Debata: finansować ścieżkę pacjenta zamiast pojedynczych świadczeń

Skuteczniejsze zapobieganie i leczenie nowotworów wymaga zastanowienia się, czy sposób finansowania opieki onkologicznej jest optymalny. Doświadczenia z innych krajów pokazują, że rozliczanie opieki na podstawie stawki kapitacyjnej przynosi lepsze efekty – skuteczność, jakość, wskaźniki – niż płacenie za świadczenia. Wprowadzenie do polskiej onkologii zasady płacenia za ścieżkę pacjenta wymaga jednak analizy, przygotowania i zapewne pilotażu w wybranym obszarze.

W debacie mZdrowie.pl na temat możliwości rozliczania ścieżki pacjenta, czyli świadczeń kompleksowych, opieki koordynowanej, wzięli udział: wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski, prof. Jan Walewski (dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii), prof. Krzysztof Składowski (dyrektor NIO – oddział w Gliwicach), prof. Andrzej Marszałek (konsultant krajowy w dziedzinie diagnostyki), prof. Paweł Krawczyk (Uniwersytet Medyczny w Lublinie), prof. Joanna Didkowska (NIO, KRN), prof. Maciej Niewada (Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne), dr Małgorzata Gałązka – Sobotka (Uczelnia Łazarskiego), Jerzy Gryglewicz (Uczelnia Łazarskiego), Szymon Chrostowski (All.Can), Krystyna Wechmann (Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych), Beata Ambroziewicz (All.Can).

Systemy płacenia na opiekę zdrowotną oparte na stawkach kapitacyjnych i opiece kompleksowej przynoszą lepsze efekty, mimo iż nie są także pozbawione wad. Trzeba je wzbogacać o mechanizmy kontrolowania jakości. W trosce o podnoszenie jakości powinniśmy stopniowo wprowadzać te zasady w rozliczeniach świadczeń onkologicznych. Wiceminister Sławomir Gadomski ocenił, że w pierwszej fazie takich zmian potrzebne będzie zastosowanie pilotażu w wybranym obszarze czy kilku obszarach, np. jednego lub kilku rodzajów nowotworów. Będą do tego potrzebne działające rejestry oraz systemy raportowania i monitoringu. Za pierwszy krok w tym kierunku można uznać rozwiązania w pilotażu sieci onkologicznej, w których ośrodki koordynujące prowadzą pacjenta i koordynują jego leczenie. Ministerstwo analizuje różne warianty zmian modelu finansowania, odchodzącego od rozliczania świadczeń na rzecz modeli kompleksowych.

Płacenie za ścieżkę pacjenta musi się rozpoczynać już na etapie POZ i dotyczyć całego obszaru diagnostyki. Koordynacja procesu diagnostycznego pozwoli zaoszczędzić czas od pierwszego niepokoju pacjenta do postawienia diagnozy, a co za tym idzie przyspieszy rozpoczęcie leczenia, podnosząc szanse na skuteczność terapii. Jak stwierdził prof. Andrzej Marszałek, NFZ powinien płacić za diagnostykę po postawieniu rozpoznania, w zależności od tego rozpoznania i pod warunkiem, że zrealizowano kompletne badania.

Rozliczanie ścieżki diagnostyki i leczenia oznacza też, że ośrodki koordynujące zaczną pełnić rolę płatników w stosunku do nadzorowanych przez siebie ośrodków, podobnie jak ma to już miejsce w przypadku outsourcingu. W ścieżce pacjenta trzeba też zdefiniować kilka “kamieni milowych”, jak to nazwał prof. Krzysztof Składowski, których osiągnięcie będzie się wiązało z rozliczeniem wykonanych działań.

