryturę tylko nadal pracuje. Odnotowaliśmy gigantyczny wzrost liczby osób kształcących się na studiach lekarskich i pielęgniarskich. Nowym specjalistom, rozpoczynającym pracę w systemie, będziemy przecież płacić – mamy zatem już narastające zobowiązania finansowe na najbliższe lata. Nie ma innego wyjścia z tej sytuacji niż radykalne ograniczanie kosztów i jednoczesne zwiększanie przychodów NFZ.
– Dlatego czeka nas ograniczanie liczby świadczeń.
– W warunkach zapaści finansowej nielimitowanie świadczeń będzie musiało odejść w przeszłość.
Brak limitów w onkologii to zobowiązanie jeszcze z 2015 roku, coś bardzo trudnego do likwidacji. Ale z drugiej strony – cóż z tego, że utrzymamy zapisy o brak limitu, jeśli szpital nie otrzyma pieniędzy za wykonanie świadczeń ponad limit? Narodowy Fundusz Zdrowia już teraz ogłasza, że świadczenia ponad limit roczny mogą nie być opłacone. Szpitale nie mogą działać na swoją szkodę, więc będą się dostosowywać do sytuacji. Wraz ze zmniejszeniem ilości wykonywanych zabiegów czy wizyt zniknie część problemów finansowych.
– To się już dokonuje. A cierpią pacjenci.
– Pacjent jest podwójną ofiarą tej sytuacji. Z jednej strony dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ nie może zawrzeć umów na większą kwotę niż ma do dyspozycji. Z drugiej strony dyrektor szpitala nie może działać na szkodę firmy, którą prowadzi. Konsekwencje obu tych zachowań, czyi pogorszenie dostępu do opieki medycznej, ponoszą pacjenci.
– Aby poprawić tę sytuację potrzebnych jest wiele niepopularnych decyzji. Czy rządzący są w stanie je podejmować?
– Biorąc pod uwagę skalę emocji związanych z wprowadzaniem dowolnej zmiany w systemie ochrony zdrowia, minister zdrowia, rząd i jego zaplecze parlamentarne muszą przede wszystkim dobrze tłumaczyć podejmowane decyzje, bo one w istocie muszą być niepopularne. Chciałbym, aby obywatele najzwyczajniej w świecie otrzymali informację jaka jest sytuacja, gdzie jesteśmy, że chodzi o pieniądze od obywateli na ochronę zdrowia i że pewne decyzje są niezbędne. Nasze państwo stało się słabe pod tym względem. Nikt nie wie, dlaczego nie odbyła się w styczniu konferencja nowego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia, na której przedstawiłoby swoją strategię i zapowiedziało, jakie decyzje będą podjęte.
– Nasza rozmowa staje się coraz bardziej ponura, a na zakończenie chciałem ponowić pytanie – co się stanie w najbliższym czasie, czego możemy się spodziewać?
– W przyszłym roku główną datą, która jest istotna dla wszelkich działań politycznych, są wybory prezydenckie, zapewne w lipcu. Rząd będzie podejmował zabiegi, aby jak największa część przyszłorocznej dotacji budżetowej była przekazana do NFZ jak najszybciej, tak aby pokryć koszty świadczeń przynajmniej z 4. kwartału 2024 i 1. kwartału 2025 roku. W umowy na pierwsze półrocze zostanie wrzucona ponad połowa tego, co zapisano w dużym planie finansowym NFZ – być może jakieś 55 czy 60 procent. I dzięki temu uda się jakoś dojechać do wyborów. Bez radykalnego zwiększenia przychodów NFZ, od lipca będzie można gasić światło.
– Czyli?
– NFZ nie może zbankrutować, więc będziemy mieli do czynienia z czymś, co jest trudno przewidzieć. Na pewno na początku szpitale będą się kredytować nie płacąc zobowiązań dostawcom. Pierwsi ucierpią zatem ich dostawcy, zapewne pojawi się fala wypowiadania umów przez obie strony. Nastąpi kryzys kadrowy, ponieważ całe zespoły będą odchodzić ze słabszych ośrodków, gdzie wysokość wynagrodzeń była pochodną wartości udzielanych świadczeń, idąc tam, gdzie jeszcze będą jakieś pieniądze. Zaczną podupadać najsłabsze szpitale, na początku licząc na coraz większe dotacje od swoich właścicieli – samorządów, które nie będą mieć na to środków. Później kryzys przeniesie się do tych większych placówek. Kolejki do świadczeń radykalnie wzrosną. Co najgorsze, najbardziej ucierpią ci najsłabsi a różnice regionalne oraz społeczne się pogłębią. Sektor prywatny nie będzie w stanie zaspokoić zwiększonego popytu, zresztą według NBP tylko 8 proc. Polaków posiada jakieś znaczące rezerwy finansowe powyżej 50 tys. zł, które mogliby przeznaczyć na kupowanie komercyjnych usług medycznych. Obawiam się, że dostawcy usług dla szpitali zaczną szukać inwestorów i pojawią się przejęcia.
– Czy można dostrzec jakieś powody do optymizmu?
– Na razie – nie.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
