Jakie są dalsze i bliskie perspektywy rozwoju chirurgii robotycznej w Polsce? W jakim kierunku będzie się zmieniała w przyszłym roku – dyskutowali eksperci podczas poświęconego robotyce panelu na Forum Rynku Zdrowia. Udział wzięli: Artur Dolny (CMR Surgical), Arkadiusz Grądkowski (Izba POLMED, MedTech Europe), Artur Ostrowski (Synektik), dr hab. n. med. Tomasz Szopiński (Grupa Mazovia), lek. Marcin Trzewik (Śląskie Centrum Urologii Urovita), Dariusz Dziełak (Narodowy Fundusz Zdrowia), dr n. med. Marek Migdał (Instytut “Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”), dr n. med. Agnieszka Rogalska (Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy), Klaudia Szymczak (Origin Otwock), a dyskusję moderował Krzysztof Jakubiak (Modern Healthcare Institute).
„Obszary rozwoju są trzy. Pierwszy z nich – to rynek. Obserwując, jak poszczególne ośrodki przygotowują się do wprowadzenia programów robotycznych spodziewam się, że w przyszłym roku co najmniej kilkanaście szpitali rozpocznie tę przygodę. Drugi obszar – to płatnik. Myślę, że wszyscy czekają na wprowadzenie procedury w torakochirurgii. Trzeci obszar dotyczy konkurencji – na rynku pojawiają się nowi gracze, jedna z chińskich firm uzyskała znak CE” – powiedział Artur Dolny.
Również Dariusz Dziełak przyznał, że spodziewa się wzrostu liczby zabiegów -„W pierwszym półroczu bieżącego roku stanowiły już 3/4 całego ubiegłego roku, zakładamy więc 50-proc. wzrost wolumenu świadczeń. Ta dynamika jest znacznie większa w takich wskazaniach, jak rak jelita grubego i rak błony śluzowej macicy. Moja wizja? Jeżeli będziemy dążyć do konkurencji także na rynku dostawców systemu, oczekuję po 3 latach weryfikacji taryf. Nie ukrywam, że w dół, bo zakładam, że dzięki konkurencyjności sprzęt i oprzyrządowanie będą tańsze. Jeśli pojawią się nowe wskazania do chirurgii robotycznej jako świadczenia gwarantowane, będziemy je finansować.”
Arkadiusz Grądkowski przypomniał, że robotyka wspiera nie tylko personel, ale i pacjentów. Ma zastosowanie także w laboratoriach i aptekach – „Jaka będzie przyszłość? Niestety nie zawsze wynika to z potrzeb, a raczej z budżetu i sprawczości decydenta. Rozwój będzie tam, gdzie są finansowane świadczenia. Perspektywy ma chirurgia miękka, może mikrochirurgia oraz ortopedia.”
Zdaniem dr. Marka Migdała rok w medycynie jest zbyt krótkim okresem, by mówić o wdrażaniu innowacji, nowych technik – „W Centrum Zdrowia Dziecka mamy plan pięcioletni. Inwestujemy, od kilku lat prowadzimy ośrodek chirurgii małoinwazyjnej, szkolimy naszych chirurgów we Francji. Nie mamy swoich środków, żeby inwestować i stworzyć ośrodek chirurgii robotycznej, dlatego inwestujemy w szkolenie i programy naukowe. Kiedy pojawią się możliwości finansowe w zakresie inwestycji, będziemy gotowi. Patrzymy w przyszłość z optymizmem.”
„Co robotyka ma nam przynieść? – pytają nasi klienci. Już nie tylko bezpieczeństwo, ale mierzalne oszczędności w postaci długości pobytu w szpitalu, zmniejszenia liczby komplikacji, zmiany algorytmów, dotyczących zabezpieczenia krwi na zabiegi. Struktura kosztów naszych szpitali zbliża się do zachodniej. Jeżeli popatrzymy na analizy z rynku niemieckiego czy brytyjskiego, zobaczymy, że tam roboty się opłacają. Kilku naszych klientów, np. Centrum Onkologii w Bydgoszczy, z własnych środków kupuje kolejnego robota, bo analiza finansowa pokazuje, że robotyka medyczna ma ścisłe przełożenie na efektywność prowadzenia całej działalności medycznej.” – mówił Artur Ostrowski.
Pytany o perspektywy rozwoju, dyr. Ostrowski odpowiedział – „Może za 5 lat będziemy mieli do czynienia z robotyką medyczną w trybie emergency, przy założeniu, że będzie odpowiednio dużo wyszkolonych operatorów i zespołów na dyżurze. Pokazują to przykłady z innych krajów. Jeżeli robot jest w szpitalu, to dlaczego nie wykorzystywać go przez 24 godziny do prostych zabiegów? Koszty zdecydowanie rozłożą się na większą liczbę procedur medycznych. Medycyna rekonstrukcyjna, obrzęk limfatyczny – chcemy stworzyć nowy rynek”.
„Najbardziej nas cieszy, że w przyszłym roku i z każdym kolejnym będziemy mieli coraz więcej wykwalifikowanych kadr medycznych, operatorów, pielęgniarek operacyjnych z kompetencjami obsługi robota. Na to powinniśmy stawiać, bo sama maszyna problemu nie załatwi. Opłacalność robotyki? Decyzja o zakupie robota powinna być poprzedzona biznesplanem. Tak naprawdę mówimy o kosztach możliwych do uniknięcia, co jest czasami trudne do uchwycenia i policzenia. Hospitalizacja, reoperacje, ponowne hospitalizacje, użycie krwi, to koszty, które potencjalnie ponosimy, a których w przypadku zabiegów robotowych możemy uniknąć. Przy doświadczeniu operatorów i dużej skali zastosowania to dziedzina, w którą warto inwestować” – powiedziała Agnieszka Rogalska.
Urologia jest obszarem, w którym robotyka ma szczególnie duże zastosowanie. Ocenia się, że w roku bieżącym już 70 proc. radykalnych prostatektomii będzie wykonywane w asyście robota. “Pracujemy z systemem robotowym od 2017 r., korzystamy już z trzeciego pokolenia systemu Da Vinci. To, co chciałbym zobaczyć w przyszłym roku, a czego mi brakuje, to ocena merytoryczna tego, co robimy. Używamy fantastycznego narzędzia, które pozwala nam osiągnąć lepsze wyniki niż przy zastosowaniu innej metody operacyjnej. Wiemy to na podstawie literatury światowej, natomiast nie wiemy, jakie są nasze własne wyniki, byśmy sami mogli się kontrolować” – zauważył Tomasz Szopiński.
Roboty sprawdzają się nie tylko w chirurgii. Potrafią też pomagać na co dzień pacjentom z niepełnosprawnościami. “Pracuję z robotami do reedukacji chodu i funkcji kończyny górnej. Widzę duży rozwój, ale wciąż przed rynkiem medycznym i producentami robotów stoją wielkie wyzwania ze względu na oczekiwania pacjentów” – tłumaczyła Klaudia Szymczak. I dodała – “Idziemy w kierunku biomechanicznej i neurologicznej analizy algorytmów ruchu, by ułatwić pacjentom funkcjonowanie w domu, ale też pomóc ich rodzinom w sprawowaniu opieki. Widać to przykładzie wózków inwalidzkich sterowanych wzrokiem, brodą. Dzięki robotom zaczynamy postrzegać pacjenta jako osobę, która może wrócić na rynek pracy. Sterować wzrokiem można również komputerem. Urządzenia pomagają wybudzić się pacjentom w śpiączce. Dla mnie jako fizjoteraputy neurologicznego możliwość komunikacji z pacjentem jest fantastyczna. Robotyka pozwala nam efektywniej przywracać pacjentów do zdrowia i utrzymać ich na rynku pracy.”
Jak będzie funkcjonować ta dziedzina w Krajowej Sieci Onkologicznej? Wiąże się z tym wiele wątpliwości i pytań, o których mówił Marcin Trzewik – „Czy ośrodki, dysponujące systemami robotycznymi, przejmą zabiegi onkologiczne z ośrodków, które tych urządzeń nie mają? Co się wydarzy po wprowadzeniu nowych systemów robotycznych na rynek europejski, a następnie polski? Czy pojawi się jakaś dodatkowa forma centralnego zarządzania w tym obszarze? Nie mamy w Polsce żadnych narzędzi, sprawdzających jakość wykonywanych zabiegów. I nie sądzę, żeby związane z tym regulacje nastąpiły w ciągu roku.”
W Polsce pracuje już ponad 300 operatorów robotów ogólnochirurgicznych. Czy problemy finansowe mogą ograniczać ten rozwój z punktu widzenia placówek medycznych i producentów sprzętu? „W przeszłości, gdy NFZ płacił za wszelkie nadwykonania, środków było relatywnie więcej, co motywowało do zakupu kolejnych systemów. Można by się spodziewać, że dziś szpitale spojrzą na to ostrożniej. Ale nie widzimy, żeby ten rynek się schładzał“– ocenił Artur Ostrowski. Jak dodał, “wiąże się to z perspektywą KPO – wiele szpitali dosyć iluzorycznie oczekuje, że wniosek i aplikacja o środki rozwiąże wszelkie problemy inwestycyjne. Mamy coraz więcej przykładów, że szpitale kupują systemy za pieniądze pożyczone na rynku finansowym, nie czekając na dotacje z Ministerstwa Zdrowia czy Nauki, MSWiA czy MON. Również wojskowe szpitale dostrzegły przydatność robotów, niekoniecznie do medycyny pola walki, ale by sprostać oczekiwaniom swoich pacjentów. Bo to pacjent decyduje, wybierając szpital, który posiada w swoim wyposażeniu robota. Nie rozpoczniemy rozmów ze szpitalem, jeśli on nie ma jednego pacjenta dziennie do zoperowania, bo nie chcemy go narażać na wysokie koszty inwestycji.”
„Czynnik finansowy był zawsze główną zmienną. Program robotyczny to duża inwestycja finansowa, która musi być planowana strategicznie, trzeba mieć na nią pomysł. Planowanie w długim okresie, z finansowaniem zewnętrznym, to kluczowe czynniki, które w krótkookresowej perspektywie się nie zmienią” – zgodził się Artur Dolny. „Problemu nie stanowi zakup robota, ale wykonywanie świadczeń, wykorzystywanie tych urządzeń w sposób, do jakiego są przeznaczone. Tymczasem dostaję telefony od firm spoza Polski, że nigdzie nie są w stanie znaleźć informacji, jak w Polsce stworzyć świadczenie, jak firma może wziąć w tym udział. Nie ma tutaj jasnej ścieżki. Izba Polmed zakończyła pracę na raportem o rozwiązaniach robotycznych, ich rynku, potrzebach i pacjentach” – zauważył Arkadiusz Grądkowski. “NFZ nigdy nie płacił za wszystkie nadwykonania. To się wydarzyło po pandemii, kiedy były dodatkowe środki. Na podstawie liczby wniosków o ocenę inwestycji związanej z zakupem robota, składanych do NFZ, nie obserwujemy zmniejszenia zainteresowania” – sprostował Dariusz Dziełak.
Jak wobec tego wygląda płynność płatności za zabiegi wykonywane w asyście robotów, czy są zatory, opóźnienia? „Rozliczenie zabiegu mogę złożyć w NFZ dopiero po zakończonym kwartale, jeśli więc wykonam coś w styczniu to na pieniądze mogę liczyć w maju. Stanowimy problem, bo generujemy duże koszty” – podkreślił Marek Migdał. – “Gdyby udało się doprowadzić do tego, że procedury robotowe w pediatrii będą finansowane z budżetu państwa, przede wszystkim to pacjent odniesie korzyść. Mamy dwuletnie doświadczenie z użyciem robota przy zabiegach neurochirurgicznych, wykonujemy laserową termoablację w przypadku guzów głęboko posadowionych, do których normalną metodą neurochirurgiczną nie można dotrzeć. Za pomocą robota leczymy padaczki lekooporne. Gdybyśmy częściej go używali, znacznie zwiększyłaby się przelotowość oddziałów, bo pacjent po klasycznej kraniotomii nie wymaga tygodnia hospitalizacji”.
„Jeśli chodzi o nadwykonania nielimitowanych zabiegów, korekta płatności następuje po kwartale. To dla nas duży problem, ponieważ dostawcy leków, sprzętu medycznego naliczają nam odsetki. W idealnym świecie chciałabym mieć możliwość decydowania razem z moimi ordynatorami, operatorami, które zabiegi wykonywać robotycznie, nie tylko w tych trzech dziedzinach, które są w koszyku świadczeń gwarantowanych. Można by sobie wyobrazić, że zabieg w asyście robota jest finansowany współczynnikiem korygującym do zabiegu tradycyjnego. Do szpitala należy decyzja, czy ten zabieg pod względem medycznym i finansowym warto wykonać w asyście robota, czy też nie. Na dzisiaj systemu na to nie stać, ale do takiego rozwiązania powinniśmy dążyć” – potwierdziła Agnieszka Rogalska.
„Pracuję w podmiocie prywatnym, więc nie dotyczą nas rozliczenia z NFZ. Natomiast koledzy z placówek funduszowych mówią, że pacjent nie jest tam w stanie wykorzystać robota w rehabilitacji szpitalnej, bo zaledwie 5 minut ćwiczy w nim reedukację chodu. A przecież potrzeba systematyczności, 1200-2000 powtórzeń na jednej sesji. Natomiast tam, gdzie pracuję, czas dyktują potrzeby pacjenta, spędzam z nim nawet do trzech godzin. Nie ograniczają mnie żadne procedury i tak samo powinno być w państwowych placówkach rehabilitacyjnych” – oceniła Klaudia Szymczak.
Czy roboty mogą pomóc w scentralizowaniu leczenia zabiegowego, w tworzeniu ośrodków kompetencji? Prostatektomię wykonuje w Polsce 140 szpitali, z czego kilkanaście – zaledwie kilka zabiegów rocznie. W założeniach Krajowej Sieci Onkologicznej postuluje się wykonywanie zabiegów w ośrodku z wysokim wolumenem. Czy te rozwiązania, zawarte w KSO, będą wystarczające? „ Wydaje mi się, że nie. W naszym kraju nie ma narzędzi do tego, by ośrodki, wykonujące poniżej 20-30 prostatektomii, przestały je robić. Zapisy KSO to na razie teoria. A nie tylko przy prostatektomii, ale też przy bardziej skomplikowanych operacjach – cystektomii czy guzach nerek, widać, że liczba wykonywanych zabiegów przekłada się na ich jakość i szybkość wypisu pacjenta” – ocenił Marcin Trzewik.
Nawiązując do tematu jakości, Tomasz Szopiński zauważył, że podstawowy czas edukacji do pracy z robotami wynosi 7-10 lat – „Jaki jest pomysł na wysokospecjalistyczną opiekę zdrowotną? W Szwecji działają ośrodki wyspecjalizowane w jednej procedurze – częściowej resekcji nerki z powodu guza. Policzono, że gdy wszyscy urolodzy operowali nerki, 30 proc. zabiegów kończyło się niepowodzeniem. Kiedy system został scentralizowany, nieudanych zabiegów jest poniżej 5 proc. Kolejny przykład – to Memorial Sloan Kettering Cancer Center w Nowym Jorku, gdzie każdy zespół zajmuje się innym narządem. Oczywiście najlepsi chirurdzy potrzebowali od 250 do 500 prostatektomii, żeby stać się mistrzami”.
Scentralizowanie robotyki to kwestia oczywista – nie każdy szpital powiatowy będzie miał robota „Takie są założenia KSO, by w specjalistycznych ośrodkach leczyć cięższe przypadki bardziej skomplikowanymi metodami. Przy kolejnych wskazaniach zabiegowych warto na to zwrócić uwagę. Już przy prostatektomii było wymagane określone minimum zabiegów, by wejść do systemu. W trzech ośrodkach mamy już do czynienia z setkami zabiegów urologicznych, rozliczanych przez NFZ, oprócz tych wykonywanych komercyjnie. Myślę, że rozwój robotyzacji medycznej będzie oparty na finansowaniu publicznym” – powiedział Dariusz Dziełak.
Bardzo ważną kwestią jest gromadzenie i wykorzystywanie danych, które są zbierane podczas operacji robotem. Dzięki nim można w przyszłości stworzyć algorytmy sztucznej inteligencji, podpowiadające lekarzom optymalny sposób prowadzenia zabiegu, a może kiedyś same wykonujące niektóre ruchy, a nawet całe zabiegi. „Rejestracja danych odbywa się w sposób selektywny. Właścicielami robota i danych, które generuje robot, są nasi klienci, nie dzieje się to bez ich wiedzy i zgody. Rejestrowane z automatu są te parametry, które mogą wpłynąć na postrzeganie zabiegu jako potencjalnie niebezpiecznego czy na zdarzenia niepożądane. Można też zobaczyć, czym rożni się zakres ruchów eksperta od nowicjusza, która ręka jest dominująca, jakie ruchy wykonywane są poszczególnymi rękami, jak spowodować skrócenie czasu zabiegu i poprawić jego precyzję. Ten wykreuje algorytmy sztucznej inteligencji, kto ma dostęp do danych” – wyjaśnił Artur Dolny.
„Trzeba jednak pamiętać, że operacja to nie tylko zestaw ruchów ergonomicznych. To jakość intelektualna. Jeśli operator nie wie, co ma zrobić, to, jak się porusza, nie ma znaczenia” – zastrzegł Tomasz Szopiński. Natomiast Arkadiusz Grądkowski przestrzegał, że przeszkodą w rozwoju robotyki może stać się brak spójności legislacyjnej między różnymi rozporządzeniami na szczeblu europejskim przy wdrażaniu ich na poziomie polskim.