Skuteczne rozliczanie leczenia wymaga z kolei, co podkreśliła dr Małgorzata Gałązka – Sobotka, wyliczenia uśrednionych kosztów leczenia pacjenta z danym typem nowotworu. Drugim warunkiem powodzenia jest monitorowanie efektów leczenia, tak aby podnosić jego jakość, a to z kolei jest niemożliwe bez odpowiedniej jakości rejestrów, będących nie dodatkową sprawozdawczością, tylko – jak wskazywała prof. Joanna Didkowska – systemem informatycznym zasysającym dane od szpitali.

Zmiany modelu finansowania muszą prowadzić do stworzenia sieci ośrodków, w których centrum znajdą się ośrodki koordynujące i nadzorujące. Powinny one dysponować nie tylko wiedzą, ale również mieć do dyspozycji narzędzia finansowe. Ponieważ najważniejszym celem zmian jest skuteczne leczenie pacjentów z nowotworami, zdaniem prof. Macieja Niewady najbardziej predestynowane do koordynacji i nadzoru ścieżki pacjenta są te szpitale, które już dzisiaj realizują programy lekowe.

Ustalenie podziału ról jest niezbędne także z powodu istniejącej rywalizacji i rozproszenia onkologii, na co zwrócił uwagę Szymon Chrostowski. Przy wyborze ośrodka koordynującego trzeba zwracać uwagę przede wszystkim na jego potencjał i doświadczenie, a w mniejszym stopniu kierować się formalną pozycją w systemie czy zakresem działania. Można sobie wyobrazić, co podkreślał Jerzy Gryglewicz, że powstaną na przykład dwa rodzaje unitów dla leczenia raka płuca – torakochirurgiczne dla kilkunastu procent pacjentów wymagających lecenia operacyjnego oraz onkologiczne dla większości pacjentów, którzy są leczeni farmakologicznie. O takich decyzjach powinna decydować przede wszystkim jakość leczenia, wykazywana w rejestrach.

Koordynacja opieki i rozliczanie ścieżki pacjenta musi się także wiązać ze stosowaniem standardów diagnostyki i terapii, tak aby pacjenci mieli równe szanse dostępu do leczenia, włączając najnowocześniejsze terapie. Bariery organizacyjne i nieskuteczne metody rozliczania, z którymi mamy aktualnie do czynienia, ograniczają dostęp nawet do tych nowoczesnych terapii, które są objęte refundacją w postaci programów lekowych. Zapisy formalne nie nadążają za rozwojem technologii, na przykład immunoterapii czy diagnostyki molekularnej, co w efekcie obniża skuteczność leczenia i zmniejsza efektywność wydawania publicznych pieniędzy na refundację.

Zwróciła na to uwagę Beata Ambroziewicz, która podkreśliła również potrzebę większej elastyczności tych programów, odchodzenia od sztywnych zapisów dotyczących stosowania leków w kolejnych liniach i pozostawienie lekarzowi – w porozumieniu z pacjentem – większego pola po podejmowania decyzji. Przy rozliczaniu ścieżki pacjenta lekarz powinien mieć wybór metod terapii spośród wszystkich refundowanych i podejmować decyzje w zależności od sytuacji konkretnego pacjenta, a nie według sztywnych zapisów. Z drugiej strony konieczne jest uzależnienie stosowanych metod leczenia oraz ich rozliczania od wykonania odpowiedniej diagnostyki, tak aby np. szybko i bez należytego sprawdzenia podawana chemioterapia nie zamykała od razu drogi pacjentowi do udziału w programach lekowych.

Jak podsumował Sławomir Gadomski, zasady finansowania mają wpływ na wiele kwestii dotyczących jakości leczenia. Odbijają się m.in. na wybieraniu pacjentów i procedur przez szpitale. Dlatego ich ewentualna zmiana będzie stanowić gigantyczne wyzwanie. Poligonem doświadczalnym takich rozwiązań mogą być świadczenia kompleksowe unitów narządowych raka piersi czy raka płuca.

Zapis wypowiedzi uczestników debaty:

Partnerzy debaty: